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Las lesiones pulmonares no se presentan de forma homogénea, encontrándose zonas de parénquima pulmonar normal alternando con zonas de edema alveolar y consolidación, según ha sido demostrado en diversos estudios tomográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia ventilatoria debe asegurar el intercambio gaseoso, minimizando la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM). La VM puede afectar al pulmón por distintos mecanismos: barotrauma (presión alveolar excesiva), volotrauma (volumen alveolar excesivo), atelectrauma (apertura y cierre cíclico de unidades alveolares durante el ciclo respiratorio) y biotrauma (liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello es imprescindible optimizar los parámetros ventilatorios, en especial el volumen tidal (Vt) y la presión positiva teleespiratoria (PEEP), ajustándolos a medida que evoluciona la lesión pulmonar. Se han propuesto varios métodos para el reglaje del respirador, si bien no existe consenso en la actualidad acerca de cuál es la técnica idónea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Entre estas propuestas destaca la realización de curvas presión–volumen (P-V) ya que permite un ajuste objetivo y periódico de los parámetros ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra técnica ventilatoria propuesta en pacientes en VM es la realización de maniobras de reclutamiento alveolar (MR), que consisten en la aplicación de un Vt o nivel de presión elevados mantenidos durante un tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Su objetivo es evitar la formación de atelectasias, habitual en pacientes con SDRA, mejorando la oxigenación y la relación ventilación-perfusión. El uso de un Vt pequeño con el fin de proteger el pulmón de las lesiones inducidas por la VM favorece la aparición de atelectasias a pesar de la aplicación de una PEEP elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que la utilización de MR permitiría la apertura de las zonas colapsadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por ello, la práctica periódica de MR en el SDRA fue incluida en una conferencia de consenso cuando se emplean un Vt pequeño y/o un bajo nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos pueden originar efectos hemodinámicos deletéreos debido al aumento mantenido de la presión intratorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Existen datos contradictorios en la literatura acerca de la presencia e importancia de las alteraciones hemodinámicas asociadas a la práctica de estas técnicas ventilatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–19</span></a>. Por otro lado, la utilidad de las MR para mejorar el intercambio gaseoso ha sido cuestionada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio ha sido valorar y cuantificar la presencia de alteraciones hemodinámicas que se derivan de la realización de una curva P-V y de una MR en pacientes con SDRA durante dichos procedimientos. Como objetivo secundario se han estudiado los cambios en el intercambio gaseoso tras la realización de ambas técnicas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la firma del consentimiento informado por parte de un familiar, se incluyeron en el estudio pacientes con criterios de lesión pulmonar aguda (LPA, insuficiencia respiratoria con un índice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 200–300) o SDRA (definido por una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200, infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de tórax y una complianza<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlcmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleSup">−1</span>). La prueba se realizó en los pacientes con un índice cardiaco (IC)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 Lmin<span class="elsevierStyleSup">−1</span>m<span class="elsevierStyleSup">−2</span> y cuya variación del volumen sistólico fuera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% para excluir la presencia de bajo gasto cardiaco y un relleno vascular inadecuado respectivamente. Sólo fueron incluidos aquellos pacientes en los que previamente estimó necesaria la colocación de un catéter femoral (PiCCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Pulsion Medical System, Munich, Alemania) para la monitorización hemodinámica continua por causas ajenas al estudio. El estudio fue aprobado previamente por la Comisión de Ética del hospital.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo experimental</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la realización de la curva P-V y la MR se recogieron datos demográficos (edad, sexo), causa del SDRA (pulmonar o extrapulmonar), días de VM, índices de gravedad (APACHE II e índice de lesión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>), parámetros hemodinámicos [presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice cardiaco (IC), índice de volumen sistólico (IVS), variación del volumen sistólico (VVS), e índice de agua extra-vascular pulmonar (ELWI)] y datos respiratorios [complianza estática, saturación periférica de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), y gasometría arterial (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)].</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de la curva P-V (método quasiestático) se siguió el protocolo habitual en nuestra Unidad. Tras la relajación muscular con cisatracurio 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgKg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y ventilar con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,9 durante 1 minuto se desconectó el respirador (Evita 2 dura o Evita 4, Dräger Medical, Lübeck, Alemania) durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para evitar atrapamiento aéreo y se ajustaron los parámetros ventilatorios (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,9, PEEP 0, frecuencia respiratoria 4, tiempo inspiratorio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, flujo 6 Lmin<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y volumen corriente 880<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL). Tras dos ciclos respiratorios la curva resultante fue transferida a un ordenador para su análisis posterior (programa Evita view™, Dräger<a name="p349"></a> Medical AG & Co., Lübeck, Alemania). Se determinó el punto de inflexión inferior (PII) trazando una recta por la máxima pendiente de la curva inspiratoria, anotando la presión en la que se separan ambas líneas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras reinstaurar el nivel de PEEP previo al estudio se realizó la maniobra de reclutamiento empleando la modalidad BIPAP (ventilación controlada por presión) con una presión de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mantenida durante 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos (tiempo máximo permitido por el sistema automatizado al presionar la tecla de pausa inspiratoria). Esta maniobra se repitió inmediatamente tras una pausa espiratoria de 1 segundo. Posteriormente se reajustaron los parámetros ventilatorios previos a las maniobras. Estas técnicas fueron realizadas por el investigador principal mientras se registraban los datos hemodinámicos (IC, PAM, FC, IVS y VVS) y respiratorios (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos por parte del resto de investigadores. La recogida de datos se interrumpía al alcanzar los valores previos a las maniobras ventilatorias. A los 15 minutos de finalizar el protocolo se extrajo una gasometría y se ajustó la PEEP según el PII. Se definió una respuesta adecuada a la MR si el índice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentaba<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%, manteniendo los mismos valores de PEEP y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previos al estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 9.0. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media y desviación típica (mínimo, máximo).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de valoración principal para cada parámetro fue el valor mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado y la variación porcentual respecto al valor basal, excepto en el caso de la VVS y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, en los que se analizaron sus valores absolutos (expresados normalmente en porcentaje). La estimación de la variación en los parámetros tanto hemodinámicos como respiratorios se realizó mediante intervalos de confianza del 95% según el test de Wilcoxon, comparando el valor basal con el mínimo (máximo en el caso de la VVS) alcanzado durante el estudio. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales, y como valores significativos aquellos con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demográficos, índices de gravedad y los valores hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias de los 14 pacientes estudiados están expresados en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>. En la mayoría de los casos se trataba de pacientes varones, con un SDRA de origen extrapulmonar y con criterios de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico (11 de los 14 pacientes estaban en tratamiento con noradrenalina). Las maniobras ventilatorias se realizaron en la fase precoz del SDRA (1,6 días de media tras el inicio de la ventilación mecánica). El procedimiento (curva P-V y MR) requirió en todos los casos entre 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una disminución significativa de todos los parámetros estudiados. La máxima disminución del IC, PAM, FC, IVS y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aumento de la VVS tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. La eficacia de la maniobra de reclutamiento expresada como mejoría en los valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> está reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>. Todos los valores analizados, a excepción de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4), se modificaron de forma significativa durante el estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>). El incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6%) y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8%) tras la MR fue estadísticamente significativo (p = 0,016 y 0,014 respectivamente), pero inferior al 30%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una curva P-V y una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada se acompañó de un deterioro hemodinámico significativo en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular. Si bien se observó<a name="p350"></a> una mejoría de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los 15 minutos de la MR, ésta fue inferior al 10%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de una presión positiva mantenida durante el tiempo necesario para la obtención de la curva P-V o la realización de una MR puede originar una disminución del retorno venoso por y, por tanto, del volumen telediastólico ventricular, con la consiguiente reducción del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Asimismo, el aumento de la presión intratorácica puede originar una alteración de la distensibilidad ventricular, contribuyendo a la disminución del llenado ventricular y del gasto cardiaco.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios que analicen específicamente las alteraciones hemodinámicas inducidas por la curva P-V o la MR en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y sus resultados resultan contradictorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>). En unos casos no se observan alteraciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y en otros los cambios son de distinto signo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Es destacable el aumento del gasto cardiaco y de la presión media de la arteria pulmonar observado por Crotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en pacientes ventilados con PEEP elevada, aumento atribuido por los autores al incremento asociado de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Existen dos hipótesis que pueden explicar la ausencia de variaciones hemodinámicas en la mayoría de estos trabajos. En primer lugar, la no transmisión de la presión de vías aéreas a la circulación pulmonar por la rigidez pulmonar que se asocia al SDRA protegería al paciente desde un punto de vista hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El único estudio donde se aprecia un deterioro hemodinámico en todos los pacientes es precisamente el realizado en el postoperatorio de cirugía cardiaca, sin criterios de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por otro lado, la toma de datos tras la MR puede enmascarar una disminución breve y transitoria del gasto cardiaco, resuelta en el momento de las mediciones. A favor de esta hipótesis está la disminución del gasto cardiaco, presión arterial y volumen sistólico descrita por Grasso et al. en un subgrupo de sus pacientes durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y los resultados descritos en el presente estudio. La falta de variaciones en los otros dos trabajos en los que se tomaron datos durante la fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> podría deberse a la técnica empleada, basada en una ventilación con elevadas presiones, pero manteniendo un tiempo inspiratorio normal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración hemodinámica más llamativa que observamos fue la disminución del índice cardiaco (26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16%, oscilando entre un descenso del 52% y del 6%). La causa de la disminución del IC está relacionada con una disminución en la precarga, reflejada por la disminución del IVS acompañado de un aumento de la variación del volumen sistólico. Este hecho es debido a la disminución del retorno venoso y al desplazamiento del septo ventricular por sobrecarga del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La disminución del IC fue inferior a la observada por Nielsen et al. (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) tras cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Existen dos posibles explicaciones para esta diferencia. Un relleno vascular inadecuado acentúa las alteraciones hemodinámicas inducidas por la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En el estudio de Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la VVS de sus pacientes fue del 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4% (frente a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2% en nuestro estudio), lo que indica que, al menos, varios de sus casos presentaban un relleno vascular subóptimo. Por otro lado, se trata de modelos clínicos diferentes. Se ha observado que la disminución del gasto cardiaco tras una MR varía según el modelo experimental estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La presencia<a name="p351"></a> de SDRA con edema pulmonar significativo en nuestros pacientes (ELWI 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) y disminución de la complianza pulmonar (33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) probablemente contribuyó a la transmisión atenuada de la presión en vías aéreas a la circulación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Es importante reseñar que la disminución del IC fue probablemente mayor a la descrita, ya que se ha observado que el PiCCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobreestima el gasto cardiaco respecto a la ecocardiografía cuando existen cambios hemodinámicos bruscos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La recuperación de los valores basales de IC y PAM fue muy rápida (inferior a 1 minuto en general), coincidiendo con el trabajo de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y explicaría la ausencia de alteraciones en los estudios que analizan los valores hemodinámicos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A pesar de la rápida recuperación del IC y la PAM, se ha descrito en un modelo porcino (pulmón sano) que la disminución del flujo esplácnico, renal y portal persiste en algunos casos más allá de 8 minutos tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestros resultados, la MR no fue eficaz para mejorar el intercambio gaseoso, e incluso se asoció a una disminución transitoria de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de la elevada FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (0,9). Se ha propuesto limitar su uso a la fase precoz del SDRA, siempre que la elastancia torácica sea normal, y tras desconexiones del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, una estrategia ventilatoria (“pulmón abierto”) que incluía PCV, PEEP elevada y MR (CPAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos) no ha demostrado una disminución en la mortalidad frente a una estrategia “protectora” (volumen corriente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLKg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y presión meseta limitada a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), si bien se asoció a menos episodios de hipoxemia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En nuestro estudio la MR, a pesar de no traducirse en una mejoría importante de la oxigenación, quizás evitó un deterioro de la misma debido a la realización de la curva P-V. La causa del SDRA también parece ser un factor determinante en la eficacia de la MR, si bien no existe un consenso en el momento actual. Distintos autores observaron que la MR era eficaz en presencia de SDRA extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, Gattinoni et al. han demostrado un mayor reclutamiento en neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, y la diferenciación entre SDRA pulmonar y extrapulmonar ha sido cuestionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por último, la MR sería más eficaz en caso de ventilar con PEEP y volumen tidal bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, y su eficacia a largo plazo depende de la estrategia ventilatoria posterior, precisando ajustar el nivel de PEEP para mantener el tejido reclutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Coincidiendo con nuestros resultados, existen varios estudios en los que tampoco se observó una mejoría del intercambio gaseoso tras la MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.<a name="p352"></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que la técnica empleada en nuestro estudio para la MR, basada en el mantenimiento de una CPAP o presión inspiratoria elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y durante un periodo breve de tiempo, sea en parte responsable de esta falta de eficacia. Borges et al. han observado que el uso de PEEP creciente en ventilación controlada por presión (PCV) es más eficaz que la CPAP mantenida durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos (tiempo más prolongado que en nuestro estudio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, la CPAP mantenida disminuye más marcadamente el flujo aórtico y mesentérico que una técnica basada en la PCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en pacientes con SDRA y adecuado relleno vascular, la realización de una curva presión-volumen y maniobra de reclutamiento posterior basada en una presión teleinspiratoria mantenida se asoció a la disminución significativa del índice cardiaco y de la presión arterial media en relación con una disminución de la precarga, y de la saturación periférica de oxígeno. También se observó una disminución de la frecuencia cardiaca, aunque no tuvo relevancia clínica. Si bien la recuperación de los valores basales en todos los parámetros fue rápida (inferior a dos minutos), la escasa eficacia de la maniobra de reclutamiento descrita para mejorar el intercambio gaseoso hacen cuestionable su uso rutinario. Es posible que otras estrategias de reclutamiento, no analizadas en el presente estudio, se acompañen de menor afectación hemodinámica y mayor eficacia, y deberían ser estudiadas en el futuro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172944" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161202" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172945" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objectives" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161201" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protocolo experimental" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161202" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemodinámica" 1 => "Reclutamiento alveolar" 2 => "SDRA" 3 => "Ventilación" 4 => "mecánica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161201" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemodynamics" 1 => "Alveolar recruitment" 2 => "Adult respiratory distress" 3 => "syndrome" 4 => "Mechanical ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La realización de curvas presión-volumen (P-V) y maniobras de reclutamiento (MR) en pacientes con SDRA es una práctica extendida, si bien el mantenimiento de una presión intratorácica elevada se asocia a efectos hemodinámicos potencialmente deletéreos. Nuestro objetivo fue evaluar las alteraciones hemodinámicas y respiratorias asociadas a la realización de ambas maniobras y la eficacia a corto plazo de la MR.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes con criterios de SDRA monitorizados con un catéter PiCCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span>, en ritmo sinusal y adecuado relleno vascular. Se registraron los valores del índice cardiaco (IC), presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), índice de volumen sistólico (IVS) y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la realización de la curva P-V (método quasi-estático) y MR (presión de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mantenida). Se obtuvieron gasometrías previa a las técnicas y a los 15 minutos de su finalización.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los 14 pacientes incluidos todos los parámetros estudiados disminuyeron significativamente. La máxima disminución del IC (26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16%), PAM (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6%), FC (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%), IVS (21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15%) y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3%) tuvo lugar durante la MR, y se recuperó en menos de 2 minutos en todos los casos. El incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6%) y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8%) tras la MR fue significativo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,016 y 0,014 respectivamente), pero de escasa relevancia clínica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las alteraciones hemodinámicas asociadas y la escasa eficacia de una maniobra de reclutamiento basada en el mantenimiento de una presión teleinspiratoria elevada hacen cuestionable su uso rutinario en pacientes con SDRA.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The plotting of pressure-volume curves and the performance of alveolar recruitment maneuvers are common practices in the care of patients with adult respiratory distress syndrome (ARDS), even though potentially harmful hemodynamic effects are associated with sustaining a high intrathoracic pressure. Our aim was to analyze hemodynamic and ventilatory changes related to these 2 maneuvers and to assess the short-term effectiveness of recruitment.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patients had ARDS and were being monitored with a catheter connected to a PiCCO system. All measurements were taken in sinus rhythm and with adequate vascular filling. Values recorded during plotting of the quasistatic pressure-volume curve and the recruitment maneuver (sustained airway pressure of 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) were the cardiac index, mean arterial pressure, heart rate, systolic volume index, and oxygen saturation (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Blood gas measurements were recorded before the maneuvers and 15 minutes afterwards.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All parameters decreased significantly in the 14 patients studied. The mean (SD) maximum decreases, from which all patients recovered within 2 minutes, were as follows: cardiac index, 26% (16%); mean arterial pressure, 6% (6%); heart rate, 4% (5%), systolic volume index, 21% (15%); and SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 3% (3%). Significant increases in PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (7% [6%]) and the ratio of PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> to the fraction of inspired oxygen were recorded after the recruitment maneuver (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.016 and <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.014, respectively), but the changes were not clinically significant.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The hemodynamic disturbances associated with the alveolar recruitment maneuver based on sustaining a high end-expiratory pressure and the minor improvement in oxygenation achieved as a result suggest that the routine use of that maneuver in ARDS patients is of questionable value.</p>" ] ] 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elsevierViewall">VM: ventilación mecánica; ILP: Índice de lesión pulmonar; PII: Punto de inflexión inferior según la curva Presión-Volumen.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo (h/m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Causas SDRA (extrapulmonar/pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Días VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ILP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complianza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(31–85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(9–23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2–3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(3–19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(21–46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos demográficos e índices de gravedad (14 pacientes), expresados como frecuencia absoluta y porcentaje (sexo, causa de SDRA) o media ± desviación típica (rango)</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: Índice cardiaco (L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); PAM: Presión arterial media (mmHg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); ELWI: Índice de agua extravascular pulmonar (ml/Kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); NA: Dosis de noradrenalina expresada en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Kg/min (administrada en 11 de los 14 pacientes); SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturación periférica de oxígeno (%).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ELWI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2,9–5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(52–90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(67–131) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(4–9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(6–21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0,06–0,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(88–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(62–116) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(38–68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(89–232) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos hemodinámicos y respiratorios previos a la realización de maniobras ventilatorias (valores basales), expresados como media ± desviación típica (rango)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: Índice cardiaco (L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); PAM: Presión arterial media (mmHg); FC: Frecuencia cardiaca; VVS: Variación del volumen sistólico (%); IVS: Índice de volumen sistólico (ml/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec IVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t. rec SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">−3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−52 a −6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(10–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−17–0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−14 −0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−46 a −4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(10–100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(−8 −0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(0–90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variaciones porcentuales respecto a los valores basales de los parámetros hemodinámicos y respiratorios durante las maniobras ventilatorias, y tiempo de recuperación de los mismos (desde el valor mínimo a la recuperación de valores basales) en segundos (t. rec), expresados como media ± desviación típica (rango). En los casos de la VVS y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (expresados habitualmente en porcentaje), las variaciones se describen en términos absolutos</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VAP: ventilación alta presión (Ppico y PEEP elevadas en la modalidad de ventilación controlada por presión). CPAP: Presión teleinspiratoria elevada mantenida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos. GC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; VS: volumen sistólico; PMAP: presión media de arteria pulmonar. NS: variaciones no significativas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Monitor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔGC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔPAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ΔPMAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelosi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspiro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Villagrá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grasso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">(*)</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">(*)</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">(*)</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crotti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">(**)</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">(**)</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PiCCO ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266219.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "(*)" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Alteraciones observadas sólo en el grupo de pacientes que no respondieron a la MR.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "(**)" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" 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