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Lo más aceptado en la bibliografía es que la punta del catéter debe situarse en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo la carina el punto de referencia correspondiente al receso pericárdico en la radiografía de tórax anteroposterior, punto que no se debe sobrepasar con el catéter para evitar el riesgo de taponamiento cardiaco ante perforación vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 15% de los pacientes desarrollan complicaciones tras la colocación de un catéter venoso central. Estas pueden ser de causa mecánica, infecciosa o trombótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La perforación vascular es una complicación infrecuente, aunque asociada a una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, causada por el traumatismo mecánico producido por el catéter en la pared vascular o secundaria a la erosión química por parte de la solución perfundida a través del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perforación vascular puede producirse a nivel de las venas centrales o en el corazón. En el caso de las perforaciones que tienen lugar a nivel de las venas centrales, la sintomatología es más larvada, por lo que su diagnóstico suele ser tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto contribuye a una elevada morbimortalidad en estos pacientes. Los cuadros clínicos asociados a la perforación vascular a nivel de las venas centrales son: extravasación pleural, hidrotórax, hemotórax, hidromediastino, neumotórax y neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 44 años, diagnosticado de estenosis esofágica ulcerada y estenosis pilórica benigna, que fueron tratadas mediante colocación de prótesis esofágica biodegradable y 3 sesiones de dilataciones pilóricas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales destaca únicamente hábito tabáquico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en nuestro centro por nueva estenosis de la prótesis esofágica. Presenta un cuadro de desnutrición calórico-proteica grave asociado, por lo que se decidió colocar un CCIP Arrow<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Teleflex, Wayne, Pennsylvania, EE. UU.) de 5 French de diámetro y 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud en el antebrazo izquierdo para tratamiento con nutrición parenteral, durante 5 días.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tratamiento de la estenosis esofágica mediante dilatación con endoscopia digestiva alta. Tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la realización de la endoscopia el paciente presentó dolor torácico, por lo que se realizó una TC toracoabdominal, en la que se observó derrame pleural derecho masivo. Se procedió a la colocación de un drenaje pleural Ultra Cath Novo-Trocar<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Polymed, Nueva Deli, India) de 24 French de diámetro a nivel del quinto espacio intercostal derecho, obteniendo inmediatamente un gasto de 3.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido de color blanco. Unas horas después el paciente comenzó con dolor torácico refractario a tratamiento convencional en planta e insuficiencia respiratoria. Debido a la sospecha inicial de quilotórax por posible rotura del conducto torácico durante la endoscopia y empeoramiento clínico del paciente, se decidió su traslado a la Unidad de Reanimación de nuestro centro.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresó en la unidad consciente, orientado y hemodinámicamente estable. Presentaba taquipnea y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 92% con cánula nasal. A la auscultación pulmonar se objetivaba hipoventilación en base derecha. El resto de la exploración física era normal. El paciente mantenía la perfusión de nutrición parenteral a través del CCIP. Se recogió nuevo drenaje de manera inmediata de 1.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido blanco a través del sistema de drenaje pleural. El análisis del líquido drenado evidenciaba que pudiera tratarse de nutrición parenteral (1.104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de triglicéridos, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de colesterol, 1.294<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>de glucosa, 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de proteínas, y pH menor de 6,8). Ante la sospecha de perforación vascular y derrame pleural secundario a la extravasación de nutrición parenteral al espacio pleural derecho, se detuvo la perfusión de la misma, y se inició antibioterapia empírica debido al elevado riesgo de empiema pleural y mediastinitis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de orientar el diagnóstico de perforación vascular causado por el CCIP, se decidió administrar 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) de <span class="elsevierStyleItalic">indocyanine green</span> (ICG, «verde de indocianina») diluidos en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico a través del CCIP,y posteriormente se mantuvo cerrado el drenaje pleural durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Se abrió el drenaje y se obtuvieron 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido blanco con una ligera tinción verdosa. Este resultado confirmaba la sospecha de perforación vascular y derrame pleural secundario a extravasación de nutrición parenteral, y descartó el diagnóstico de quilotórax, por lo que se realizó una TC con contraste intravenoso, donde se objetivó que la perforación vascular tenía lugar a nivel de la vena innominada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se extrajo el CCIP bajo control radiológico, sin incidencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se confirmó que el problema se debía a una perforación a nivel de la vena innominada, posiblemente por un decúbito del catéter y la erosión química provocada por la nutrición parenteral. Tras el procedimiento el paciente permaneció estable hemodinámica y ventilatoriamente. Se aumentó la cobertura antibiótica por la presencia de mediastinitis. El paciente presentó buena evolución clínica, que permitió su traslado a planta de hospitalización tras 8 días de ingreso en Reanimación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICG es un colorante que en la práctica clínica se emplea en el estudio de la función hepática y del gasto cardiaco, en el diagnóstico microcirculatorio y en la evaluación del fondo de ojo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene escasa toxicidad tras su administración intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; se han descrito efectos indeseables leves como náuseas, taquicardia, exantema y reacciones anafilactoides (hay descritos casos aislados de laringoespasmo, broncoespasmo e hipotensión).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no existe ninguna publicación sobre el uso de ICG como método diagnóstico de esta complicación, y no es una de las indicaciones recogidas en la ficha técnica del mismo. Pero debido a su escasa toxicidad y capacidad de irritación de mucosas, y, por tanto, el bajo riesgo asociado a su administración, el ICG nos pareció el colorante ideal para su infusión intravenosa a través del catéter venoso central como método diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> del derrame pleural secundario a la perforación vascular central por dicho catéter.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque exista evidencia radiológica de la correcta posición del catéter central, se debe sospechar perforación vascular en pacientes que presenten una vía central y derrame pleural asociado a insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, ya que la perforación es frecuente que ocurra dentro de la primera semana tras la canalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El diagnóstico de certeza de esta complicación se obtiene mediante la TC con contraste intravenoso. Sin embargo, en el caso de derrame pleural secundario a perforación de una vena central por un catéter venoso central, es posible emplear un colorante que, administrado por dicho catéter, oriente el diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, de forma inmediata y con bajo riesgo. En este caso, el ICG podría considerarse un colorante válido y seguro para este objetivo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha existido financiación que afecte al manuscrito por parte de ninguno de los autores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres591429" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607019" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres591430" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607018" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack198928" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-01-17" "fechaAceptado" => "2015-04-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec607019" "palabras" => array:4 [ 0 => "Verde de indocianina" 1 => "Perforación vascular" 2 => "Catéter venoso central" 3 => "Nutrición parenteral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec607018" "palabras" => array:4 [ 0 => "Indocyanine green" 1 => "Vessel perforation" 2 => "Central venous catheter" 3 => "Parenteral nutrition" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 44 años con desnutrición calórico-proteica grave en el contexto de una estenosis pilórica benigna, a quien se decidió colocar un catéter central de inserción periférica (CCIP) para tratamiento con nutrición parenteral. Al quinto día de la inserción del catéter, presentó un derrame pleural derecho masivo de color blanco e insuficiencia respiratoria tras la realización de una endoscopia digestiva alta para el tratamiento de la estenosis pilórica. Ante la sospecha inicial de quilotórax el paciente ingresó en la Unidad de Reanimación. Se administró verde de indocianina a través del CCIP, obteniendo a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min una coloración verdosa del contenido del derrame pleural; este resultado nos hizo sospechar que el derrame pleural era secundario a una perforación vascular por el CCIP con extravasación de la nutrición parenteral al espacio pleural. Se realizó una tomografía computarizada toracoabdominal, que confirmó la existencia de una perforación a nivel de la vena innominada.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La colocación de un CCIP puede asociarse a complicaciones graves, como la perforación de una vena central, por tanto, la correcta posición de un catéter central debe ser siempre comprobada. La prueba diagnóstica de elección de perforación vascular a nivel central es la tomografía computarizada con contraste; sin embargo, ante la existencia de derrame pleural en este contexto, es posible emplear un colorante que, administrado de forma intravenosa, oriente su diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. En este caso se empleó el verde de indocianina con este objetivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A peripherally inserted central catheter (PICC) was inserted into a 44-year-old man to provide parenteral nutrition in a protein-calorie malnutrition secondary to a benign pyloric stenosis. On the fifth day while monitoring the catheter, the patient presented with a massive whitish pleural effusion after undergoing gastric endoscopy in order to treat pyloric stenosis. Chylothorax was initially suspected, and the patient was admitted to a recovery unit. Indocyanine green was administered through the PICC, obtaining a greenish discoloration in the pleural effusion 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min later. This led to the diagnosis of a pleural effusion caused by a vessel perforation due to the PICC, leading to parenteral nutrition extravasation. Thoraco-abdominal computed tomography was performed, which confirmed an innominate vein perforation due to the PICC.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PICC insertion may be associated with severe complications, such as central vessel perforation, and therefore the correct position of a central catheter should be always checked. Intravenous computed tomography contrast is the gold standard for central vascular perforation diagnosis. However if a pleural effusion occurs in this context, it is possible to use a dye, which administered intravenously can lead us to the correct diagnosis in situ. Indocyanine green was used for this purpose in this case.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 72548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte coronal de la TC toracoabdominal con contraste, donde se observa el trayecto del catéter central por la vena subclavia izquierda. 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