INTRODUCCIÓN
Las proyecciones demográficas apuntan a un envejecimiento paulatino de la población, lo que supone una mayor utilización de los hospitales por las personas mayores (con índices de ocupación cercanos al 50% en mayores de 65 años)1. Los ancianos ingresan con mayor frecuencia en los hospitales, pero en general lo hacen de forma más indicada que la población general2. Sus ingresos suelen estar justificados, pero obtienen peores resultados que las personas más jóvenes por su mayor vulnerabilidad, existencia de comorbilidad, complicaciones intrahospitalarias y el tipo de cuidados que se les dispensa3. Aunque hoy día se buscan estrategias que minimicen el desarrollo de la fragilidad en el anciano4, únicamente las intervenciones dirigidas a prevenir las complicaciones de la hospitalización en la población anciana han demostrado reducir la incidencia de resultados adversos en este grupo de población (deterioro funcional o cognitivo, estancia hospitalaria prolongada, institucionalización y mortalidad)5-8.
Esta estrategia de actuación, que es la que se sigue en las unidades geriátricas de agudos y de recuperación funcional, se basa en una serie de principios admitidos en la práctica clínica geriátrica, como son la identificación precoz de los ancianos frágiles con riesgo de deterioro funcional, la planificación del alta desde el ingreso en el hospital, la valoración integral del enfermo con reevaluación periódica durante el ingreso, el trabajo en equipo interdisciplinario, y una integración de los cuidados hospitalarios y comunitarios que asegure la continuidad de los cuidados9,10. Estos estándares de calidad no los cumplen otros dispositivos asistenciales menos estructurados, como veremos a continuación.
DESARROLLO DE LOS EQUIPOS DE VALORACIÓN Y CUIDADOS GERIÁTRICOS
Con el ánimo de «desarrollar una intervención alternativa o complementaria al clásico enfoque médico, por problemas o enfermedades», el Insalud propuso en el documento «Bases para la ordenación de servicios de atención sanitaria a las personas mayores», de 1994, un esquema inicial para la organización de dichos servicios, detallado en un documento posterior11,12. En ellos se establece la creación de los denominados equipos de valoración y cuidados geriátricos (EVCG) como «unidades hospitalarias interdisciplinarias y básicas en la atención específica a los pacientes geriátricos del centro, y de apoyo a la atención primaria del área correspondiente»12, como fase 1 en la implantación de distintas estructuras de atención geriátrica en los hospitales. Pretenden introducir el modo de acción de la Geriatría en los hospitales (enfoque multidisciplinar y pluridimensional, coordinación entre niveles asistenciales y con atención primaria, etc.), mediante una propuesta de desarrollo en fases de distintos dispositivos sanitarios para crear una red de atención sanitaria global al anciano. Entre sus objetivos destacan la detección precoz de la incapacidad, la derivación al recurso asistencial más adecuado, realizar una valoración geriátrica integral al mayor número de pacientes geriátricos del centro, apoyar a otras unidades del hospital en el manejo de pacientes geriátricos complejos, disminuir el riesgo de institucionalización, colaborar en las altas difíciles y, por último, apoyar a la atención primaria para favorecer el mantenimiento de la persona mayor en el domicilio. Debe contar como mínimo con un médico especialista en Geriatría, un/a trabajador/a social, un/a enfermero/a, apoyo administrativo, y además podrían incluirse otros profesionales (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo clínico, etc.).
Las actividades que deben desempeñar son tal vez excesivas (tabla 1). En cuanto a la cobertura de los equipos el documento recomienda un EVCG por área de salud o por cada 250.000 habitantes, para un índice de envejecimiento del 13%, y prevé que a corto-medio plazo exista un EVCG por cada área de salud, y a medio-largo plazo un EVCG en cada hospital general.
SITUACIÓN ACTUAL
La realidad ha desmentido los planes de desarrollo iniciales del Insalud. En el período 1994-1995 se pusieron en marcha 14 EVCG en el antiguo territorio del Insalud, de los cuales sólo 2 han crecido en plantilla desde entonces. Para analizar la situación de los 12 EVCG restantes (tabla 2) se remitió a cada uno un cuestionario, que fue contestado por 10 de ellos, y se obtuvieron los resultados que se resumen a continuación.
Siete EVCG dependen directamente de la dirección del hospital, 2 están integrados en medicina interna y 1 en la unidad de hospitalización a domicilio. Los recursos humanos no cumplen los mínimos establecidos por el Insalud, ya que no se dotaron suficientemente desde el inicio, y no han crecido respecto a lo previsto (tabla 3).
Las interconsultas en traumatología son prioritarias para la mayoría de los equipos que dirigen de forma preferente su actividad a la valoración de pacientes geriátricos ingresados en otros servicios de especialidades médicas y quirúrgicas (fig. 1). Sólo un EVCG dedica un volumen notable de su trabajo al servicio de urgencias. Estos equipos consiguen alcanzar las cifras previstas como indicadores de proceso (entre 350 y 500 valoraciones geriátricas nuevas al año) (tabla 4). Existen EVCG que responden a las interconsultas a demanda, mientras otros plantean los criterios de paciente geriátrico como válidos, pero la crítica generalizada es que se presta escasa atención a cualquier tipo de protocolo de derivación.
Figura 1.Interconsultas anuales por servicios.
Otros EVCG centran su actividad en la consulta externa de valoración geriátrica. Como queda expresado en la tabla 5, el número total de consultas externas, así como el número de primeras consultas superan las expectativas (que eran de 175 primeras consultas al año). No se consigue una valoración puntual con un seguimiento por parte de atención primaria por distintos problemas estructurales y funcionales, pero la ratio sucesivas/primeras se mantiene en 2,5 como media, frente a 3,5 de ratio media en consultas externas de los servicios de Geriatría1.
La actividad extrahospitalaria es modesta, probablemente porque los EVCG están poco dotados y no es posible ejercer más funciones. Siete EVCG visitan centros de salud (sólo 2 EVCG más de 20 visitas al año). Sólo 4 EVCG visitan las residencias de ancianos del área y las visitas a domicilio son testimoniales. La mitad de los EVCG contactados realizan informe de alta de la consulta externa, 3 equipos realizan informe de alta de la interconsulta a más del 80% de los enfermos atendidos, y todos los EVCG ofrecen un servicio de atención telefónica a los equipos de atención primaria del área. Sólo en 5 áreas de salud existe una comisión sociosanitaria, con 5 a 12 reuniones al año, pero en general son descritas como «en desarrollo» o «poco resolutivas». Tres EVCG tienen el privilegio de contar con un hospital de apoyo, con escaso número de camas de media estancia o cuidados paliativos. Todos los EVCG entrevistados realizan actividades docentes, como formación de médicos residentes de medicina de familia, formación continuada de personal del hospital y realización de protocolos hospitalarios o con atención primaria.
Los EVCG no se sienten adecuadamente valorados por la dirección del hospital. En general, consideran que son aceptados si no dan problemas y cumplen sus objetivos. Se sienten más apreciados aquellos que desarrollan su actividad en traumatología. Ningún EVCG ve posibilidades de crecimiento a corto plazo, ni de mejoras en su labor con los escasos medios disponibles. No obstante, la opinión mayoritaria es que consiguen divulgar los principios de la medicina geriátrica en los hospitales, y proporcionan mejor calidad asistencial. La mejoría en los parámetros de gestión es muy modesta, aunque algunos EVCG reflejan que han logrado disminuir la estancia media y mejorar la ubicación al alta en traumatología.
LOS EVCG COMO RECURSO DE ATENCIÓN GERIÁTRICA
Los EVCG, conocidos en la bibliografía anglosajona como inpatient geriatric consultation services, han recibido un análisis bastante exhaustivo en la literatura médica. Su desarrollo comenzó principalmente en Estados Unidos, en la década de los ochenta como el dispositivo asistencial geriátrico más sencillo de implantar en los hospitales, en un país que carecía de servicios bien estructurados. En estudios observacionales iniciales se apreciaban reducciones en las estancias medias y en la institucionalización en pacientes atendidos por estos equipos interdisciplinarios13-15. En 1990, Winograd y Stearns16 identificaba una serie de posibles beneficios de la interconsulta geriátrica: puede mejorar el cuidado del paciente, disminuir el uso de recursos caros, aumentar el número de diagnósticos nuevos y proveer de una fuente de educación. En 1993, Stuck et al realizaron un metaanálisis de los ensayos controlados sobre valoración geriátrica exhaustiva, en el que analizaron 8 trabajos sobre equipos consultores. En ellos se apreciaba un beneficio sobre la mortalidad (odds ratio [OR] = 0,77) y sobre la función cognitiva (OR = 1,71) a los 6 meses, pero no a los 12 meses, sin que se observara ninguna repercusión sobre la situación funcional, los reingresos o la institucionalización17. El ensayo aleatorizado y controlado con mayor número de pacientes (2.353) se publicó en 199518, y concluía que esta modalidad asistencial no disminuía la mortalidad ni mejoraba la situación funcional ni el estado de salud al alta hospitalaria, a los 3 y a los 12 meses, comparado con los cuidados convencionales. El principal defecto en el diseño de estos estudios, que era la falta de seguimiento de los pacientes tras el alta hospitalaria, fue obviado en un estudio previo, en el que observaban una mejoría en la situación funcional a los 6 meses, y una mejoría en el índice de Barthel, con una tendencia a disminuir los reingresos y la institucionalización al año de seguimiento19.
En España se han realizado varios estudios que intentaban demostrar la efectividad de los EVCG (denominados UFISS en Cataluña). A pesar de ser, por lo general, estudios descriptivos con deficiencias metodológicas, demuestran efectividad y eficiencia en determinados parámetros, fundamentalmente en su intervención en servicios de traumatología (tabla 6)20-29. Habría que destacar la reducción de la estancia media hospitalaria, que suele relacionarse con la precocidad en la valoración por el EVCG20,29,30, y la disminución de la mortalidad (sin significación estadística)20-23, pero no se han obtenido datos suficientes para evaluar la repercusión sobre la situación funcional. Una revisión sistemática de los programas dedicados a la rehabilitación geriátrica tras fracturas, que incluía 6 estudios sobre equipos consultores geriátricos, concluyó que estos equipos son probablemente coste-eficaces, porque reducen la estancia media hospitalaria y se asocian con una disminución significativa de la institucionalización, pero sólo serían apropiados para los enfermos menos incapacitados31.
Winograd et al identificaron las posibles causas de la ineficacia de los equipos consultores geriátricos32, corroboradas en estudios posteriores: a) selección inadecuada de los pacientes; b) escaso cumplimento de las recomendaciones del equipo33; c) falta de infraestructura para asumir la responsabilidad directa de los cuidados17,34; d) ausencia de seguimiento tras el alta hospitalaria del paciente30,35, y e) tiempo dilatado entre la interconsulta y la intervención del equipo20,29,30. De todas estas deficiencias adolecen los EVCG analizados, a lo que habría que añadir que no están dotados ni siquiera de los mínimos medios necesarios para desarrollar la misión encomendada. Por otra parte, su actividad abarca un número excesivo de funciones que a los equipos les cuesta asumir, por lo que creo que no se les puede exigir de acuerdo con los indicadores que miden los resultados de dispositivos más completos.
PROPUESTAS PARA MEJORAR LA EFICIENCIA DE LOS EVCG
El panorama expuesto respecto a los EVCG es desolador. Los sentimientos personales de los geriatras integrados en estos equipos no son más alentadores. Pero no me gustaría dejar una impresión tan pesimista sin aportar cuáles son, según mi modesto entender, las posibilidades de mejora con los escasos medios con los que contamos. Las unidades geriátricas de agudos son los dispositivos geriátricos que han demostrado el mayor grado de eficiencia en la gestión de los recursos hospitalarios34,36,37. Todas aquellas actuaciones que estrechen la brecha existente entre la efectividad de las unidades geriátricas de agudos y la de los EVCG mejorarán sin duda la función de estos últimos.
Es importante una selección adecuada de los pacientes, ya que el único estudio aleatorizado realizado en la década de los ochenta que seleccionó a los pacientes por condiciones clínicas fue el único que demostró hallazgos estadísticamente significativos38, mientras que los que no lo hicieron obtuvieron beneficios sin significación estadística39-41. Se han propuesto distintas estrategias de valoración rápida para la selección de pacientes vulnerables al deterioro funcional16,18,42-46. Estos enfermos serían las principales dianas de intervención, mientras los pacientes muy independientes o los muy dependientes en actividades de la vida diaria es probable que no se beneficien de la interconsulta geriátrica35. Lamentablemente ningún criterio ha demostrado superioridad sobre los demás ni se ha estandarizado, pero continúa la investigación sobre el tema47. También, como hemos visto, la precocidad en la interconsulta parece que mejora su eficiencia20,29,30, por lo que sería recomendable una intervención en las primeras 72 h del ingreso del paciente48.
Los EVCG consultados perciben que cumplen un papel notable en extender la cultura de la atención geriátrica en los hospitales. Es una de las tareas más fáciles de implementar y de la que obtener frutos33. Si los servicios diana perciben la interconsulta sólo como descarga del hospital o como apoyo psicosocial, no consultarán por problemas clínicos como confusión, malnutrición o polifarmacia16. Por tanto, una buena línea de actuación será la mayor participación en el desarrollo de protocolos, en las sesiones generales, en la docencia a médicos de familia, etc. Es probable, por otra parte, que no se haya sopesado lo suficiente la repercusión de la labor de los EVCG en la calidad de vida o el bienestar subjetivo de los pacientes atendidos.
Lo que se ha hecho evidente en la literatura científica es que cuando el geriatra se hace responsable directo de las recomendaciones emitidas, la consulta es más efectiva35. Si las recomendaciones sólo se cumplen parcialmente, el paciente no mejora, con lo que la interconsulta se percibe como ineficaz, con el riesgo de que disminuya el número de consultas16. El camino que debemos seguir sería, por consiguiente, una mayor implicación en el plan de cuidados del paciente, de manera que demostremos la efectividad de nuestras intervenciones, aunque no es tarea sencilla dada la cantidad de obstáculos a los que nos enfrentamos. Tengo la firme convicción de que los EVCG sólo cobran sentido como el primer paso en el desarrollo de un sistema de asistencia geriátrica más completo en el hospital, que permita una atención integral y continuada a los pacientes geriátricos.
AGRADECIMIENTO
Quisiera mostrar mi agradecimiento a los geriatras responsables de los equipos de valoración y cuidados geriátricos incluidos en el estudio por su amable colaboración.
