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En relación a las cuestiones que plantea el Dr. Errando por las que el trauma quirúrgico junto a la posición operatoria pueden ser suficientes para explicar el cuadro clínico nos parece oportuno exponer las siguientes consideraciones:</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Es cierto que no se aportó información que pudiera resultar de interés, como es la descripción de la técnica operatoria. Esto se debió a que, como reconoce el autor de la carta, la aparición de lesiones del plexo braquial tras cirugía de aumento mamario es extraordinariamente rara independientemente de la técnica realizada sin que haya sido descrita en revisiones muy amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cualquier caso, debe especificarse que se implantaron unas prótesis de 225 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en región subglandular a través de una incisión infraareolar. Por otra parte, al indicar que los brazos se colocaron con una abducción de 80° y al tratarse de una cirugía de mama, entendemos que resultaba innecesario detallar que los codos estaban extendidos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. La etiología de la NBI es desconocida. Son factores predisponentes, entre otros muchos, los traumatismos y la cirugía en cualquier localización exceptuando la zona proxi-mal de los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (aunque han sido descritos casos tras traumatismos en el hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y después de bloqueo del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>). Por tanto, una cirugía en la región torácica es perfectamente admisible como factor desencadenante del cuadro.<a name="p514"></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. La resonancia magnética puede no ser una prueba con-cluyente para detectar lesiones reversibles del plexo bra-quial (sobre todo por estiramiento) aunque en el caso que nos ocupa, teniendo en cuenta lo abigarrado del cuadro neu-rológico, con afectación importante de los tres cordones braquiales, es altamente probable que, de haber existido compresión o laceración nerviosa, estas alteraciones hubieron sido detectadas en las pruebas de imagen. La EMG evidenció cambios por edema o inflamación y ausencia de signos de denervación; estas alteraciones inespecíficas son compatibles con NBI y con lesiones traumáticas leves aunque permitieron descartar una sección axonal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. En más del 90% de los casos, el primer síntoma de la NBI es un dolor agudo en el hombro o en zonas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se trata de un dolor severo, de irrupción brusca, que frecuentemente llega a despertar a quien lo padece y que, pasados unos días o semanas, desaparece por completo. Esto fueron exactamente los síntomas que presentó la paciente del caso descrito. Las lesiones nerviosas periopera-torias, sea cual sea su origen, no siempre cursan con dolor y, si éste se presenta, suele ser de forma mucho más insidiosa y menos intensa; además, es excepcional que el dolor desaparezca en poco tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestra paciente los síntomas neurológicos se presentaron horas después de la aparición del dolor: esto también es típico de la NBI. El hecho de que no presentase ninguna alteración neurológica en las primeras 24 horas de postoperatorio descarta casi por completo un accidente intraoperatorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. La postura principalmente relacionada con la lesión global del plexo braquial es la abducción del brazo por encima de 90°; también pueden lesionarlo una hiperextensión cervical excesiva o una rotación contralateral de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por tanto, la afectación severa del cordón braquial posterior y parcial de los cordones medial y lateral, así como la distribución difusa y parcheada de los déficits motores y sensitivos se explican con dificultad considerando la posición operatoria y el tipo de cirugía y, en cambio, no son infrecuentes en la NBI. La paciente desarrolló una marcada atrofia muscular; ésta forma parte del síndrome de NBI (de hecho, también se le conoce como amiotrofía neurológica) y, en cambio, resulta más rara tras neuroapraxia intraoperatoria. El nervio axilar y el músculo deltoides (las estructuras más afectadas en nuestro caso) son también las que más se alteran en el síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico de NBI resulta controvertido, ya que se hace siempre por exclusión. Sin embargo, cuando no se halle una causa evidente de neuropatía pos-quirúrgia debe incluirse en el diagnóstico diferencial a pesar de su baja incidencia. En el presente caso, la aparición súbita de dolor, la clínica neurológica tardía y errática, la ausencia de resultados en las pruebas de imagen, el estudio EMG y la evolución clínica fueron, a nuestro juicio, evidencias suficientes para poder descartar un accidente intraoperatorio y confirmar el diagnóstico de NBI.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuritis braquial idiopática tras una anestesia general" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mascías J Fernández-Guisasola" 1 => "Lázaro E Burgos" 2 => "Díaz-Cañabate JI. 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