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Tras dar el consentimiento informado, el paciente accedió a la realización de la cirugía de resección con anestesia locorregional y sedación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano se insertó catéter epidural a nivel de T4-T5 con aguja Tuohy 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, administrándose una dosis total de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,5% en los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min posteriores a su colocación. A continuación se administraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo por vía intravenosa, manteniéndose en todo momento el paciente consciente. Se monitorizó la presión arterial invasiva mediante canalización de la arteria radial izquierda, electrocardiograma y pulsioximetría, además de realizar mediciones de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con gasometrías seriadas. El paciente fue colocado en decúbito lateral derecho, permaneciendo en todo momento en respiración espontánea. La cirugía se realizó a través de un solo puerto tras incisión de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el quinto espacio intercostal izquierdo, consiguiéndose un colapso del pulmón izquierdo adecuado. Tras neumotórax quirúrgico se evidenció una leve hipoxemia no acompañada de hipercapnia, con una pulsioximetría del 88% con buena tolerancia hemodinámica (presión arterial de 105/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm en ritmo sinusal). Ante estos hallazgos se decidió administrar oxígeno en mascarilla Venturi con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,5, observándose una mejoría de la oxigenación (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y manteniendo una buena mecánica ventilatoria. Tras finalizar la resección se insertó drenaje torácico conectándolo a succión por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se pidió al paciente que inspirase profundamente y tosiese, con lo que se obtuvo una reexpansión completa del pulmón colapsado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, permaneciendo el paciente en la Unidad de Cuidados Intermedios quirúrgicos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con adecuado control del dolor, sin fugas de aire. Tras comprobar la reexpansión completa del pulmón izquierdo con radiografía de tórax se trasladó a la unidad de hospitalización de cirugía torácica, reanudando las actividades básicas de la vida diaria al día siguiente de la cirugía, sin complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 68 años con índice de masa corporal de 38, exfumador con consumo acumulado de 75 paquetes-año, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> según la escala GOLD, con sospecha de neumonitis por hipersensibilidad y patrón pulmonar centrolobulillar programado para biopsia pulmonar dirigida por videotoracoscopia. Tras dar el consentimiento informado el paciente accedió a la realización de la cirugía con anestesia locorregional.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano se insertó catéter epidural a nivel de T3-T4 con aguja Tuohy 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, administrándose una dosis total de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,5% durante los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras su colocación y consiguiendo un bloqueo segmentario adecuado. Se administró 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam por vía intravenosa, manteniendo en todo momento al paciente consciente y en respiración espontánea. Se monitorizó la presión arterial invasiva mediante canalización de la arteria radial derecha, electrocardiograma, pulsioximetría y gasometrías seriadas para medición de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. 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Con el neumotórax quirúrgico, durante la inspiración en ventilación espontánea parte del gas contenido en el pulmón proclive pasa al declive, y durante la espiración se produce el fenómeno inverso, entrada de gas en el pulmón proclive procedente del declive, generándose el fenómeno conocido como ventilación pendular del pulmón no dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. 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Con el uso de técnicas anestésicas locorregionales se consiguen reducir los riesgos asociados a intubación orotraqueal, minimizándose los riesgos de lesión de la vía aérea asociados al empleo de tubos de doble luz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Por otro lado, la anestesia general puede provocar un deterioro hemodinámico con riesgo de presentar eventos cardiovasculares graves. 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La sensación de disnea que a veces tienen estos pacientes mejora sustancialmente con el uso de los dispositivos de alto flujo. La hipercapnia se produce fundamentalmente por la reinhalación de gas alveolar procedente del pulmón proclive, sin llegar a ser importante ni producir acidosis respiratoria severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de una complicación quirúrgica mayor o ventilación espontánea mal tolerada es ineludible tener un plan alternativo. En nuestro caso teníamos preparado un drenaje torácico con sistema de aspiración, junto con un apósito para sellar la cavidad torácica y poder facilitar la reexpansión del pulmón, así como todo el material necesario para una intubación y conexión a ventilación mecánica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el uso de anestesia epidural asociada a sedación en cirugía de resección pulmonar segmentaria y biopsia pulmonar mediante acceso videotoracoscópico se plantea como una alternativa segura, efectiva y válida para la realización del procedimiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres606197" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620238" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres606196" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620237" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-26" "fechaAceptado" => "2015-06-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec620238" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cirugía torácica" 1 => "Anestesia epidural" 2 => "Despierto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec620237" "palabras" => array:3 [ 0 => "Thoracic surgery" 1 => "Epidural anaesthesia" 2 => "Awake" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía torácica asistida por vídeo se realiza tradicionalmente bajo anestesia general e intubación endotraqueal con tubo de doble luz. Sin embargo, en los últimos años se están llevando a cabo procedimientos que incluyen desde toracoscopias diagnósticas a cirugía de resección pulmonar en pacientes despiertos en ventilación espontánea bajo anestesia locorregional con o sin sedación, evitando así los riesgos inherentes a la anestesia general, a la intubación con tubos de doble luz y a la ventilación mecánica. Este tipo de aproximación se ha mostrado efectiva para permitir un adecuado abordaje quirúrgico, garantizando un idóneo nivel de analgesia, una correcta oxigenación de los pacientes, y facilitando su precoz recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Presentamos 2 casos clínicos de cirugía torácica asistida por vídeo, una biopsia pulmonar y una resección pulmonar, realizados bajo anestesia epidural manteniendo al paciente despierto en ventilación espontánea, como parte de un proyecto de evaluación preliminar para la aplicación de dicha técnica anestésica en este tipo de cirugía en nuestro centro.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Video-assisted thoracic surgery is traditionally carried out with general anaesthesia and endotracheal intubation with double lumen tube. However, in the last few years procedures, such as lobectomies, are being performed with loco-regional anaesthesia, with and without sedation, maintaining the patient awake and with spontaneous breathing, in order to avoid the inherent risks of general anaesthesia, double lumen tube intubation and mechanical ventilation. This surgical approach has also shown to be effective in that it allows a good level of analgesia, maintaining a correct oxygenation and providing a better post-operative recovery. Two case reports are presented in which video-assisted thoracic surgery was used, a lung biopsy and a lung resection, both with epidural anaesthesia and maintaining the patient awake and with spontaneous ventilation, as part of a preliminary evaluation of the anaesthetic technique in this type of surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oxígeno, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neumotórax quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pulsioximetría (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente, 21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito lateral derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente, 21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito lateral derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente, 21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No. Reexpansión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab992747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gasometrías arteriales seriadas del caso clínico 1</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 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scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pulsioximetría (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente, 21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito lateral derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente, 21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito lateral derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oxígeno alto flujo a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decúbito supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oxígeno alto flujo a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No. Reexpansión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab992746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gasometrías arteriales seriadas del caso clínico 2</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anesthesia techniques in awake thoracic surgery" "autores" => array:1 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