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Como otras recomendaciones, está sujeto a modificaciones posteriores a la luz de la incorporación de nuevos avances científicos.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es describir las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular y de su reversión, así como del uso de los fármacos utilizados para tal fin, en los ámbitos de actuación del área quirúrgica (incluyendo procedimientos diagnósticos o terapéuticos), en unidades de cuidados críticos, así como en urgencias, para mejorar la seguridad y bienestar del paciente.</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Metodología</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda bibliográfica inicial en Pub-Med (<a href="http://www.pubmedcentral.nih.gov/">http://www.pubmedcentral.nih.gov/</a>), entre enero de 1980-enero de 2008, para cada uno de los epígrafes referidos en el índice con los términos apropiados, que incluían “neuromuscular blocking drugs”, “rapid sequence induction of anesthesia”, “muscle relaxants”, “laryngeal mask”, “tracheal intubation”, “residual paralysis”, “neuromuscular blockade monitoring”, “residual curarization” y “reversal of neuromuscular blockade” y combinaciones entre ellos. Se seleccionaron estudios controlados, las revisiones y metaanálisis, y a partir de éstas los artículos originales que tenían relación con cada uno de los apartados preestablecidos, comprobando que fuesen estudios controlados. Además del análisis de dichos estudios, se tuvo en cuenta las recomendaciones de los expertos. En los casos en que fue posible, las recomendaciones se acompañan de los grados de recomendación según los criterios establecidos por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia (Center for Evidence-Based Medicine, CEBM)<a name="p616"></a> (<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www.cebm.net/levels_of_evidence.asp</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030"><span class="elsevierStyleSup">Anexo I</span></a>). Se incluyeron también artículos posteriores a enero de 2008 si se consideraban significativos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato elegido fue el de plantear preguntas de índole práctico, que se respondían utilizando la evidencia científica disponible y la experiencia del comité de expertos previa discusión crítica. En función de estas consideraciones se expresan asimismo las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Definiciones</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolina (Ach): Es un neurotransmisor presente en numerosas sinapsis del sistema nervioso central y periférico. En el contexto de la fisiología de la unión neuromuscular es el neurotransmisor liberado por el botón terminal nervioso (axón), el cual difunde por la hendidura sináptica y se une a receptores pre y postsinápticos. La activación de estos últimos inicia la despolarización de la membrana de la célula muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolinesterasa: Enzima responsable de la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscular. En el contexto del manejo de los BNMs su inhibición (ver más adelante) permite incrementar las moléculas de Ach y por tanto, el tono muscular tras la administración de un bloqueante neuromuscular no despolarizante (BNMND).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticolinérgicos: En el presente contexto, fármacos utilizados para contrarrestar los efectos muscaríni-cos no deseados de los fármacos anticolinesterásicos. Los más utilizados clínicamente con este fin son la atropina y el glucopirrolato.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenuación o “fade”: Disminución progresiva de la intensidad de la contracción muscular durante la estimulación nerviosa repetitiva. Se debe probablemente a la depleción parcial de las reservas de acetil-colina producidas por los BNMND al bloquear los receptores nicotínicos presinápticos. No ocurre cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMD).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares: Fármacos utilizados para conseguir el bloqueo o relajación neuromuscular. Se recomienda emplear el término bloqueantes neuromusculares en lugar de relajantes musculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares despolarizantes: Grupo de fármacos BNM que actúan estimulando el receptor nicotínico (agonistas), produciendo un bloqueo neuromuscular por despolarización parcial per-sistente. Actualmente el único utilizado en clínica es la succinilcolina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Grupo de fármacos BNM que actúan sobre la placa motora compitiendo (antagonistas) en el receptor nicotínico con la Ach. Producen una parálisis muscular al evitar la despolarización de la célula muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo neuromuscular: Bloqueo de la transmisión nerviosa a nivel de la placa motora del músculo estriado que conlleva la relajación o parálisis del grupo muscular esquelético asociado. Se recomienda emplear el término bloqueo neuromuscular en vez de relajación muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuenta posttetánica o recuento post-tetánico (“postetanic count”, PTC). Método de estimulación basado en el principio de la facilitación post-tetánica: consiste en aplicar un estímulo tetánico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (o<a name="p617"></a> 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duración, seguido a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de 15 estímulos únicos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Este método se emplea cuando no hay respuesta al tren de cuatro estímulos (TOF). Cuanto mayor sea el número de respuestas más pron-to aparecerá la respuesta al primer componente del TOF. El tiempo de aparición de dicha respuesta dependerá del fármaco BNM empleado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de cebado (precurarización o <span class="elsevierStyleItalic">priming</span>): Dosis baja de BNMND (en la bibliografía original un 10% de la DE95) que se puede administrar 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la administración de la dosis de inducción del BNMND y que se utiliza para acelerar el inicio de acción y efecto máximo del fármaco.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis eficaz 95 (DE95): Dosis media de fármaco que produce una depresión del 95% de la respuesta al estímulo único. Su utilidad es doble ya que permite comparar la potencia de diferentes BNMs y calcular las dosis utilizadas clínicamente. Por ejemplo, la dosis de intubación de un BNM suele ser dos o más veces la DE95 (2xDE95).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duración de acción: Tiempo transcurrido entre el inicio de la administración endovenosa y la recupera-ción de un determinado porcentaje respecto al control del estímulo único o del primer componente del TOF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulo de doble ráfaga (<span class="elsevierStyleItalic">double burst stimulation,</span> DBS). Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos al nervio motor periférico que consisten en dos breves estímulos tetánicos separados por un intervalo que permita la relajación, evaluando de forma visual o táctil la relación de intensidad entre ambos. El más utilizado son series de tres y tres (o tres y dos) estímulos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz separados 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (DBS 3.3, DBS 3.2).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulo supramáximo. En el contexto del bloqueo neuromuscular, estímulo eléctrico que asegura que todas las fibras nerviosas son despolarizadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulo tetánico. Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos de alta frecuencia al nervio motor periférico. Aunque se han empleado frecuencias mayores la más utilizada, por consenso, es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. La traducción mecánica de este estímulo eléctrico es una contracción sostenida del músculo inervado (excepto en el caso de bloqueo neuromuscular muy profundo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulo único (<span class="elsevierStyleItalic">single twitch</span>). Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos de intensidad supramáxima y de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duración. Se emplea, fundamentalmente, para monitorizar el blo-queo despolarizante y la inducción del no despolarizante, aplicando un estímulo cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) o cada segundo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducción de la anestesia de secuencia rápida o intubación de secuencia rápida (ISR): Consiste en la administración rápida de los fármacos que componen la inducción anestésica para asegurar la vía aérea con rapidez en situaciones de emergencia y/o para evitar la aspiración de contenido gástrico. Existen diversas combinaciones, orden de administración y fármacos recomendados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la acetilcolinesterasa (anticolinesterásicos): Al inhibir dicha enzima este grupo de fár-macos induce un aumento de la concentración de Ach que desplaza competitivamente a los BNMND del receptor nicotínico. Esto permite la reversión del bloqueo neuromuscular. El más utilizado en la práctica anestésica es la neostigmina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de acción: Tiempo transcurrido desde el inicio de la administración del BNM hasta que el estí-mulo único o el primer componente del TOF se deprime en un 95%. Cuando el bloqueo es incompleto se mide el tiempo hasta que se alcanza el máximo bloqueo (dos estímulos repetidos de la misma magnitud).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización cualitativa de la función neuromuscular. Monitorización de la función neuromuscular que se realiza utilizando un estimulador de nervios periféricos valorando de forma táctil y/o visual la respuesta en el grupo muscular correspondiente. Lo más frecuente es estimular el nervio cubital y observar la respuesta del músculo aductor del pulgar. Es poco precisa ya que la interpretación de la respuesta es subjetiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización cuantitativa u objetiva de la función neuromuscular. La estimulación es similar a la anterior aunque la forma en que se mide la respuesta es diferente. El método mecanomiográfico mide la fuerza resultante de la contracción muscular. El método electromiográfico mide la actividad eléctrica del músculo. El método mecanosensitivo mide el movimiento del pulgar mediante un sensor de desplazamiento. El método acelerométrico mide la aceleración que produce el músculo estimulado mediante un transductor de aceleración piezoeléctrico. Lo más frecuente es estimular el nervio cubital y medir la respuesta en el músculo aductor del pulgar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización del bloqueo neuromuscular: Procedimientos de seguimiento y control del inicio, la duración e intensidad del bloqueo neuromuscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parálisis residual o bloqueo neuromuscular residual. Es el producido por una recuperación incompleta del efecto del BNM. Puede ocasionar debilidad muscular con disminución de la fuerza inspiratoria, obstrucción de la vía aérea superior, hipoxemia, alteración de los reflejos protectores de la vía aérea, y disminución a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Se correlaciona con una relación T4/T1 (TOFr) inferior a 0,9 en el aductor del pulgar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores musculares nicotínicos de Ach: Son canales iónicos que se abren al unirse a la Ach. Pueden ser pre o postsinápticos. La activación de los primeros<a name="p618"></a> estimula la movilización de vesículas de acetilcolina en el terminal nervioso. La activación de los segundos induce un pequeño cambio en el potencial de membrana suficiente para activar canales iónicos dependientes de voltaje. Esto induce la despolarización de la membrana de la célula muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperación del bloqueo: Proceso por el que desaparece de forma espontánea y gradual el bloqueo neuromuscular. Se considera completa cuando la relación T4/T1 (TOFr) en el músculo estudiado es mayor de 0,9.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relación T4/T1 (TOF ratio, TOFr). Relación (expresada habitualmente en porcentaje o en números del intervalo 0-1) entre la cuarta y la primera respuesta del TOF. Un TOFr superior a 0,9 en el aductor del pulgar es el criterio objetivo más fiable para descartar un bloqueo o parálisis residual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversión del bloqueo: Finalización del bloqueo muscular inducida farmacológicamente. Los reverso-res se suelen administrar cuando el bloqueo no se ha recuperado de forma espontánea (TOFr menor de 0,9) al final del procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tren de cuatro estímulos (<span class="elsevierStyleItalic">Train of four,</span> TOF): Método de estimulación nerviosa que consiste en aplicar cuatro estímulos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, de corriente supramáxima y de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duración cada uno, al nervio motor periférico.</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Uso clínico de los bloqueantes neuromusculares</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Intubación endotraqueal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs e intubación endotraqueal</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Facilita el bloqueo neuromuscular la intubación?</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular facilita la intubación traqueal para anestesia general (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en emergencias extrahospitalarias y hospitalarias (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siempre que la dosificación del fármaco sea la adecua-da (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE95) y que el lapso de tiempo entre la administración del BNM y la intubación sea suficiente para conseguir el grado de bloqueo máximo (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para succinilcolina y entre 1,5 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para los BNMND)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs en la intubación endotraqueal en cirugía programada</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a.- Bloqueo neuromuscular con intubación previsiblemente fácil.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se puede realizar la intubación endotraqueal sin BNM?</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí, se puede realizar la intubación sin BNM, induciendo un mayor grado (profundidad) de hipnosis y analgesia aunque hay que tener en cuenta las dificultades inherentes a la intubación en estas circunstancias y los posibles incidentes que puedan aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el empleo de BNM proporcionó mejores condiciones de intubación en un intervalo de tiempo menor (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En estudios donde se intubó sin BNM el empleo de propofol como hipnótico se asoció a mejores condiciones de intubación que etomidato o tiopental (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la intubación con BNMs en pacientes alérgicos a los BNM (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Disminuyen los efectos adversos de la intubación con el uso de BNM?</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí, la utilización de BNM disminuye los traumatismos laríngeos, faríngeos y dentarios (grado C y revisiones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, principales incidentes de la intubación endotraqueal, así como el dolor postoperatorio a nivel de las vías aéreas superiores (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, no produce tanto deterioro hemodinámico (grado C) inherente a la necesidad de administrar dosis mayores de hipnóticos y opiáceos cuando no se utilizan BNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué tipo de BNM se recomienda utilizar?</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de BNMND de duración intermedia. La succinilcolina podría ser una opción teniendo en cuenta su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Mejora las condiciones de intubación endotraqueal el uso de dosis de cebado de BNM?</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acción y el efecto máximo pueden acortarse si se administra una dosis de cebado o precurarización (ver definiciones) del BNMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La antelación con la que debe administrarse dicha dosis de cebado debería ser similar al tiempo hasta el efecto máximo del fármaco, en general entre 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b.- Bloqueo neuromuscular con intubación potencialmente difícil.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo utilizar un BNM?</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que permitan definir el papel de los BNM en la intubación difícil. Se recomienda entonces mantener la ventilación espontánea en la medida de lo posible. Puede realizarse una anestesia general con BNM si se comprueba antes que es posible, al menos, la ventilación con mascarilla facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM e intubación endotraqueal mediante ISR</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Debe utilizarse la ISR para disminuir la incidencia de aspiración broncopulmonar?</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos clínicos aleatorios que evalúen el impacto que tiene la ISR en la incidencia de aspira-ción broncopulmonar. La decisión para utilizar la técnica de la ISR no puede basarse (ni apoyarse ni negarse<a name="p619"></a>) en la posibilidad de prevenir una aspiración broncopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el comité de expertos recomienda su uso en estas situaciones.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué tipo de BNM se recomienda utilizar para la intubación mediante ISR?</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y bromuro de rocuronio (rocuronio) 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> proporcionan condiciones de intubación clínicamente aceptables (Ver definición de condiciones de intubación en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administración. Con succinilcolina 1-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, se obtiene una proporción mayor de condiciones de intubación excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La dosis de rocuronio es de 0,60,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> cuando se administra un opioide junto al inductor o cuando el agente de inducción es propofol, o de 0,9-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si el hipnótico es tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias y perfiles de seguridad de uno y otro fármaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Está indicado el bloqueo neuromuscular en la cirugía de urgencia, con estómago lleno?</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de referencia en estas circunstancias es la ISR. Las dosis recomendadas son tiopental 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> o bien rocuronio 0,9-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (o 0,6-0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si se utiliza propofol) (grado C y revisiones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubación a través de una mascarilla laríngea</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Está indicado el uso de BNM para la inserción de mascarilla laríngea o para la intubación a través de la misma?</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios concluyentes que permitan afirmar que pequeñas dosis de BNM (un 10% de la DE95) faciliten la colocación de las mascarillas laríngeas convencionales (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la mascarilla laríngea se emplea para la intubación endotraqueal la administración de BNMs aumenta las probabilidades de éxito (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Mantenimiento intraoperatorio</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué indicaciones tienen los BNMs durante el periodo intraoperatorio?</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay evidencias científicas y las recomendaciones se basan en opinión de expertos, se con-sideran las siguientes: mantenimiento de la inmovilidad (en neurocirugía, cirugía cardiaca, microcirugía laríngea y ORL, terapia electroconvulsiva, etc.), accesibilidad del sitio quirúrgico y facilitación del procedimiento (cirugía laparoscópica, cirugía digestiva, torácica, ginecológica, obstétrica, traumatológica y ortopédica, etc.), prevención de complicaciones a distancia<a name="p620"></a> (tos y otros aumentos de la presión en el caso de neurocirugía, oftalmología, cirugía torácica, etc.).</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué BNM se puede elegir para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio?</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias científicas, salvo las opiniones de expertos, para recomendar un BNM concreto para el periodo intraoperatorio. La elección dependerá del anestesiólogo, de las características farmacológicas de cada fármaco y de las del paciente. Deben tenerse en cuenta la duración de la cirugía, la profundidad de bloqueo requerida y las interacciones farmacológicas.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no utilizar perfusiones de succinilcolina. El bromuro de pancuronio (pancuronio) puede producir bloqueo neuromuscular residual con más frecuencia que el resto de BNM.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede administrarse inyecciones repetidas o perfusiones de BNMND para el mantenimiento. Para las perfusiones se recomiendan sólo BNMND de duración corta o intermedia.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Debe emplearse monitorización del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio?</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los BNM tienen un amplio margen de seguridad, incluyendo previsibilidad farmacocinética y farmacodinámica, se recomienda el empleo de la monitorización del bloqueo en razón de la variabilidad interindividual y de la potenciación por otros fármacos o circunstancias clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué BNM es el más adecuado para la intubación endotraqueal en estos pacientes?</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinadas circunstancias excepcionales puede realizarse la intubación sin BNM. Dado que la mayor parte de las intubaciones en el contexto del paciente crítico requieren asegurar la vía aérea con rapidez, en caso de que se precisen, se recomienda utilizar aquellos BNM con menor tiempo de inicio de acción y que alcancen antes su efecto máximo: succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y rocuronio 0,6-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (Grado B). Pueden utilizarse otros fármacos de latencia mayor a mayores dosis para reducir el inicio de acción, aunque se debe asumir que la duración del efecto será mucho mayor (grado C) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable utilizar succinilcolina en pacientes susceptibles de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y arritmias inducidas por este fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Aunque estos efectos adversos disminuyen con dosis inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, su desencadenamiento es imprevisible. En estos casos se recomienda emplear rocuronio (grado B). Valorar también el estado del paciente (etiología, cronicidad, deterioro físico, etc.) para deducir qué tipo de respuesta es esperable (regulación al alza o a la baja de los receptores de Ach, etc.), tanto a los BNMD como a los BNMND.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son las indicaciones del bloqueo neuromuscular continuo en el paciente crítico?</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliografía es unánime al destacar que el bloqueo neuromuscular continuo debe ser siempre la última opción terapéutica para cada una de las indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Dichas indicaciones son: adaptación a la ventilación mecánica, tratamiento de la hipertensión intracraneal, tratamiento de la hipertonía muscular (tétanos, estatus epiléptico, síndrome neuroléptico maligno, etc.), y disminución del consumo de oxígeno, entre las fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es el BNMND más adecuado para su uso en perfusión continua en el paciente crítico?</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia científica que haga recomendable el empleo de un BNMND concreto. En ausencia de insuficiencia hepática o renal pueden emplearse tanto besilato de cisatracurio (cisatracurio) como rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (grado B). Deben administrarse en el contexto de un protocolo, monitorizando su efecto y reevaluando diariamente la necesidad de mantenerlos. Los BNM aminoesteroideos deben administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal avanzadas (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En caso de emplearse se recomienda monitorización objetiva. De los BNM benzilisoquinolínicos, cisatracurio no induce la liberación de histamina a las dosis recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (grado A), y la liberación<a name="p621"></a> de metabolitos tóxicos (laudanosina) es tardía, aunque debe considerarse.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son los efectos adversos derivados del bloqueo neuromuscular mantenido?</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo prolongado, consistente en parálisis que dura más allá del tiempo esperado de eliminación del fármaco. Se ha descrito con todos los BNM (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopatía del paciente crítico. La administración prolongada de BNM junto con la de corticoides son los principales factores de riesgo para su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar bajo los efectos del BNM, debida a una sedación insuficiente lo que supone una carga psíquica y física adicional al paciente.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquifilaxia: necesidad de incrementar progresivamente las dosis para alcanzar el mismo efecto.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitarlos se recomienda evitar el uso prolongado de BNM. Si se considera indicado el bloqueo neuromuscular, deben administrarse siguiendo un protocolo que asegure el empleo de la dosis menor eficaz y que reevalúe periódicamente la necesidad del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La monitorización con aceleromiografía permite una valoración objetiva del grado de bloqueo neuromuscular.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Recomendaciones de la SEDAR</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR al respecto de las indicaciones de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Monitorización</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué datos clínicos se pueden utilizar para valorar la recuperación del bloqueo neuromuscular?</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar pruebas clínicas como ordenar la<a name="p622"></a> apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la cabeza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, sacar la lengua, el test del depresor lingual, y parátros respiratorios (distensibilidad toràca, fuerza inspiratoria mayor de -20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, volumen corriente, etc.). Se puede utilizar la monitorizacióìnstrumental cualitativa tàil o visual del TOF y DBS. Todas estas modalidades son poco sensibles (grado C) y no permiten descartar el bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Por qué y para qué utilizar la monitorización del bloqueo neuromuscular?</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad de los pacientes en la respuesta a los BNMs. La monitorización cuantitativa es una práctica basada en la evidencia (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a> y debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un BNM. Su uso permite determinar el momento óptimo para la intubación traqueal, ajustar el bloqueo a las necesidades del paciente y de la cirugía, además de evitar el bloqueo residual (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>, y guiar los criterios de utilización de los reversores del bloqueo neuromuscular (grado C). Utilizando la monitorización se ha conseguido reducir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual de un 88% al 32% valorando un TOFr de 0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es necesaria la monitorización neuromuscular en todos los pacientes?</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar a todos los pacientes como mínimo con evaluación táctil y visual el grado de bloqueo neuromuscular inducido por BNM. Se recomienda monitorizar de forma cuantitativa siempre que se usen dosis repetidas, infusión continua y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares u otras enfermedades que puedan afectar al sistema neuromuscular independientemente de las dosis de BNM. Con la monitorización es posible ajustar el grado de bloqueo a las necesidades del acto quirúrgico con dosis menores de BNM y por tanto un menor bloqueo residual postoperatorio (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En qué se diferencia un BNMD de un BNMND en función de su respuesta a la monitorización?</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza el TOF en el BNMD las 4 respuestas disminuyen o aumentan a la vez (presentan la misma altura en el trazado), mientras que con el BNMND aparece una disminución o aumento gradual de las mismas (“fade” o desaparición gradual de las respuestas).</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué tipo de estímulo y técnica se debe utilizar en la monitorización?</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se recomienda utilizar el TOF. Durante la inducción y si se realizan estudios clínicos puede ser más fiable el estímulo único cada segundo o cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos. Para determinar la recuperación de la contracción es más fiable el TOF (y TOFr) pero con ciertas reservas para determinar la recuperación completa sobre todo con evaluación táctil y visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El empleo de DBS aumenta la sensibilidad de la evaluación táctil en la recuperación comparado con la estimulación visual o táctil del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Durante las fases de bloqueo neuromuscular profundo, cuando no hay respuesta al TOF, se debe utilizar el PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma más práctica, relativamente sencilla y más estudiada de valorar la función neuromuscular (en el ámbito que nos ocupa) es la acelerometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo debe iniciarse la monitorización?</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser posible, puesto que la estimulación con el paciente despierto es molesta, debe iniciarse después de la inducción anestésica y antes de administrar el BNM; esto nos permite tener una referencia de la fuerza de la contracción, realizar una calibración del equipo y la obtención del estímulo supramáximo.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Puede utilizarse un estimulador de nervios periféricos sin un control previo?</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar si el equipo dispone de TOF. La ventaja de la estimulación con TOF es que no es nece-sario un control. EL TOFr es el que se usa para evaluar el bloqueo ya que la proporción es independiente de la lectura control previa a la administración del bloqueante neuromuscular.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es fiable la monitorización si la temperatura corporal es baja?</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia es una de las causas más frecuente de sobreestimación del bloqueo neuromuscular, existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35ºC, y no siendo fiable con temperaturas menores de 32ºC (grado B). En estos casos se debe estimular con la corriente máxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y recalentar al paciente.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué grupos neuromusculares se pueden utilizar para la monitorización?</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio se puede utilizar cualquier nervio motor periférico superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, siendo los más habituales el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar (AP); el nervio tibial posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie; el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo neuromuscular mejor estudiado es el nervio cubital y el AP, aunque no es representativo del resto de la musculatura; el diafragma y la musculatura aductora laríngea son más resistentes a los efectos de los BNM’s; tienen un comienzo de acción y recuperación más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, y su comportamiento se asemeja más al corrugador superciliar.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué nervio se debe monitorizar para valorar el momento de la intubación endotraqueal?</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización mejora las condiciones de intubación (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se recomienda monitorizar el nervio facial, valorando la respuesta en el músculo corrugador superciliar, ya que el grado de resistencia e inicio de acción es muy similar a los músculos de la laringe (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><a name="p623"></a>.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Permite evitar complicaciones postoperatorias la monitorización del bloqueo neuromuscular?</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a éstas (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Utilizando la monitorización cuantitativa se puede evitar el bloqueo residual (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son las recomendaciones de SEDAR sobre la monitorización del bloqueo neuromuscular?</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR sobre la monitorización, se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Bloqueo neuromuscular residual y reversión del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es la incidencia de bloqueo neuromuscular residual tras anestesia con BNM?</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios demuestran la elevada incidencia del bloqueo residual postoperatorio tras anestesia en la que se han empleado BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Cuanto más larga es la duración de acción del BNM utilizado, mayor es la incidencia de bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué consecuencias puede tener el bloqueo residual?</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede dar lugar a signos evidentes de parálisis (debilidad, insuficiencia respiratoria, necesidad de reintubar al paciente), hasta signos más sutiles como descoordinación orofaríngea (riesgo de aspiración), disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y el colapso de la vía aérea durante la inspiración forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo reducir el riesgo de bloqueo residual?</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizando de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM, utilizando la acelerometría previa a la intubación y durante el procedimiento quirúrgico, evitando la supresión total de la respuesta y no administrando la reversión hasta que no exista una recuperación espontánea de la función neuromuscular, así como revertiendo el bloqueo farmacológicamente de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Aunque un reciente metanaálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> indica que no se puede demostrar que el empleo de monitorización intraoperatoria del BNM reduce la incidencia del bloqueo neuromuscular residual, los estudios incluidos son poco homogéneos, y los autores subrayan que la lectura crítica de los trabajos incluidos les hace mantener su hipótesis inicial de que la monitorización y la reversión del bloqueo servirían para reducir la incidencia del bloqueo neuromuscular residual.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo se considera que ya no existe bloqueo residual (recuperación del bloqueo neuromuscular)?</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera actualmente como indicador de recuperación de la función neuromuscular, un TOFr mayor de 0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo detectar el bloqueo neuromuscular residual?</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test cualitativos no son lo suficientemente sensibles para detectar el bloqueo neuromuscular residual ya que no aprecian TOFr <0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Se deben utilizar tests cuantitativos o en su defecto la medición visual o táctil de la amortiguación con estímulo DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Para qué deben utilizarse los fármacos reversores de los BNMs?</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar o minimizar el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía, ya que éste juega un papel importante en la disminución de la morbi-mortalidad en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Los reversores aceleran y facilitan la recuperación del tono muscular y pueden evitar las complicaciones del uso de BNMs.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo actúan los reversores de los BNMND?</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinesterásicos reducen la degradación de la Ach en la unión neuromuscular aumentando su concentración. Esto aumenta la competición entre la Ach y el BNM en el receptor nicotínico a favor de la primera.<a name="p624"></a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo revertir un bloqueo profundo?</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo profundo el aumento de la concentración de la Ach producida por los anticolinesterásicos es insuficiente para desplazar las moléculas del BNM. Sugammadex (fármaco que se une selectivamente a BNM aminoesteroideos impidiendo su acción) es efectivo para revertir el bloqueo profundo de rocuronio en pocos minutos (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo se debe iniciar la reversión del bloqueo neuromuscular?</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe iniciarse antes de que existan al menos dos o preferentemente tres respuestas del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Si no se dispone de un estimulador de nervios periféricos, no se debe iniciar la reversión hasta no observar síntomas de recuperación muscular espontánea, de forma que puedan sumarse la reversión farmacológica y la espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. La neostigmina es el fármaco más frecuentemente empleado en la actualidad con este fin.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué dosis de neostigmina se debe administrar?</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis habitual es de 40-50 μg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Tiene un efecto “techo”, dosis dependiente. Además, al aumentar la dosis sólo aumentarán los efectos adversos.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué efectos adversos tiene y cómo manejarlos?</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinesterásicos aumentan la concentración de Ach en todos los receptores colinérgicos (nicotínicos y muscarínicos) y producen efectos como bradicardia, hipotensión, aumento de la secreción salivar y bronquial, contracción de la musculatura lisa bronquial e intestinal, náuseas o vómitos. Estos efectos pueden contrarrestarse parcialmente con anticolinérgicos antimuscarínicos (atropina, 20-35μg.Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) que a su vez producen efectos adversos de tipo taquicardia, sequedad de boca y visión borrosa.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son las contraindicaciones en el uso de los anticolinesterásicos como la neostigmina?</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones a la reversión farmacológica son excepcionales (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Incluyen hipersensibilidad a la neostigmina, obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal o genitourinario no resuelta. Debe ser utilizada con precaución en pacientes con asma bronquial, epilepsia, bradicardia, oclusión coronaria reciente, megacolon, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas o úlcera péptica.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Existen otros posibles mecanismos de acelerar la reversión del bloqueo?</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo para revertir los efectos de los BNMND es a través de la disminución activa de la cantidad de BNM presente en el plasma. Esto se consigue por la encapsulación e inactivación de las moléculas libres de fármaco formando un compuesto inactivo que se elimina por la orina. En la actualidad está disponible el sugammadex, un antagonista de este tipo, específico para rocuronio y vecuronio.<a name="p625"></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son las recomendaciones de la SEDAR sobre la reversión del BNM?</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de SEDAR se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran los siguientes conflictos de intereses:</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infraestructura para el desarrollo de las reuniones fue facilitada por Organón Española (posteriormente Schering-Plough SA) que tiene intereses en la comercialización de productos relacionados con algunos de los fármacos que se incluyen en las Recomendaciones. Los autores no han recibido subvenciones por el presente trabajo; el autor tiene intereses económicos en el tema, materiales o equipos descritos en el trabajo (JAAG); el departamento-servicio o el participante fue subvencionado o tiene intereses económicos de cualquier tipo en el tema (JAAG, JJAI, CLEO, FMR, JRS).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Agradecimientos</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los Drs. José Ignacio Lora-Tamayo y Alberto Pensado por su participación inicial y apoyo a las reuniones, y a los anestesiólogos que enviaron sus aportaciones, observaciones y crítica al documento inicial.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Definiciones" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Uso clínico de los bloqueantes neuromusculares" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Intubación endotraqueal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Mantenimiento intraoperatorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Recomendaciones de la SEDAR" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Monitorización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Bloqueo neuromuscular residual y reversión del bloqueo neuromuscular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-11-30" "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Servicio.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Médico Adjunto.</p>" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "***" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Servicio. 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La tabla no es exhaustiva y debe ampliarse la información consultando los textos y referencias adecuados.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BNM y dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de acción Seg. (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración 25%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Precauciones y efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">56 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">8(2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Aumento de presión en las cavidades corporales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rápido inicio y fin de su efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rabdomiolisis en pacientes con miopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Hiperpotasemia tóxica en pacientes con denervación (encamados, quemados, administración cró nica de BNM, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Mialgias postoperatorias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Efecto prolongado en déficit de colinesterasa congénita o adquirido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">−1</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">115 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">29,5 (8,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Duración 25% prolongada en pacientes con insuficiencia hepática y renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rápido inicio de efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Atracurio 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">−1</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">178 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">45(7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Liberación de histamina con dosis elevadas o tras inyección rápida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cisatracurio 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">325(88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">38(6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• En su mayor parte se degrada espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Vecuronio 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">174 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">38 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Similar a rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• No requiere frío. Se reconstituye en el momento de utilizarlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mivacurio 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">202 (37,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">13(4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Liberación de histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• No requiere frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Duración corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266606.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Farmacodinámica y efectos adversos de los fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM) de uso actual</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Laringoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(relajación mandíbula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(Total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(No total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(Pobre, resistencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cuerdas vocales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Abducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cerradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cerradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Reacción a la intubación y/o al inflado del manguito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimiento extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Vigorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mantenida (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 seg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266607.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Condiciones de intubación: excelentes, buenas y malas (adaptado de Viby-Mogensen et al)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ISR: Intubación de secuencia rápida. BNMND: bloqueantes neuromusculares.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de BNM para intubación previsiblemente fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para facilitar la intubación endotraqueal en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A las dosis adecuadas (2 x DE95) monitorizando y respetando el tiempo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para disminuir los incidentes y acontecimientos adversos de la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Traumatismos laríngeos, faríngeos y dentarios así como el dolor de garganta postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de BNMND de duración de acción intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina podría ser una opción en procedimientos breves pero teniendo en cuenta el perfil de seguridad farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No deben utilizarse BNM en pacientes alérgicos a los mismos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Puede intubarse sin utilizar BNM, induciendo un mayor grado de hipnosis y/o analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Para dosis de cebado, utilizar un 10% de 2x DE95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dosis superiores pueden producir un cierto grado de bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Uso de BNM para intubación potencialmente difícil</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda mantener la ventilación espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intentar la intubación con paciente despierto o con sedación y fibrobroncoscopio u otros dispositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM sólo si se verifica la posibilidad de ventilar al menos con mascarilla facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En tal caso utilizar un BNM de acción corta (succinilcolina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubación mediante ISR</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM para la intubación mediante ISR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No hay evidencia de prevención de la aspiración broncopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de BNM de inicio rápido, succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Para la inducción en pacientes con estómago lleno se recomienda la técnica de la ISR y succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> o rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (con propofol como inductor) o rocuronio de 0,9 a 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (con tiopental como inductor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mascarilla laríngea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No se recomiendan BNM en la colocación convencional. Se recomienda en la intubación endotraqueal a través de la mascarilla laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubación endotraqueal en el paciente en situación crítica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Utilizar BNM de duración de acción corta o intermedia: succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No utilizar succinilcolina en caso de pacientes susceptibles a la hiperpotasemia y a las arritmias inducidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">BNM continuo en pacientes en situación crítica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de BNM de forma continua, si se precisan, para: adaptación de la ventilación mecánica, tratamiento de la hipertensión intracraneal, tratamiento de la hipertonía muscular y disminución del consumo de oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El uso de BNMND debe ser siempre la última opción terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Pueden utilizarse tanto cisatracurio como rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Administrar siguiendo un protocolo y monitorizando (aceleromiografía), valorar la situación clínica del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto al uso clínico de fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNM: Fármacos bloqueantes neuromusculares. TOF: Tren de cuatro estímulos; DBS: Estímulo de doble ráfaga.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización cuantitativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">La monitorización cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometría de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es el método de monitorización cuantitativa más sencillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patrón de estímulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo, sin respuesta al TOF, utilizar el PTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM, como mínimo con evaluación táctil y visual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorización antes de la administración del BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización para valorar el momento de la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital y el músculo aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del músculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266608.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto a la monitorización del bloqueo neuromuscular</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TOF: tren de cuatro estímulos; BNM: Fármacos bloqueantes neuromusculares.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda prevenir o evitar el bloqueo neuromuscular residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aumenta la morbimortalidad y es un factor de riesgo para complicaciones post operatorias cuando se ha utilizado BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Considerar que puede no existir bloqueo residual a partir de TOFr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El indicador (patrón de referencia) de recuperación de la función muscular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomiendan la monitorización cuantitativa para la detección de bloqueo residual (acelerometría) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Los test clínicos no son suficientemente sensibles. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda no utilizar BNM de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda revertir farmacológicamente el bloqueo de forma rutinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Neostigmina 40–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atropina 15–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se debe iniciar la reversión farmacológica a partir de un mínimo de 2 respuestas TOF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266610.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto al manejo del bloqueo residual y a la reversión del bloqueo neuromuscular</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Anexo 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha utilizado el sistema del "Centre for Evidence-Based Medicine" (CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquéllas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica. Está disponible en <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www.cebm.net/levels_of_evidence.asp</span> y se mantiene permanentemente actualizada (última revisión: mayo 2001).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Extremadamente recomendable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad, o con intervalo de confianza estrecho. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2–3, o extrapolación de estudios de nivel 1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendación favorable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">"Outcomes research", estudios ecológicos. Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2–3. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendación favorable, pero no concluyente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No se recomienda ni se desaprueba. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, "bench research" o "first principles". \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266609.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de evidencia y recomendaciones</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1218 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 141282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de empleo de la monitorización del bloqueo neuromuscular.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 68097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo del bloqueo neuromuscular residual.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Indications de la curarisation en anesthésie" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Duvaldestein" 1 => "A. Giraud" 2 => "C. Lejus" 3 => "J.L. Bourgain" 4 => "P. Feiss" 5 => "M. Fischer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Fr Anesth Réanim" "fecha" => "2000" "volumen" => "19" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "337" "paginaFinal" => "472" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Airway management of the critically ill patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.F. Reynolds" 1 => "J. Heffner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.127.4.1397" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2005" "volumen" => "127" "numero" => "4" "paginaInicial" => "1397" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821222" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.T. Neilipovitz" 1 => "T. 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