Alergia a opioides y cirugía de resección pulmonar. Uso de dexmedetomidina y ketamina como parte de un abordaje multimodal

Pérez, S.; Parera, A.; Trujillo, J.C.; Unzueta Merino, C.

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El desarrollo y divulgación de estas estrategias en las que se minimiza o incluso se evita completamente su uso (opioid free anesthesia), así como un mayor desarrollo de técnicas locorregionales y adyuvantes terapéuticos, permiten afrontar procedimientos quirúrgicos complejos con resultados en términos de dolor adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.Los principales objetivos de estos abordajes libres de opioides son el conseguir una analgesia óptima, manteniendo una estabilidad hemodinámica, la cual se consigue en parte gracias a la supresión de la respuesta simpática que producen los estímulos nocioceptivos. Generalmente se emplean combinaciones de fármacos, que actúan a diversos niveles dentro de la transmisión del dolor. La combinación de fármacos permite el empleo de dosis más ajustadas comparadas con las que necesitaríamos si los usáramos en monoterapia, consiguiendo con esto minimizar los posibles efectos no deseados.Resulta curioso también que pese a ser ampliamente utilizados, las verdaderas reacciones alérgicas atribuidas a los opioides son prácticamente anecdóticas, según series publicadas representan alrededor del 1% de las reacciones anafilácticas dentro del periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>.Presentamos un caso clínico que combina un abordaje multimodal, libre de opioides, que en nuestro caso se tuvo que realizar por presentar la paciente una alergia documentada a opioides.Se trata de una mujer de 75 años, propuesta para una cirugía de resección pulmonar por un adenocarcinoma de reciente diagnóstico. En la visita preoperatoria la paciente explica un evento que requirió de maniobras de soporte vital tras la administración de morfina endovenosa. También explica que recientemente ha tenido que interrumpir el uso de fentanilo transdérmico por una reacción alérgica cutánea. Entre ambos eventos fue sometida a multitud de intervenciones quirúrgicas sin presentar complicaciones. Desde la consulta preoperatoria la paciente fue derivada a visita con alergología. Se le realizaron pruebas epicutáneas, siendo estas positivas para morfina y fentanilo, con lo que la recomendación fue la de evitar todos los derivados opioides. Esta recomendación motivó la búsqueda de un abordaje alterativo, en nuestro caso realizamos una combinación de dexmedetomidina, ketamina y un bloqueo paravertebral.La dexmedetomidina, un bloqueante α2 altamente selectivo, que además tiene actividad nocioceptiva, parece que disminuye el consumo de opioides en cirugía abdominal, además de atenuar la respuesta simpática, y también parece tener cierto efecto sobre la vasoconstricción hipóxica, disminuyendo el shunt intrapulmonar y por ende mejorando la oxigenación, de especial utilidad en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a>. La dexmedetomidina se inició desde el antequirófano a dosis de 0,6μg·kg-1·min-1, que se disminuyó hasta 0,4μg·kg-·min-1 durante el intraoperatorio. Además de la dexmedetomidina administramos ketamina 0,5mg/kg tras la inducción y mantuvimos una perfusión durante la cirugía a dosis de 0,35mgkg-1·h-1. 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Como analgesia postoperatoria se conectó un sistema de analgesia controlado por la paciente, con dosis horaria de 7ml de ropivacaína 0,375%.Además de lo especificado, como mantenimiento se realizó una anestesia inhalatoria con un rango de sevofluorano espirado entre 1,2-1,4%, y se administró analgesia convencional con AINE y paracetamol.Cabe reseñar que el procedimiento, que finalmente fue una lobectomía superior derecha por videotoracoscopia, transcurrió sin incidencias. La paciente se mantuvo estable hemodinámicamente con una frecuencia en torno a los 60lpm y una TAM alrededor de los 70mmHg. Fue extubada en quirófano, tras la suspensión de la infusión de ketamina, y trasladada a la unidad de reanimación donde permaneció durante 24horas con un régimen de analgesia convencional e infusión paravertebral, con un EVN=0. Fue portadora de drenaje torácico durante 48horas. La paciente fue dada de alta hospitalaria 72horas más tarde, habiendo permanecido en todo momento con un EVN inferior a 4.En un momento como el actual, en el que las técnicas quirúrgicas tienden a ser mínimamente invasivas, y la creciente implementación de protocolos de recuperación rápida, fast track, contribuye ya no solo a la búsqueda de abordajes que permitan minimizar o incluso evitar el uso de opioides, sino a que estos se incluyan en nuestra práctica clínica habitual. De la racionalización del uso de opioides podríamos esperar una disminución de efectos adversos comunes, como las náuseas y vómitos, que no revistiendo especial gravedad suponen una importante molestia para el paciente. Siendo conscientes de la limitación que supone un único caso, creemos que este abordaje multimodal que describimos presentó un resultado positivo en términos de dolor, ya que se mantuvo con un EVN inferior a 4 durante toda su estancia hospitalaria sin complicaciones asociadas. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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