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La intervención duró 12 horas, manteniéndose respiratoria y hemodiná-micamente estable (presión arterial media (PAM) de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), con sangrado de 3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se infundieron 7.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides, 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml coloides, 5 concentrados de hematíes y 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de plasma fresco congelado. Tras finalizar la cirugía, ingresó en reanimación, intubada, conectada a ventilación mecánica y estable hemodinámicamente. A las dos horas se extubó sin incidencias, y se realizó una valoración inicial inmediata, encontrándose la paciente desorientada, con ceguera, ausencia de reflejos de defensa ocular, hipoto-nía generalizada y disartria. La resonancia magnética (RM) urgente mostró lesiones corticales simétricas agudas de corteza occipital y cerebelosas compatibles con isquemia verte-brobasilar. La angiorresonancia no mostró alteraciones de las arterias carotídeas, basilar, cerebrales posteriores ni cerebelosas superiores. Se realizaron determinaciones de auto-anticuerpos para el diagnóstico de una vasculitis de tipo autoinmune, que resultaron ser negativos. A los 4 días, la paciente recuperó progresivamente la orientación, la vista, el tono muscular y la articulación de voz. En el momento del alta, presentaba prosopoagnosia como único trastorno residual por afectación occipital, siendo la RM de control previa al alta igual que la anterior aunque con leve disminución del tamaño de las lesiones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia cerebral es una complicación intraoperatoria poco frecuente pero grave, motivo por el que el anestesiólo-go debe de tenerla en cuenta. Se produce más habitualmen-te en intervenciones de cirugía cardiovascular, siendo una complicación intraoperatoria rara en cirugía general (0,08-0,7% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>). La causa más frecuente de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico intraoperatorio es la embolia (62% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, no hay que olvidar otras causas (relacionadas o no con la intervención quirúrgica) que son menos frecuentes: trombosis cerebral, hipoperfusión cerebral, vasculopatías inflamatorias, vascu-lopatías no inflamatorias ni aterotrombóticas y la hipercoa-guabilidad. La mayoría de los pacientes afectos de una isquemia vertebrobasilar intraoperatoria (a excepción de aquellos casos secundarios a vasculopatías inflamatorias), presentan factores de riesgo cardiovasculares que facilitan la embolia cerebral y la estenosis carotídea (con riesgo de hipoperfusión cerebral y trombosis): historia previa de isquemia cerebral, enfermedad vascular periférica, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperhomo-cisteinemia, enfermedad coronaria, fumar y alteraciones delritmo cardiaco. En ocasiones, puede producirse un ACV isquémico intraoperatorio, debido a la malposición del cuello en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, inicialmente, no se consiguió esclarecer el origen del cuadro. Los hallazgos de la RMN y de la angio RMN descartaron la embolia, la disección arterial, los aneurismas, las malformaciones vasculares y la estenosis carotídea. La paciente carecía de antecedentes endocrino-metabó-licos que predispongan a la ateromatosis, ni trastrornos cardiacos que pudieran ser embolígenos. En el contexto de la intervención quirúrgica, la causa debería buscarse en algún suceso intraoperatorio que comprometiera la llegada de nutrientes al territorio afectado; sin embargo, la saturación periférica de oxígeno, la etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la tensión arterial no invasiva medida cada 5 minutos se mantuvieron en rangos normales. Se postuló la posibilidad de una leucoencefalopa-tía de origen medicamentoso y la compresión externa vascular por malposición del cuello, que también llegaron a descartarse. Tras repasar las diferentes causas posibles, se barajó la posibilidad de un ACV hemodinámico por el tipo de lesión objetivada en la RMN y la recuperación posterior, a pesar de no presentar factores de riesgo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACV hemodinámico se produce por hipoperfusión cerebral, que puede estar relacionado con una hipotensión, y menos frecuentemente con una isquemia cerebral ortostáti-ca, arritmia cardiaca o estenosis carotídea o vertebrobasilar (el 6% de los pacientes afectos de una estenosis carotídea o vertebrobasilar presentan un ACV hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>). La población que presenta ACV hemodinámico intraoperatorio tiene mayor incidencia de diabetes mellitus, estenosis carotídea y cardiopatía, en comparación al resto de población con ACV intraoperatorio de diferente etiología. Los territorios más frecuentemente afectados son aquellos que están limítrofes entre dos arterias, por lo que a veces también se les conoce como “infartos frontera”.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han demostrado que el mantenimiento de una presión arterial media (PAM) entre 80 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg disminuye el riesgo de ACV intraoperatorio en cirugía vascular. Sin embargo, la hipotensión por sí sola no justifica el ACV hemodinámico, teniendo la mayoría algún factor de riesgo añadido, entre los que destaca la estenosis carotídea. Sin embargo, Wu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron el caso de un ACV hemodinámico en una paciente con el único antecedente personal de hipertensión y en relación a un episodio de hipotensión secundario a la aplicación de un bolo de anestésico local por catéter epidural.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este caso destaca por la aparición de un ACV intraoperatorio de etiología desconocida, aunque posiblemente hemodinámica, en una paciente que carecía de factores de riesgo y que no presentó ningún episodio de hipotensión. Por tanto, en este tipo de intervenciones en las que se prevé un sangrado importante, se debería realizar una medicion invasiva de la presión arterial y vigilar la posición óptima del cuello.<a name="p579"></a></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current concepts: perioperative stroke" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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