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(BNM: fármaco bloqueante neuromuscular).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Introducción histórica.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estado actual.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fisiología de la unión neuromuscular.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Principios fundamentales de la estimulación de nervios periféricos.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Parámetros utilizados durante la estimulación.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Patrones de estimulación.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones.</span></p></li></ul></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1. Introducción histórica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1941 Harvey y Masland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> notificaron el empleo de un neuroestimulador (NE) para valorar el bloqueo neuromuscular (BNM). En 1942 Griffith y Johnson emplearon con éxito la d-tubocurarina en una apendicectomía, publicando posteriormente la primera serie de 25 pacientes anestesiados empleando bloqueantes neuromusculares (BNMs) de forma controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 1946, Gray y Halton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con más de 1.000 pacientes estudiados, desmienten la creencia que la respiración espontánea se mantenía con dosis bajas de los bloqueantes neuromusculantes no despolarizantes (BNMNDs), sentando así las bases de la anestesia balanceada: inconsciencia, analgesia y BNM. La introducción del <span class="elsevierStyleItalic">curare</span> durante la anestesia supuso un cambio radical, y en apenas<a name="p154"></a> 20 años la Anestesiología se consolidó como especialidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia de 1952 de poliomielitis en Dinamarca favoreció la mejora en la ventilación mecánica, lo que originó que se utilizaran los BNMNDs de forma generalizada durante la anestesia, pero sin adecuada monitorización. En 1954 Beecher y Todd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> comunicaron una mortalidad seis veces mayor en los pacientes que recibían <span class="elsevierStyleItalic">curare.</span> Este artículo, aunque de metodología dudosa, frenó la expansión del uso del <span class="elsevierStyleItalic">curare.</span> En 1959 Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estableció la inadecuada reversión de la parálisis como factor determinante en las muertes anestésicas en pacientes curarizados. Quedaba patente la necesidad de valorar de algún modo el efecto de aquellos fármacos. En 1968 Wilson y Roberts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> introdujeron el tren de cuatro (<span class="elsevierStyleItalic">train of four,</span> TOF) en la monitorización del BNM (MBNM) como un test para la miastenia gravis (observando el debilitamiento de las respuestas a 2 Hz), método después popularizado por Ali, Gray y Utting<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. Waud y Waud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1971 establecieron correlaciones entre el porcentaje de receptores postsinápticos teóricamente ocupados por BNMNDs y el grado de BNM. Se introdujo el concepto de margen de seguridad de la unión neuromuscular, ya que antes que se manifieste el BNM se deben ocupar una gran proporción de receptores. Esta proporción depende de la especie (70-80% para el gato) y músculo estudiados; el número exacto para el <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis,</span> músculo (AP) en el humano es desconocido, aunque se estima en un 75%. En 1975, Lee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> popularizó esta técnica y cuantificó de modo visual el grado de BNM observando los movimientos de los dedos de la mano al estimular el nervio cubital mediante un TOF. Hasta entonces, se evaluaba el BNM en los pacientes despiertos mediante movimientos voluntarios (sólo útiles en pacientes colaboradores), y en los pacientes anestesiados mediante el tono muscular, el tacto de la bolsa reservorio de gases, la distensibilidad pulmonar (compliance), el volumen corriente y la fuerza inspiratoria, métodos claramente inapropiados.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2. Estado actual</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años han aparecido múltiples estudios sobre la importancia y la alta incidencia del bloqueo residual en la práctica clínica con la utilización de fármacos BNMNDs de duración intermedia, y de la importancia de la MBNM cuantitativa de rutina para evitarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–16</span></a>. El bloqueo residual se produce por una recuperación incompleta del efecto de los BNMNDs al final de la intervención quirúrgica, ocasionando debilidad muscular con disminución de la fuerza inspiratoria, obstrucción de la vía aérea superior, hipoxemia, alteración de los reflejos protectores de la vía aérea, y disminución a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. La parálisis residual se define como un TOF Ratio menor de 0,9 en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como veremos existen numerosos métodos de monitorización, sin embargo la monitorización cuantitativa no está muy extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Habitualmente son utilizadas alguna pruebas clínicas como ordenar la apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la cabeza durante 5 segundos, sacar la lengua, el test del depresor lingual, y parámetros respiratorios como compliance torácica, fuerza inspiratoria mayor de –20 mmHg, volumen corriente, etc. También es práctica habitual la monitorización instrumental cualitativa táctil o visual del TOF y de la estimulación de doble ráfaga (DBS). Estos métodos son poco sensibles y no permiten descartar en su totalidad la parálisis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Anteriormente se recomendaba monitorizar sólo en casos concretos y complejos (por ej. insuficiencia renal, enfermedades neuromusculares, etc.). El uso de la MBNM permite determinar el momento óptimo para la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; ajustar las dosis de los BNMs a las necesidades del paciente y de la cirugía, evitando la parálisis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>; guiar los criterios de utilización de los reversores del BNM; la detección precoz de pacientes con colinesterasa plasmática anormal y el desarrollo de un bloqueo Fase II; el diagnóstico diferencial entre apnea y depresión respiratoria post-anestésica, descartando un bloqueo neuromuscular residual (BNMR). La monitorización cuantitativa es una práctica basada en la evidencia, no invasiva y debe consecuentemente recomendarse cuando se utilizan un BNMs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Existen estudios que indican la importante incidencia de bloqueo residual en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y que ésta se puede reducir utilizando la monitorización de la función neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque un reciente meta-análisis que incluía estudios con monitorización cualitativa y cuantitativa no pudo demostrarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Aunque la parálisis residual postoperatoria conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a éstas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, todavía no se ha clarificado suficientemente la importancia del bloqueo residual y sus consecuencias en el resultado final del paciente. Existe suficiente evidencia científica para pensar que el bloqueo residual no es bueno para el paciente, aunque no se haya demostrado ser deletéreo <span class="elsevierStyleItalic">per se.</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos generales, la MBNM incrementa la seguridad (prevención de infra o sobredosificación y sus complicaciones), el control del paciente (BNM óptimo) y la relación coste - efectividad del acto anestésico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) ha elaborado recientemente un documento de recomendaciones sobre el empleo de bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<a name="p155"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisión describe los principios y práctica de la MBNM en la práctica clínica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la propia experiencia de los autores con el uso de la MBNM, se ha realizado una búsqueda hasta diciembre de 2008 utilizando los términos “neuromuscular monitoring”, “anesthesia”, “equipment”, “neuromuscular transmission”, “neuromuscular block” y “residual paralysis” en las bases de datos de medicina basada en la evidencia Cochrane Library Plus, UpToDate y Trip Database, y en las bases de datos bibliográficas de MEDLINE y LILACS. La mayor parte de las referencias encontradas son series de casos, ensayos clínicos, meta-análisis y revisiones.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3. Fisiología de la unión neuromuscular</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La placa motora o unión neuromuscular es la sinapsis entre los axones de las motoneuronas y las fibras musculares esqueléticas constituyendo la unión funcional entre una célula del sistema nervioso central (motoneurona) y una célula muscular (fibra muscular). Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el asta anterior de la médula y en el tronco del encéfalo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las células musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina de disposición longitudinal, agrupados en miofibrillas de una micra de diámetro. Dependiendo del contenido en mioglobina, estas fibras serán rojas (tipo I: lentas aerobias) o blancas (tipo II: rápidas anaerobias). La inervación define el tipo de fibra y al variar la inervación, varía también éste, de tal modo que todas las fibras inervadas por una motoneurona poseen siempre las mismas características y constituyen una unidad motora.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los axones de las motoneuronas terminan en los denominados botones terminales, cada uno de los cuales hace sinapsis con una única fibra muscular, tras ramificarse y perder la vaina de mielina simultáneamente. La unión neuromuscular está protegida y aislada del medio extracelular por la célula de Schwann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracción muscular consiste básicamente en el desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberación de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span>, provocando el acortamiento de la fibra muscular sin variar la longitud de los miofilamentos. Este mecanismo depende en última instancia de la apertura de los canales iónicos en los receptores nicotínicos de la placa motora provocada por la acetilcolina (Ach). Así pues, la consecución de la contracción muscular es debida a los mecanismos puestos en marcha por el potencial de acción de la motoneurona:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llegada de un potencial de acción a través del axón provoca la apertura de canales de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> activados por voltaje en el botón terminal. La entrada de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> a favor de gradiente ocasiona la fusión de las vesículas de Ach con la membrana y la liberación por exocitosis de ésta a la hendidura sináptica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ach se une a los receptores nicotínicos en el sarcolema originando la apertura de canales iónicos (salida de K<span class="elsevierStyleSup">+</span> y entrada de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>) y desencadenando la apertura de canales de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> adyacentes dependientes de voltaje, que dispararán el potencial de acción a través de los túbulos T provocando la salida masiva de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> del retículo sarcoplásmico hacia el citosol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberación de Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> es responsable del desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina.</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4. Principios fundamentales de la estimulación de nervios periféricos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MBNM se basa en el registro de respuestas musculares evocadas (valoración de la contracción muscular) ante un estímulo eléctrico a un nervio motor periférico fácilmente accesible. Si el estímulo es máximo todas las fibras inervadas por el nervio correspondiente sufrirán la contracción y ésta servirá para monitorizar el grado de BNM, que será más profundo cuando el número de fibras que respondan sea mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprender las respuestas obtenidas hay que considerar una serie de factores:<a name="p156"></a><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacción de la unión neuromuscular ante un estímulo eléctrico es del tipo “todo o nada”, es decir que puede contraerse o no, pero cuando se contrae lo hace al máximo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta de un músculo a un estímulo depende del número de miocitos que se contraen (la resultante de la unión de las contracciones de los miocitos no bloqueados).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante una estimulación nerviosa la fuerza de la contracción muscular aumenta conforme se incrementa la intensidad del estímulo hasta alcanzarse una fase de meseta cuando son estimulados todos los axones. Se obtiene entonces la intensidad supramáxima y la respuesta muscular no aumenta más aunque se incremente la intensidad del estímulo (esta intensidad varía dependiendo de los nervios y de los pacientes). El estímulo eléctrico debe ser supramáximo (55 a 60 mA en el nervio cubital), es decir, al menos un 20-25% más intenso que el necesario para provocar una respuesta (asegura la participación del músculo no bloqueado), y ser monofásico y rectangular (onda cuadrada, continua y sostenida), ya que los bifásicos producen potenciales de acción repetitivos en el nervio motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración ideal del estímulo es de 0,2-0,3 ms (habitualmente 0,2 ms), ya que superior a 0,5 ms puede estimular al músculo directamente o causar potenciales de acción repetitivos. En este caso la duración del impulso excede el periodo refractario del nervio (0,5-1 ms).</p></li></ul></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5. Parámetros utilizados durante la estimulación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación de un nervio periférico provocará la contracción de las fibras musculares inervadas por el mismo. Esta estimulación se realizará con una intensidad de corriente adecuada (suficiente y segura), durante un tiempo adecuado y con una frecuencia determinada. Los parámetros variarán necesariamente en función del método elegido para monitorizar la respuesta muscular; la resistencia o la forma de onda serán independientes de la monitorización y/o dependerán de otros factores.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la intensidad se mide en miliamperios (mA), sin embargo es necesario saber el área del electrodo utilizado pues lo verdaderamente representativo es la densidad de corriente. Veinte mA no producen la misma despolarización con electrodos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> que con electrodos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del estímulo dependerá de la duración del mismo y de la corriente eléctrica, que estará limitada por seguridad como máximo a 60-80 mA. Si aumentamos la intensidad produciremos una despolarización en un mayor número de fascículos musculares (sumación espacial), lo que conlleva una mayor fuerza muscular. Así, hasta alcanzar la intensidad máxima en que se despolarizan todas las unidades motoras.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el estímulo mantenga una corriente constante, ya que ésta y no el voltaje determinan la estimulación nerviosa. Con tiempos de estímulo mayores de 200 ms e intensidad de corriente mayor de 40 mA es posible que se dé una contracción muscular por estímulo directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Esto es particularmente frecuente con tiempos de estimulación superiores a 500 msg que sobrepasen el periodo refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por esto, la mayoría de autores coinciden en que la duración del estímulo debe ser menor de 300 ms, recomendándose habitualmente 200 ms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impulso será monofásico y rectangular manteniendo durante toda la duración del mismo igual intensidad, dando como resultado gráfico una onda cuadrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La forma del pulso debe ser de pendiente muy pronunciada para evitar que los canales lentos de activación de sodio se empiecen a cerrar cuando aún no se hayan abierto todos, lo que podría provocar la no aparición del potencial de acción.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga del pulso está determinada por la anchura del pulso y la intensidad. Con impulsos de menor duración deberemos de aplicar estímulos de mayor intensidad para conseguir la misma respuesta. Esto es cierto hasta duraciones del pulso de aproximadamente 1 ms, a partir de los cuales no se requiere aumentar la intensidad para conseguir un potencial de acción. Si utilizáramos anchuras de pulso menores de 0,1 ms necesitaríamos intensidades muy altas que incluso equipos actuales no nos podrían proporcionar. Anchuras superiores a 0,4 ms producen una sensación de calambre desagradable para el paciente; en la actualidad se suelen utilizar anchuras de entre 0,2-0,3 ms. Una duración mayor de 0,5 ms puede producir disparos repetitivos (el estímulo genera dos potenciales de acción porque se supera el periodo refractario del axón estimulado).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia determina lo que se denomina sumación temporal de la contracción muscular. Cuando se necesita más fuerza se produce un mayor número de descargas de manera que suman las contracciones hasta que se produce la tetanización del músculo. Para conseguir la tetanización es importante conocer el tiempo aproximado de duración de la contracción para aplicar el siguiente estímulo antes de que se inicie la fase de relajación.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que la resistencia sea la mínima posible y que no varíe durante la monitorización; dependerá fundamentalmente de una correcta colocación de los electrodos y de sus características, así como de la temperatura del paciente. La temperatura del lugar donde se colocan los electrodos del neuroestimulador<a name="p157"></a> es importante y debe ser lo más cercana posible respecto a la central, no debiendo ser menor de 32°C, ya que el frío aumenta notablemente la resistencia de la piel y además produce alteraciones en la función pre y postsináptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos del “fade” y de la facilitación postetánica.</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El “fade” o desaparición gradual de la respuesta es la disminución de la contracción muscular con la estimulación rápida y repetitiva. Cuando se utilizan BNMNDs, el número de receptores de Ach libres en la membrana postsináptica disminuye. Esto conlleva una disminución del margen de seguridad de la transmisión neuromuscular produciendo una disminución de la contracción muscular. Se observa cuando se monitoriza con los modos de TOF, estímulo tetánico, cuenta postetánica (PTC) y DBS. También es debida a la depleción parcial de las reservas de Ach por el efecto presináptico de los BNMNDs. Cuanto mayor sea la frecuencia de estimulación tanto mayor será la rapidez con que se vacíen los depósitos.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación de alta frecuencia produce una gran liberación de Ach desde los depósitos de disponibilidad inmediata en la terminación nerviosa. Al vaciarse los depósitos, el ritmo de liberación de la Ach disminuye hasta alcanzar un equilibrio entre movilización y síntesis. La contracción muscular normal producida al estimular con estímulos de alta frecuencia produce una liberación de Ach mayor que la requerida para obtener una respuesta muscular completa. Este aumento de la síntesis y movilización de la Ach explica el fenómeno de la potenciación postetánica. Si se administra un estímulo único 2 min después de un estímulo tetánico de 5 s, aumenta la intensidad de la contracción muscular.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6. Patrones de estimulación</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica diaria se utilizan habitualmente 5 patrones de estimulación neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Para la utilización de estos diferentes patrones de estimulación en la práctica clínica se recomienda el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estímulo sencillo o único (“single twitch”, ST).</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicación de estímulos supramáximos sobre un nervio motor periférico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz (un estímulo cada segundo) y 0,1 Hz (un estímulo cada 10 segundos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>a). Generalmente se aplica a 0,1 Hz; una mayor frecuencia puede afectar a la respuesta obtenida. Si la frecuencia es mayor de 0,15 Hz se produce una disminución de la liberación de Ach por lo que la respuesta evocada disminuirá gradualmente y será menor. Si la frecuencia es alta, por ejemplo de 1 Hz, se libera gran cantidad de Ach y se acorta el tiempo para obtener el estímulo máximo, lo que permite una rápida calibración. Ahora bien, no nos servirá para comparar con resultados obtenidos con frecuencias de 0,1 Hz o TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.<a name="p158"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de un BNM produce una disminución de la altura directamente proporcional al grado de bloqueo. La altura del estímulo permanece normal hasta que el 70-75% de los receptores de Ach están bloqueados y desaparecerán completamente cuando se ocupen 90-95% de dichos receptores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). Es necesario realizar una medición previa a la administración de relajantes musculares para poder calibrar la respuesta correctamente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tren de cuatro (“train of four”, TOF)</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el modo de estimulación más frecuentemente empleado. Consiste en aplicar cuatro estímulos supramáximos a 2 Hz (un estímulo cada 0,5 s) que se repite cada 10-20 s (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>c). La proporción resultante de la división de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el TOF ratio (TR) (T4/T1). En ausencia de BNM las cuatro respuestas son de igual altura, por lo que el TOF será de 1.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a la estimulación nerviosa periférica es diferente según se trate de bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMDs) o BNMNDs (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2</a>d y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>e). Cuando el bloqueo es muy intenso no se observa respuesta con ninguno de los dos tipos de BNM.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BNMNDs son inhibidores competitivos del receptor de Ach. Cuando se aplican estímulos repetitivos (TOF, estímulo tetánico) se produce una amortiguación o atenuación de la respuesta debido a la disminución en la liberación de Ach según se van sucediendo los estímulos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se muestra la relación entre el porcentaje de receptores ocupados y el TOF.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BNMDs se unen directamente al receptor de Ach produciendo un cambio conformacional que produce una despolarización del músculo; son agonistas de los receptores de Ach. Tras su administración se produce una disminución idéntica en la amplitud de los cuatro componentes del TOF y lo mismo sucede con el estímulo tetánico. Tras una despolarización prolongada (infusión continua de succilcolina, dosis repetidas) puede aparecer amortiguación en la respuesta, es lo que se denomina bloqueo de fase II. Esto es debido a una cambio conformacional en el receptor que hace que se comporte clínicamente como un BNMNDs, alargándose el tiempo de recuperación.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulación tetánica (TeT 50)</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicación de estímulos muy rápidos, generalmente a 50 Hz (menos frecuentemente a 30 ó 100 Hz) durante 5 s (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>b). Sin BNM o con BNMDs puros se obtiene una contracción única y mantenida. Con bloqueo no despolarizante parcial (≫70-75%) o de fase II se observa una disminución de la respuesta (amortiguación) que dependerá del grado de bloqueo.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación de alta frecuencia produce la liberación de grandes cantidades de Ach en la terminal nerviosa. Según se van deplecionando las reservas hay una disminución de la liberación hasta que se alcanza un equilibrio entre la síntesis y la recaptación.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las características eléctricas del estímulo resulta muy doloroso por lo que sólo puede utilizarse con el paciente anestesiado. Puede producir antagonismo duradero del BNM exclusivamente en la zona de estimulación, lo cual nos puede dar una falsa idea del grado de curarización en otros grupos musculares además de interferir en la monitorización de los grupos musculares habituales.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recuento de la estimulación postetánica (PTC o RPT)</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RPT se utiliza cuando el bloqueo neuromuscular es muy intenso y no hay respuesta al tren de cuatro o<a name="p159"></a> en aquellas situaciones en las que se precisa la absoluta inmovilidad del paciente.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 15 estímulos de 1 Hz, se administra una estimulación tetánica (50 Hz durante 5 segundos), comenzando a continuación con estímulos sencillos a 1 Hz, tres segundos desde la aplicación del estímulo tetánico. Con bloqueos muy intensos no se observa respuesta ni a la estimulación tetánica ni a la postetánica pero según se va revirtiendo el bloqueo aparece una respuesta frente al estímulo sencillo antes de que surja la primera respuesta del TOF.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se aplica un estímulo tetánico se libera una gran cantidad de Ach para compensar la depleción que sucede en un primer momento. Si se aplica un estímulo sencillo o un TOF en los dos minutos posteriores a una estimulación tetánica, se produce un aumento en la altura de la respuesta debido al acúmulo presináptico anteriormente descrito. Este fenómeno es lo que se conoce como potenciación postetánica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>e) y sólo sucede con BNMNDs.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estímulo de doble ráfaga (DBS)</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicación de 3 descargas de 0,2 ms a 50 Hz seguidas por 2 (DBS3,2) ó 3 (DBS3,3) impulsos adicionales de 0,2 ms a 50 Hz separadas por 750 ms (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>a). El más empleado es DBS con tres impulsos en cada una de las descargas tetánicas (DBS3,3). Su valoración es cualitativa.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el músculo no paralizado se obtienen tres contracciones cortas de la misma intensidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>a). En el músculo parcialmente paralizado se obtiene una segunda respuesta amortiguada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>b). No necesita calibración. Presenta una mayor sensibilidad en la detección táctil o visual del bloqueo neuromuscular residual en comparación con el TOF, en el que es preciso un neuroestimulador que lo analice. Puede haber ausencia de amortiguación en la respuesta a la DBS3,3 pero ello no excluye bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">7. Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en la respuesta a los BNMs en los pacientes. La monitorización cuantitativa es una práctica basada en la evidencia que debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un FBNM, porque permite determinar el momento óptimo para la intubación traqueal, ajustar las dosis del FBNM a las necesidades del paciente y de la cirugía, guiar los criterios de utilización de los reversores del BNM y evitar la parálisis residual. Por todo ello, la MBNM debe formar parte de la monitorización de rutina ya que no supone ninguna medida agresiva o peligrosa para el paciente e incrementa notablemente el control del anestesiólogo durante el acto quirúrgico, siendo un dispositivo económico, de pequeño tamaño y fácil de usar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162753" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162754" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "1. Introducción histórica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "2. Estado actual" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "3. Fisiología de la unión neuromuscular" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "4. Principios fundamentales de la estimulación de nervios periféricos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "5. Parámetros utilizados durante la estimulación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "6. Patrones de estimulación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "7. 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El uso de la monitorización neuromuscular permite realizar una parálisis muscular a medida y recuperar al paciente adecuadamente al final de la cirugía, evitando o controlando el bloqueo residual, y sirviendo de guía para la utilización de los reversores de dicho bloqueo. Esta revisión describe específicamente la fisiología de la unión neuromuscular, principios, patrones de estimulación y práctica de la monitorización neuromuscular en la clínica. Además de la propia experiencia de los autores en el uso de la monitorización neuromuscular, se ha realizado una revisión de la literatura médica existente hasta diciembre de 2008 mediante una búsqueda en las bases de datos de medicina basada en la evidencia, y en las bases de datos bibliográficas. La mayor parte de las referencias encontradas son series de casos y revisiones. La monitorización cuantitativa es una práctica basada en la evidencia que debe consecuentemente utilizarse siempre que se utiliza un bloqueo neuromuscular.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neuromuscular blockade monitoring.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Part 1</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Summary</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Many recent studies have underlined the importance of quantitative neuromuscular monitoring and the high incidence of residual block in clinical practice in spite of the use of nondepolarizing neuromuscular blockers of intermediate duration. Neuromuscular monitoring facilitates the tailoring of the muscular paralysis and appropriate patient recovery at the end of surgery. Monitoring also controls or prevents residual block and serves to guide the use of reversing agents. This review describes the physiology of neuromuscular junctions as well as the principles and patterns of nerve stimulation and clinical monitoring. In addition to drawing on their own experience, the authors have reviewed the literature available through evidence-based indexes and other databases up to December 2008. Most references found were case series and reviews. Quantitative monitoring is an evidence-based practice that should be applied in all situations in which a neuromuscular block is established.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1182 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 183591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de monitorización de la función neuromuscular. (TOF: tren de cuatro; TOFr:TOF ratio; ST: estímulo sencillo; BNM: bloqueo neuromuscular; RPT: recuento postetánico).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 627 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 73883 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones de estimulación: a) Estímulo sencillo; b) Estímulo tetánico; c) Tren de cuatro (TOF); d) TOF tras BNM no despolarizante, obsérvese la amortiguación; e) TOF tras BNM despolarizante, se produce disminución por igual en los cuatro estímulos, pero no amortiguación. (BNM: fármaco bloqueante neuromuscular).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 480 "Ancho" => 1024 "Tamanyo" => 67919 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Estímulo doble ráfaga (DBS3,3); b) DBS3,3 tras BNMND, obsérvese cómo hay amortiguación; c) DBS3,3 tras BNMD, no hay amortiguación; d) estímulo tetánico y recuento postetánico (RPT); e) RPT tras BNMND, obsérvese la potenciación postetánica; f )RPT tras BNMD, obsérvese que no hay potenciación postetánica. (BNMND: fármaco bloqueante neuromuscular no despolarizante; (BNMD: fármaco bloqueante neuromuscular despolarizante).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNM: Bloqueo neuromuscular; TOF: tren de cuatro; PTC: recuento postetánico; DBS: estímulo en doble ráfaga.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización cuantitativa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">La monitorización cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometría de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es el método de monitorización cuantitativa más sencillo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patrón de estímulo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo, sin respuesta al TOF, utilizar el PTC. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM, como mínimo con evaluación táctil y visual. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorización antes de la administración del BNM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracción. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización para valorar el momento de la intubación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital junto con el aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del músculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto a la monitorización del bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de receptores agudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T1 (% control) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T4 (% control) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T4/T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">80-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">55-65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0,60-0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0,70-0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">75-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0,75-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0,90-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre el porcentaje de receptores ocupados, T1, T4 y TOF Ratio. (T1: 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta al Tren de Cuatro (TOF); T4: 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta al TOF; TOF Ratio: T4/T1)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A method for study of neuromuscular transmission in humans" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.H. Harvey" 1 => "R.L. Masland" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Johns Hokpins Hosp Bull" "fecha" => "1941" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "93" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." 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