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LHR: lung head ratio; FETO: oclusión traqueal fetoscópica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas, la medicina fetal ha sufrido un cambio revolucionario. Los nuevos conocimientos médicos, pruebas diagnósticas y genéticas, la introducción de nuevas tecnologías ecográficas y fetoscópicas han supuesto un cambio radical que abre nuevas posibilidades en el diagnóstico precoz de enfermedades fetales. Paralelo a este aumento en los conocimientos, se han desarrollado nuevos tratamientos capaces de actuar sobre el feto enfermo para mejorar su desarrollo y evolución. En este nuevo campo la terapia fetal incluye la posibilidad de corregir algunas malformaciones fetales intraútero y tratar enfermedades fetales de diagnóstico prenatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hernia diafragmática congénita (HDC) es un defecto congénito del diafragma que produce la herniación al tórax de vísceras abdominales (intestinos delgado y grueso, estómago, páncreas, bazo e hígado) con una incidencia de 1:2500 recién nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este defecto del diafragma ya se produce en etapas precoces de la gestación (8–14 semanas). La mortalidad global de los fetos afectos de HDC oscila entre un 30–45%, pudiendo disminuir hasta un 20% en centros muy especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, los fetos con el hígado en la cavidad torácica así como con un índice ecográfico LHR <span class="elsevierStyleItalic">(lung head ratio</span> = perímetro pulmón / perímetro cefálico) < 1 presentan una mortalidad próxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por lo tanto, el grado de hipoplasia pulmonar condiciona la insuficiencia respiratoria del neonato y el índice de mortalidad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los años 90 se realizaba una reparación quirúrgica precoz del defecto junto a un control agresivo de la hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente se cuestionaron estos procedimientos y surgieron nuevas estrategias: ventilación menos agresiva para reducir la incidencia de barotrauma y volutrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tales como la ventilación espontánea con hipercapnia permisiva o la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, modo de ventilación mucho más eficaz si existe de hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, o la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). Actualmente, algunos grupos consideran la ventilación a alta frecuencia como alternativa antes de proceder a ECMO cuando las medidas convencionales fallan. Aunque en las últimas décadas se ha tratado la hipertensión pulmonar con óxido nítrico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recientemente se ha propuesto la administración de prostaglandina E2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en caso de disfunción del ventrículo izquierdo para mantener permeable el <span class="elsevierStyleItalic">ductus arteriosus.</span> Por otra parte, la administración de surfactante no ha mostrado ser muy beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Actualmente, la reparación quirúrgica del defecto no se realiza de forma inmediata tras el nacimiento sino al cabo de unos días cuando la hipertensión pulmonar y las condiciones ventilatorias mejoran.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, después de numerosos estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, se ha propuesto la oclusión traqueal fetoscópica (FETO), es decir la colocación de un balón en la tráquea del feto mediante fetoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, para estimular el crecimiento pulmonar y revertir la hipoplasia en casos de HDC severa con pocas o mínimas posibilidades de sobrevivir mediante tratamientos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La mayoría de autores están de acuerdo en que aquellas HDC con el hígado herniado en cavidad torácica y la presencia de un índice LHR < 1 se asocian a mal prosnóstico neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia se ha ido adaptando a la evolución de la técnica quirúrgica utilizada para realizar la oclusión traqueal fetal teniendo en cuenta siempre las consideraciones especiales de la anestesia en la paciente obstétrica durante el segundo trimestre. Inicialmente, se realizaba bajo anestesia general, ya que al realizarse histerotomía la relajación uterina debía ser completa. Posteriormente, al efectuarlo fetoscopistas más experimentados pudo realizarse bajo anestesia intramuscular fetal y anestesia loco-regional materna o incluso con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es evaluar la supervivencia y crecimiento pulmonar de los fetos con hernia diafragmática severa tratados con oclusión traqueal fetoscópica, así como valorar las complicaciones derivadas de las técnicas anestésicas realizadas para la colocación y retirada fetoscópica del balón endotraqueal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener el Consentimiento Informado de los padres y la aceptación por el Comité Ético del Hospital Vall Hebrón, se realizó un estudio prospectivo en fetos afectos de hernia diafragmática congénita grave.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso la oclusión traqueal fetoscópica a aquellos fetos que cumplían los criterios de: feto único, diagnóstico antes de la semana 28 de gestación, ausencia de alteraciones cromosómicas y malformaciones asociadas y herniación intratorácica del hígado (con LHR < 1,0). En el grupo “FETO” se incluyeron aquellos casos con un LHR < 1,0 a la semana 26–29 en los que los padres aceptaban la técnica y el parto se realizaría en nuestro hospital.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo “no FETO” se incluyeron a los fetos que no presentaban malformaciones asociadas y a la semana 26–29 tenían herniación hepática y un LHR entre 1,0 y 1,5; o aquellos casos con un LHR < 1,0 en los que los padres elegían conducta expectante.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento pulmonar se valoró mediante ecografía en el momento del diagnóstico, previamente a la FETO; antes de la retirada del balón traqueal y antes del parto en el grupo “FETO”. Mientras que en el grupo “no FETO” se realizó en el momento del diagnóstico y antes del parto.<a name="p409"></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación del balón traqueal mediante FETO a la 26–29 SG, se realizó bajo anestesia intramuscular fetal asociada a anestesia epidural materna y a sedación con remifentanilo (Ultiva, Glaxo).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diseño inicial del estudio nos planteamos retirar el balón en el momento del nacimiento mediante técnica EXIT <span class="elsevierStyleItalic">(Ex – utero intrapartum treatment)</span> bajo anestesia general. Sin embargo, posteriormente este protocolo se modificó y se procedió a la retirada del balón a las 34 SG mediante fetoscopia, previa punción del mismo. En este subgrupo de pacientes el parto se realizó también mediante EXIT bajo anestesia general.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras administrar 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Ringer lactato (Lactato Ringer, Fresenius Kabi, Barcelona) y colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo se procedió a la punción del espacio epidural a nivel de L3-L4 preferentemente o L4-L5 con una Tuohy 18 G (Portex Epidural Minipack, System 1, Smiths Medical ASD Inc Keener USA), mediante la técnica de pérdida de resistencia de aire. Se administró una dosis test de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína isobara 0,5% con adrenalina 1:200.000 (Svedocaín 0,5% cv, Inibsa) y se introdujo el catéter epidural (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde piel). Posteriormente, se colocó a la paciente en decúbito supino, lateralizada a la izquierda 15°, y se le administró 2 Lmin<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a través de gafas nasales. A través del catéter, de forma fraccionada y lenta, se inyectaron 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína isobara 0,5% (Svedocaín 0,5% cv, Inibsa), 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína 2% (Lidocaína Inyect 2%, Braun) y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> de fentanilo (fentanest, Kern Pharma). Antes de la cirugía, se comprobó que el nivel sensitivo conseguido fuera T4-T6. Una vez establecido el bloqueo se inició la perfusión endovenosa de remifentanilo a razón de 0,05–0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μgkg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, a través de una cánula endovenosa 18 G (Introcan Safety, Braun Melsungen, USA), hasta finalizar el procedimiento. Quince minutos antes de iniciar el procedimiento mediante inyección intramuscular guiada por ecografía en el glúteo del feto se administró atropina (atropina, Braun) a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μgkg-1, fentanilo a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μgkg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y vecuronio (Norcuron, Organon) 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgkg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de peso fetal estimado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se monitorizó de forma continua la frecuencia cardiaca (FC), el electrocardiograma y la pulsioximetría, la tensión arterial (TA) no invasiva se determinó antes del bloqueo epidural, tras la dosis test epidural cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos hasta que el bloqueo estuvo establecido, y posteriormente cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. En el feto, mediante ecocardiografía se controló de forma continua la FC y la contractilidad miocárdica fetal. Para valorar el grado de sedación utilizamos la escala “Observer’s Assesment Alertness/ Sedation” (OAA/S) que se registró antes de la perfusión de remifentanilo y posteriormente cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras finalizar la perfusión. Además de las complicaciones obstétricas se registraron fallo de las técnicas, bloqueo completo, arritmias, hipotensión (descenso de un 10% respecto de la basal), depresión respiratoria y episodios de náuseas y vómitos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica consistió en la introducción de un fibroendoscopio con un diámetro aproximado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm vía abdominal hasta la cavidad amniótica introduciéndolo por la boca del feto hasta la tráquea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se realiza una ammioinfusión con Ringer lactato calentado a 38°C y así mejora la visión y se mantiene la temperatura del feto con presiones intraamnióticas menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para mantener el flujo sanguíneo uteroplacentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. A continuación se procedió a la colocación e inflado del balón traqueal hasta la oclusión total de la luz traqueal. A los neonatos que sobrevivieron, una vez estabilizados, se les reparó quirúrgicamente la HDC.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0. Se realizó un análisis descriptivo con el cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y la estimación de la mediana como medida de tendencia central y el cálculo del rango para las variables cuantitativas. En el LHR se compararon las medianas de la diferencia de porcentajes en los diferentes momentos respecto al diagnóstico, en las variables hemodinámicas respecto a antes del bloqueo epidural y la mediana en la valoración de la escala OAA/S respecto a antes de iniciar la perfusión de remifentanilo con los valores posteriores. Para estudiar la relación entre las variables cuantitativas y una cualitativa se usó la prueba de la U de Mann-Whitney y para los datos apareados la prueba de los signos de Wilcoxon. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05. Los datos se expresan en mediana (rangos) o porcentajes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 24 meses se incluyeron 17 fetos afectos de HDC severa, 11 casos en el grupo “FETO” (7 con una HDC izquierda y 4 derecha) y 6 en el grupo “no FETO” (todos con una HDC izquierda).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad materna global fue de 27 años (rango de 22 a 41) y la mediana del ASA global fue de II (rango de II a III); en el grupo “FETO” la mediana de edad materna fue de 27 años (rango de 23 a 32), 9 ASA II y 2 ASA III, y en el grupo “no FETO” fue de 30 años (rango de 22 a 41), 5 ASA II y 1 ASA III.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión traqueal fetoscópica se realizó de forma efectiva en 9 de los 11 casos a la 28 SG (rango de 26 a 29). En un caso fue imposible realizar la colocación del balón traqueal por mala tolerancia hemodinámica del feto y en otro, aunque la oclusión traqueal fetoscópica se realizó de forma efectiva, el balón se desinfló intraútero tras el procedimiento (no se repitió el <a name="p410"></a>procedimiento). La mediana de duración de este procedimiento quirúrgico fue de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (rango de 12 a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión traqueal se mantuvo 39 días (rango de 35 a 56). La retirada del balón traqueal mediante fetoscopia se efectuó a la 34 SG en 7 pacientes, con una duración mediana del procedimiento de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (rango de 18 a 35). En éstas el parto, mediante EXIT, excepto en un caso en el que fue vaginal por ingresar en expulsivo, tuvo lugar a la 36 SG (rango de 34 a 41). En los otros tres casos la retirada del balón traqueal se realizó al nacer mediante EXIT, en 2 fue de forma programada a la 34 y 38 SG y en una de urgencia a las 31 SG por ponerse de parto. En el grupo “no FETO” el parto tuvo lugar a las 34,2 SG (rango de 28,5 a 38,2).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo “FETO”, la mediana del LHR fue 0,82 (rango de 0,5 a 0,9) en el momento del diagnóstico, 0,84 (rango de 0,63 a 0,9) antes de FETO, 1,72 (rango de 0,87 a 2,86) antes de retirada del balón y 1,54 (rango de 0,70 a 2,86) antes del parto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Por lo tanto, la mediana de la diferencia de porcentajes del LHR respecto al diagnóstico, previamente a la FETO fue 1,15% (p = 0,183), al retirar el balón traqueal 130,5% (p = 0,003) y a antes del parto 90,18% (p = 0,003). Mientras que en el grupo “no FETO”, tres de ellos con un LHR en el diagnóstico ≤1, la mediana del LHR paso de 1,05 (rango de 0,75 a 1,20) en el momento del diagnóstico a 1,37 (rango de 1,30 a 2,02) antes del parto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Por lo tanto, la mediana de la diferencia de porcentajes antes del parto respecto al diagnóstico fue 49,25% (p = 0,028). Al comparar las medianas de las diferencias de porcentajes del LHR antes de nacer respecto al diagnóstico en el grupo “FETO” respecto al grupo “no FETO” no hay diferencias estadísticamente significativas (p = 0,078).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se muestran los datos anestésicos y las medianas de porcentaje de cambio de los parámetros hemodinámicos durante la colocación y la retirada del balón traqueal. En 3 gestantes la TA media disminuyó un 10–15% respecto de la basal tras realizar el bloqueo epidural, aunque volvió a valores basales tras administrar efedrina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). En ningún caso tuvimos que cambiar o asociar otra técnica anestésica y ninguna de las pacientes presentó arritmias, depresión respiratoria, ni náuseas o vómitos. Durante las fetoscopias la mediana de porcentaje de cambio de la FC fetal fue ≤7,10 % (p = 0,67).<a name="p411"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia hasta el momento del alta hospitalaria en el grupo “FETO” fue de 45,5% (5 pacientes), los tres fetos en los que se retiró el balón traqueal en el momento del nacimiento murieron, mientras que en el grupo “no FETO” todos los neonatos murieron durante el periodo neonatal antes de que se pudiera realizar en ninguno de ellos cirugía correctora.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como corrobora nuestro estudio, la mortalidad de los fetos con HDC severa, hígado en la cavidad torácica y/o con un índice ecográfico LHR < 1, se aproxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ya que la víscera herniada comprime los órganos torácicos en desarrollo y da lugar a hipoplasia pulmonar, la cual es la que determina la morbilidad del proceso mucho más que el propio defecto en sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es decir, el grado de hipoplasia pulmonar al nacer va a condicionar la insuficiencia respiratoria y el índice de mortalidad. El curso clínico del neonato con HDC depende del grado de hipoplasia pulmonar, que a su vez se relaciona con el momento, la duración y el grado de la herniación visceral, así como con la compresión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han barajado otras técnicas de diagnóstico prenatal como predictoras de la buena o mala evolución de estos pacientes, siendo la resonancia magnética nuclear del feto la que cobra mayor interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, no se considera que tenga un gran valor predictivo como técnica aislada sino asociada a los índices utilizados en nuestro estudio.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión traqueal intraútero hace que el crecimiento pulmonar esté mediado, en parte, por la presión diferencial sobre la glotis fetal, por lo que estimula el crecimiento pulmonar y éste impide la progresión de las vísceras abdominales dentro de la cavidad torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En nuestro estudio, durante el período en que el balón traqueal estuvo colocado se produjo un importante crecimiento pulmonar que tras retirarlo tendió a disminuir; mientras que en los fetos en los que no se colocó balón traqueal se produjo un crecimiento pulmonar menor. Una de las limitaciones de nuestro estudio es el pequeño tamaño muestral que puede explicar la falta de significación estadística en el desarrollo pulmonar entre los pacientes en que se colocó el balón traqueal y los que no se hizo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los criterios de selección en la HDC para la realización de la oclusión traqueal fetoscópica son la herniación hepática dentro de la cavidad torácica; un índice ecográfico LHR < 1; la presencia de cariotipo normal; la ausencia de otras malformaciones asociadas; el consentimiento por parte de los padres y la aceptación de seguir el control del embarazo en un hospital de tercer nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La diferencia del tamaño muestral entre los dos grupos de nuestro estudio, a pesar de incluir en el grupo no tratado fetos con un LHR mayor, se debe a que la mayoría de padres de los fetos que cumplían los criterios de inclusión aceptaron la realización del procedimiento. Aunque tres de los fetos incluidos en el grupo “no FETO” tenían un LHR > 1 (pero ≤1,25) al igual que todos los fetos incluidos en el estudio también presentaban herniación del hígado. La herniación hepática está directamente asociada a un peor pronóstico 2,26; en estos ha sido descrita una supervivencia tan sólo del 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balón se coloca entre las semanas 26–29 de gestación momento en que la tasa de supervivencia según diferentes autores es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Entre las complicaciones de la FETO caben destacar: el deshinchado del balón, como sucedió en uno de nuestros casos; la imposibilidad de colocación del balón por dificultad técnica o por mala tolerancia hemodinámica del feto, que sucedió en el otro caso en que no pudimos realizar FETO ya que al hinchar el balón el feto presentó bradicardia que sólo cedía al deshinchar el taponamiento; y el parto prematuro que sucedió de forma espontánea en una de nuestras pacientes.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio rango de los tiempos quirúrgicos de nuestro estudio se debe a que a medida que nuestro equipo adquiría más experiencia el procedimiento se realizaba más rápidamente.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones de nuestro estudio es que el protocolo inicial contemplaba la retirada del balón en el momento del nacimiento. Sin embargo, los tres fetos en los que se siguió esta cronología murieron. Debido a los malos resultados obtenidos se decidió modificar el protocolo y en los casos posteriores se procedió a retirar el balón traqueal a la 34 SG a través de fetoscopia. Ello supuso añadir un segundo procedimiento quirúrgico-anestésico durante la gestación. Experimentalmente, en fetos de ovejas se observó que el crecimiento pulmonar mediado, en parte, por la presión diferencial sobre la glotis fetal produce un hipercrecimiento pulmonar que además impide la herniación de las vísceras abdominales a la cavidad torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Sin embargo, también se ha comprobado que paralelamente al crecimiento pulmonar secundario a la oclusión traqueal, se producía falta de surfactante por atrofia de los neumocitos tipo II con la consiguiente falta de funcionalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, si se retiraba el balón traqueal a la 34 SG se permitía la recuperación de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales preocupaciones del anestesiólogo en estos procedimientos, además de proporcionar una adecuada analgesia y/o anestesia materno-fetal sin administrar fármacos teratógenos, para evitar que la madre y el feto se muevan, es mantener la <a name="p412"></a>estabilidad hemodinámica materno-fetal e intentar prevenir algunas de las posibles complicaciones de la cirugía fetoscópica, como el parto prematuro. Aunque no existe suficiente evidencia científica, la anestesia regional, tanto peridural como intradural, en la gestante es de elección frente a la anestesia general. Siempre que no esté contraindicado, las condiciones quirúrgicas lo permitan y la paciente lo acepte se realizará una anestesia regional. Como ventajas de la anestesia peridural frente a la general se han citado menor riesgo de broncoaspiración, menor exposición fetal a fármacos, efectos antitrombóticos y acción tocolítica. Siempre que se evite la hipotensión, la anestesia peridural no reduce el flujo útero-placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, en estos procedimientos se deberá tener en cuenta que el bloqueo sensitivo debe abarcar todo el útero. La acción tocolítica de la anestesia peridural ha sido demostrada en estudios que observan una disminución de hormonas que favorecen las contracciones uterinas: estradiol, cortisol y sulfato de dehidroandrosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en nuestras pacientes la anestesia epidural no produjo cambios hemodinámicos significativos lo que contribuyó a mantener una correcta perfusión útero-placentaria. Las ventajas de la anestesia epidural frente a la anestesia local en estos procedimientos son la relajación uterina que proporciona, impide que las manipulaciones uterinas sean molestas o dolorosas y en caso de ser necesaria una cesárea ésta se puede realizar sin necesidad de una anestesia general. Probablemente en un futuro si los tiempos quirúrgicos siguen disminuyendo platearemos realizarlos bajo anestesia local y perfusión endovenosa a bajas dosis de remifentanilo, ya que se ha observado que la perfusión endovenosa de remifentanilo a dosis bajas, proporciona analgesia y sedación materna e inmovilidad y analgesia fetal con bajo riesgo de depresión respiratoria materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Con la perfusión de remifentanilo a 0,05–0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μgkg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, además de teóricamente contribuir a la anestesia fetal, conseguimos un nivel confortable de sedación materna sin producir pérdida de reflejos ni efectos respiratorios adversos o de otra índole.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmovilización y analgesia fetal se complementa con la anestesia fetal intraútero administrada vía intramuscular o intravenosa ecoguiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La actividad fetal imposibilita la colocación y la retirada del balón traqueal, por otra parte, en procedimientos invasivos en el feto aumentan los niveles de noradrenalina, cortisol y beta-endorfinas en respuesta a una activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal al estrés y aumenta la actividad circulatoria mediada por el sistema simpático en la redistribución del flujo sanguíneo para proteger órganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También hay que evitar que los estímulos sobre el feto den lugar a respuestas reflejas vagales. Como ya se ha comentado anteriormente, en un caso se tuvo que desistir de realizar FETO ya que al hinchar el balón el feto presentó bradicardia que sólo cedía al deshinchar el balón.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>, la corrección intraútero de fetos afectos de HDC severa en nuestra serie aumentó la supervivencia respecto a los que no fueron tratados, a pesar de tener algunos de estos últimos un LHR mayor. La elevada mortalidad en el grupo no tratado también podría explicarse por el pequeño tamaño muestral.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es necesaria la realización de estudios con un tamaño muestral mayor, podemos concluir que la oclusión traqueal fetal mediante fetoscopia a la semana 26–29 de gestación y su reversión a las 34 semanas de gestación en fetos afectos de HDC severa parece aumentar la supervivencia y el crecimiento pulmonar. La anestesia epidural materna asociada a perfusión endovenosa a bajas dosis de remifentanilo y a anestesia fetal permiten la colocación y la retirada fetoscópica del balón endotraqueal fetal con una buena confortabilidad materna sin producir importantes complicaciones feto-maternas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173139" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161414" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173138" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objectives" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161413" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161414" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hernia diafragmática congénita" 1 => "Oclusión traqueal fetal" 2 => "Cirugía fetal" 3 => "Hipoplasia pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161413" "palabras" => array:4 [ 0 => "Congenital diaphragmatic hernia" 1 => "Fetal tracheal occlusion" 2 => "Fetal surgery" 3 => "Pulmonary hypoplasia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la supervivencia y crecimiento pulmonar de fetos con hernia diafragmática congénita severa (HDCs) tratados con oclusión traqueal fetoscópica (FETO) comparado con aquellos en que no se realizó y analizar posibles complicaciones de las técnicas anestésicas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo en fetos con HDCs. FETO fue realizada antes de la 29 SG a fetos con un <span class="elsevierStyleItalic">lung head ratio</span> (LHR) < 1. No se realizó FETO a los pacientes con LHR entre 1,0 y 1,5 o con LHR < 1 que no dieron consentimiento. El crecimiento pulmonar fue monitorizado con el LHR. Las fetoscopias se realizaron bajo anestesia intramuscular fetal asociada a anestesia epidural y sedación materna con remifentanilo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 17 fetos. En 11 se realizó FETO que fue efectiva en 9, la mediana de la diferencia de porcentajes del LHR respecto al diagnóstico fue 1,15% (p = 0,183) previamente FETO, 130,5% (p = 0,003) antes de retirar el balón y 90,18% (p = 0,003) antes del parto. En los “no FETO” (n=6) la diferencia de porcentajes del LHR antes del parto respecto al diagnóstico fue 49,25% (p = 0,028). Durante las fetoscopias no se produjeron cambios significativos hemodinámicos o respiratorios maternos ni fetales. En el grupo “FETO” 45,5% sobrevivieron mientras que en el “no FETO” todos murieron.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FETO en la HDCs parece aumentar la supervivencia y el crecimiento pulmonar. La anestesia fetal asociada a anestesia epidural y sedación materna permiten colocar y retirar el balón endotraqueal fetoscópicamente con buena confortabilidad materna sin complicaciones importantes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate survival and lung growth in fetuses with severe congenital diaphragmatic hernia (CDH) treated with fetoscopic tracheal occlusion (FETO) compared with control fetuses and to analyze possible complications of the anesthetic techniques used.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This prospective study was performed on fetuses with CDH. FETO was undertaken before the 29th week of gestation on fetuses with a lung-to-head ratio (LHR) less than 1. FETO was not performed on fetuses with an LHR between 1.0 and 1.5 or those with an LHR less than 1 where consent was not given. Lung growth was monitored by means of LHR. FETO was performed under fetal intramuscular anesthesia and maternal epidural anesthesia and sedation with remifentanil.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seventeen fetuses were included in the study. FETO was performed on 11 fetuses and was effective in 9. The median percentage difference between LHR at diagnosis and prior to FETO was 1.15% (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.183); between diagnosis and before removing the balloon, the difference was 130.5% (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.003); and between diagnosis and before delivery, 90.18% (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.003). In the control group (n=6), the median percentage difference between LHR at diagnosis and before delivery was 49.25% (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.028). No significant hemodynamic or respiratory changes occurred in either mother or fetus during fetoscopy. All the fetuses in the control group died; 45.5% of those in the FETO group survived.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of FETO in cases of CDH appears to increase survival and lung growth. Fetal anesthesia in association with maternal epidural anesthesia and sedation makes it possible to place and remove the endotracheal balloon via fetoscopy with acceptable maternal comfort and without notable complications.<a name="p408"></a></p>" ] ] "NotaPie" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Médico Adjunto.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe Clínico.</p>" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "***" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Médico Residente.</p>" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "****" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Servicio.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 114525 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LHR en el momento del diagnóstico, antes de la FETO, antes de la retirada del balón traqueal (34 semanas de la gestación) y previamente al parto en los 9 pacientes del grupo FETO en los que ésta fue efectiva. LHR: lung head ratio; FETO: oclusión traqueal fetoscópica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 800 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 72946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LHR en las diferentes semanas de gestación en el grupo no FETO. 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Test de los signos de Wilcoxon.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OAA/S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FETO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤0,68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤6,60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">= 0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(T4-T6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada plug \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤3,75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤6,51% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">= 0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">por fetoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(T5-T6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,074 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos anestésicos 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