Compartir
array:23 [ "pii" => "S0034935613000182" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2012.12.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "270" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61:116-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1173 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 779 "PDF" => 388 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935613000212" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2013.01.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "273" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61:118" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 802 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 427 "PDF" => 370 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al director</span>" "titulo" => "Cesárea electiva en una paciente con síndrome de sensibilidad química múltiple" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "118" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Elective cesarean section in a patient with multiple chemical sensitivity syndrome" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Lorenzo López, D. Hernández Martín, E. Ortega Ladrón de Cegama, C. Aldecoa Álvarez-Santullano" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Lorenzo López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Hernández Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Ortega Ladrón de Cegama" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Aldecoa Álvarez-Santullano" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935613000212?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006100000002/v1_201401250029/S0034935613000212/v1_201401250029/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S003493561300008X" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2012.12.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "261" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61:115-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 998 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 639 "PDF" => 354 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTA AL DIRECTOR</span>" "titulo" => "Vía aérea difícil en un paciente pediátrico con mucopolisacaridosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (síndrome de Hurler)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "116" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Difficult airway in a pediatric patient with mucopolysaccharidosis type <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (Hurler syndrome)" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 673 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 85079 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Macrocefalia en síndrome de Hurler con facies típica (hurleriana).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Guerrero-Domínguez, M. García-Santigosa, A. Ontanilla" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Guerrero-Domínguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "García-Santigosa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ontanilla" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493561300008X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006100000002/v1_201401250029/S003493561300008X/v1_201401250029/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Monitorización hemodinámica con sistema de onda de pulso durante la cirugía del feocromocitoma" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "117" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M. Garcia-Orellana, G. Rivas, C. Farré, L. Trillo" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Garcia-Orellana" "email" => array:1 [ 0 => "99943@hospitaldelmar.cat" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Rivas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Farré" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Trillo" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Parc de Salut Mar, Hospital del Mar, Barcelona, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Haemodynamic monitoring with a pulse-wave system during phaeochromocytoma surgery" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 504 "Ancho" => 1394 "Tamanyo" => 139491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pantallas del sistema FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> correspondientes a 2 fases evaluadas. A) Parámetros hemodinámicos durante el sangrado masivo. B) Parámetros hemodinámicos al final de la intervención, tras reanimación y reposición volémica.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; IVS: índice de variación sistólica; VS: volumen sistólico; VVS: variación de volumen sistólico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía del feocromocitoma se asocia a un riesgo de inestabilidad hemodinámica por la manipulación del tumor y la hipovolemia relativa secundaria. La complicación más frecuente tras la exéresis tumoral es la hipotensión arterial grave intraoperatoria y postoperatoria. En la cirugía mayor, además de la monitorización estándar, los parámetros hemodinámicos pueden ser de gran utilidad para realizar una terapia dirigida que garantice un correcto aporte de oxígeno y un gasto cardiaco (GC) adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para calcularlos existen sistemas mínimamente invasivos, como el Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA), basados en el análisis de la onda de pulso arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 57 años, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, con antecedentes de feocromocitoma suprarrenal derecho, al que se le practicó una suprarrenalectomía con resección parcial de vena cava y colocación de prótesis endovascular. La recidiva tumoral se diagnosticó por hipertensión arterial sostenida durante 3 meses, con valores de metanefrinas y catecolaminas elevados. En la resonancia magnética se identificó una tumoración sólida retroperitoneal de 18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm situada por delante de la vena cava inferior, en contacto con la vena renal izquierda. Se indicó resección quirúrgica. La preparación se realizó las 2 semanas previas a la intervención con nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes se sustituyó el acenocumarol por heparina de bajo peso molecular (bemiparina) 3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La analítica preoperatoria fue normal. A su llegada al quirófano presentaba presión arterial sistólica basal 159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min, saturación de oxígeno basal 98%. Se colocó catéter epidural en T10 y catéter arterial en radial izquierda para monitorización con el sistema Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se realizó la inducción anestésica con remifentanilo a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y cisatracurio 0,15/mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se ventiló con volumen corriente (Vt) de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y se colocó catéter venoso central en yugular interna derecha. El sistema Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> mostró unos valores basales de presión arterial media (PAM) 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, índice cardiaco (IC) 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/m<span class="elsevierStyleSup">−2</span>, variación del volumen sistólico (VVS) 9%, resistencias vasculares sistémicas (RVS) 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas/s/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/cm<span class="elsevierStyleSup">−5</span>, saturación venosa central (ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) 76%, presión venosa central 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Basándonos en estos parámetros, se realizó una optimización hemodinámica durante la cirugía. Mientras se llevaba a cabo la resección tumoral se produjo una lesión vascular accidental con hemorragia masiva (total 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l) de difícil control y con importante repercusión en los parámetros de monitorización estándar y en los obtenidos mediante el Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> (PAM 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, IC 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/m<span class="elsevierStyleSup">−2</span>, VVS 37%, ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 68% con RVS bajas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se activó el protocolo de transfusión masiva y se inició perfusión (BPC) de noradrenalina. En este contexto, y dado que disponíamos del monitor, nos guiamos por la VVS y la repercusión sobre el IC y la ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, transfundiendo en total 9 concentrados de hematíes, 4 unidades de plasma, un pool de plaquetas, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de hidroxietil almidón 130/0,4, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero fisiológico al 0,9% y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de Ringer lactato. Una vez se controló la hemorragia y se estabilizó el paciente, los parámetros retornaron a la normalidad (PAM 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, IC 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, VVS 17%, SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 95%, RVS 1.197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas/s/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), retirándose la noradrenalina. La última analítica intraoperatoria mostró Hb 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, TP 63%, GSA pH 7,3, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, lactato 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Posteriormente se trasladó a la Unidad de Críticos Posquirúrgicos, donde continuó la monitorización, y a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se procedió a la extubación. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se trasladó a la sala de hospitalización y fue dado de alta a los 5 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Hofer et al., la VVS es un buen predictor de respuesta a fluidoterapia en pacientes con ventilación mecánica con Vt entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Valores inferiores a 10-13% son indicadores de respuesta a fluidos, aunque pueden artefactarse por la calidad de la onda de presión, arritmias, volúmenes corrientes demasiado altos o bajos, tipo de ventilación y tono vascular. Además, la morbimortalidad postoperatoria está asociada con la disminución del aporte de oxígeno o ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, pudimos conocer el estado hemodinámico basal del paciente, optimizarlo y luego iniciar el tratamiento precoz de la hipovolemia. Durante el shock hemorrágico, las tendencias de los parámetros nos guiaron para realizar una terapia dirigida y por objetivos. Pese a lo extremo del caso, creemos que nos permitió ajustar el tratamiento, evitando la sobrehidratación y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad y el tipo de fluidos que deben ser utilizados en cirugía mayor es un tema de debate, ya que existe evidencia de que el aumento de volumen circulante intravascular aumenta la morbimortalidad postoperatoria. Determinar el volumen adecuado en cirugía mayor es un desafío complejo. Por todo ello, este sistema de monitorización mínimamente invasiva permite detectar cambios rápidos e impredecibles, y dirigir una terapia inmediata y específica, fundamental para evitar la sobrehidratación intraoperatoria y postoperatoria, así como la hipovolemia, que también es una complicación habitual en este tipo de cirugías.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 504 "Ancho" => 1394 "Tamanyo" => 139491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pantallas del sistema FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> correspondientes a 2 fases evaluadas. A) Parámetros hemodinámicos durante el sangrado masivo. B) Parámetros hemodinámicos al final de la intervención, tras reanimación y reposición volémica.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; IVS: índice de variación sistólica; VS: volumen sistólico; VVS: variación de volumen sistólico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente invasiva" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Aguilar" 1 => "F.J. Belda" 2 => "A. Perel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestiol Reanim" "fecha" => "2008" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "100" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical review: Goal-directed therapy in high risk surgical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Lees" 1 => "M. Hamilton" 2 => "A. Rhodes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc8039" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2009" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "231" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19863764" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antagonistas del calcio y remifentanilo en cirugía laparoscópica del feocromocitoma suprarrenal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L. Trillo" 1 => "I. Ramos" 2 => "I. González" 3 => "J.A. Lamsfus" 4 => "L. Moltó" 5 => "C. Rodríguez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Casos Clínicos en Anestesiología y Reanimación" "fecha" => "2007" "editorial" => "Ed. Argón" "editorialLocalizacion" => "Barcelona" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.K. Hofer" 1 => "A. Senn" 2 => "L. Weibel" 3 => "A. Zollinger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc6933" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2008" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "R82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18570641" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. Joshi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ANE.0000159171.26521.31" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2005" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "601" "paginaFinal" => "605" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16037184" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006100000002/v1_201401250029/S0034935613000182/v1_201401250029/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006100000002/v1_201401250029/S0034935613000182/v1_201401250029/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935613000182?idApp=UINPBA00004N" ]
