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Además, la presencia de aberturas laterales permite la aspiración de secreciones y un acceso completo al paciente sin necesidad de retirarlo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de VMNI con casco en un paciente que durante el postoperatorio de cirugía maxilofacial desarrolló un fallo respiratorio por edema agudo de pulmón secundario a un síndrome coronario agudo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente varón de 66 años que ingresó en la Unidad de Reanimación tras ser intervenido de etmoidectomía izquierda, enucleación de ojo izquierdo y craniectomía frontal con injerto muscular pediculado de temporal izquierdo por un tumor etmoidal. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulino-dependiente, cardiopatía isquémica con coronariopatía difusa más lesión en descendente anterior e infarto agudo de miocardio en el último año, no revascularizado (Killip I).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue extubado en el postoperatorio inmediato sin incidencias. Dos días después de su ingreso en reanimación se apreció descenso del ST en las derivaciones precordiales V3, V4 y V5, no evidentes en electrocardiogramas previos. Se realizó determinación seriada de enzimas, evidenciándose aumento de Troponina I (1,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) y CPKMB (15,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">–1</span>). La ecocardiográfica mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, con hipoquinesia de segmentos posteroinferiores, hipertrofia ventri-cular marcada y disfunción diastólica. Dados los antecedentes y previa consulta con el Servicio de Cardiología se confirmó el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST y se decidió que no era candidato a revascularización, iniciándose tratamiento con ácido acetilsalicilico, nitroglicerina, carvedilol y captopril. Veinticuatro horas después presentó salvas de taquicardia ventricular, disnea con taquipnea (30 respiraciones por minuto), y reclutamiento de músculos accesorios. La gasometría arterial mostró: pH 7,22, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">−</span> 24,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, respirando O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 50% con mascarilla Venturi. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado alveolar bilateral. Con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo de pulmón (EAP) se decidió instaurar VMNI con casco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) con presión continua en vía aérea (CPAP) de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. A los pocos minutos, y tras la administración de amiodarona, desaparecieron las salvas de taquicardia ventricular. A las 2 horas se apreció mejoría clínica: la frecuencia respiratoria disminuyó a 18 respiraciones por minuto, desapareció la utilización de la musculatura accesoria, y una gasometría arterial mostró los siguientes valores: pH 7,49, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">–</span> 28,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,4). Se aplicó VMNI ininterrumpidamente durante 48 horas, con sedación de remifentanilo a 0,1 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. A las 48 horas desaparecieron completamente los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax, se normalizaron las enzimas miocárdicas y la evolución hemodinámica y gasométrica fue satisfactoria, por lo que se decidió retirar el casco. Se pudo realizar (o fue posible la) aspiración de secreciones por boca en varias ocasiones, sin necesidad de retirar el dispositivo de ventilación. El paciente permaneció confortable en todo momento sin observarse complicaciones derivadas de la técnica. El paciente fue dado de alta a los 6 días de su ingreso en la Unidad de Reanimación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI mediante casco ha sido utilizada en el fracaso respiratorio agudo hipoxémico de diversa etiología: reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (EPOC), (EAP), síndrome del distrés respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (SDRA), etc. También se ha aplicado para el destete de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, como apoyo ventilatorio durante la realización de una fibrobroncoscopia o en pacientes inmunocomprometidos intentando evitar la intubación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EAP se ha utilizado VMNI sobre todo con máscaras faciales y nasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La eficacia de la CPAP con casco sin necesidad de ventilador fue descrita recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aplicada a pacientes con edema pulmonar. Se consigue aplicando altos flujos (O<span class="elsevierStyleInf">2</span>/Aire) a través de un caudalímetro (30-50L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>), con lo que el efecto de espacio muerto alrededor de la cabeza del paciente (10 L) es imperceptible.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta como ventaja, además de su buena tolerabilidad, la aplicación en pacientes con alteraciones faciales que hasta este momento no hacían posible la utilización de ventilación no invasiva debido a las limitaciones de otros interfases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (nasal, facial, “Total Face”, etc). Dadas las características estructurales del casco, la VMNI podría dejar de ser una con<a name="p130"></a>traindicación absoluta en pacientes con alteraciones faciales (traumatismos, cirugía maxilofacial, etc.). Tendremos que tener en cuenta que estamos aplicando una presión positiva sobre regiones recién intervenidas y en ocasiones sobre colgajos vasculares. 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