INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema clínico y asistencial de gran magnitud, pues se trata de una enfermedad crónica grave con una prevalencia importante y en constante aumento, que puede alcanzar hasta el 17% de la población en mayores de 70 años, según los criterios diagnósticos que se utilice1,2. Por su gran mortalidad y morbilidad, la IC determina el pronóstico y el estilo de vida de los pacientes. Para muchos de ellos, la calidad de vida (CV) es tan importante como los objetivos tradicionalmente considerados principales, incluido el beneficio que cualquier tratamiento farmacológico pueda obtener en la mortalidad o las hospitalizaciones. De hecho, la IC es una de las enfermedades crónicas que más afecta a la CV3. La condición física de los pacientes está mermada por síntomas y signos tales como disnea, fatiga, edemas y pérdida de masa muscular y, con frecuencia, también los de la causa subyacente de la IC, como la angina. Si a éstos se suman las limitaciones en la dieta, las dificultades para realizar el trabajo habitual y para tener relaciones sexuales, la progresiva falta de autonomía, los efectos secundarios de los medicamentos y los ingresos hospitalarios recurrentes, es fácil darse cuenta de que son personas con una CV bastante pobre. Por otro lado, la CV también ha demostrado ser un predictor útil de mortalidad y hospitalización4-8, lo que la convierte en un instrumento de suma importancia para tomar decisiones terapéuticas individualizadas. Por todo ello, la valoración de la CV ha ido adquiriendo cada vez más protagonismo en los pacientes con IC.
Los instrumentos utilizados para evaluar la CV pueden ser cuestionarios genéricos sobre el estado de salud o específicos para una afección concreta9. Estos últimos suelen incluir aspectos de mayor relevancia para cada enfermedad, de manera que son más sensibles a los cambios clínicos propios de ella. El Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) es un cuestionario específico ideado por Rector et al en 198710 para evaluar la CV de los pacientes con IC. Este cuestionario ha sido validado mediante varios estudios como herramienta de medida de la respuesta al tratamiento médico11-14 y su utilidad se ha evaluado en distintos ámbitos geográficos y en diferentes idiomas15,16. Desde entonces, se ha utilizado en múltiples ensayos clínicos en los que se ha incluido la CV como objetivo principal o secundario.
En la Unidad de IC de nuestro hospital, hemos aplicado este cuestionario a todos los pacientes con el objetivo principal de conocer su CV. Como objetivo secundario, hemos analizado los resultados obtenidos en relación con distintas variables demográficas y clínicas. Los resultados obtenidos en el total de la población han sido publicados recientemente17. En el presente trabajo hemos analizado los resultados obtenidos exclusivamente en la población geriátrica (≥ 70 años) y los hemos correlacionado con los parámetros de una evaluación geriátrica sistemática, también realizada en la visita inicial.
MATERIAL Y MÉTODOS
El MLWHFQ es un cuestionario compuesto por 21 preguntas cuyo objetivo es averiguar en qué medida la IC afecta a los aspectos físico, psíquico y socioeconómico de la vida de los pacientes, lo que permite obtener una percepción individualizada acerca de una serie de situaciones limitantes que se asocian frecuentemente a este síndrome. Las preguntas hacen referencia a signos y síntomas de IC, relaciones sociales, actividad física y sexual, trabajo y emociones. El rango de respuestas posible para cada pregunta va de 0 (no) a 5 (muchísimo), de manera que a mayor puntuación, peor CV.
Todos los pacientes atendidos en la Unidad de IC desde agosto de 2001 hasta junio de 2004 rellenaron, asesorados por la enfermera, los 21 ítems que componen el MLWHFQ durante la primera visita a la unidad. Se utilizó una traducción personal al castellano y al catalán. El grado de ayuda recibido de enfermería dependió de la capacidad de lectura, comprensión y escritura de cada paciente. En los casos en que el paciente presentaba dificultades de cualquier causa para completar el cuestionario, éste fue leído en voz alta por la enfermera, quien lo rellenó en función de las respuestas orales obtenidas.
Se analizó la relación existente entre la puntuación obtenida y la edad, el sexo, la clase funcional, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE), el tiempo de evolución de la enfermedad, el número de ingresos hospitalarios durante el año previo, la etiología y la presencia de diabetes mellitus, anemia e insuficiencia renal.
Por otra parte, los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista geriátrico mediante el índice de Barthel18, la escala de OARS19, el test de Pfeiffer20, la escala geriátrica de depresión abreviada (EGD)21 y una entrevista social básica. Se consideró frágiles a los pacientes que cumplían unos criterios predefinidos: Barthel < 90, OARS > 10 en mujeres y > 6 en varones, Pfeiffer > 3 errores (ajustado al grado de escolarización), respuesta positiva en la EGD y ser mayor de 85 años o no tener a quién acudir en caso de precisar ayuda. Se analiza la relación existente entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y los valores de las escalas de evaluación geriátrica.
El estudio se ha realizado cumpliendo la ley de protección de datos personales, de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11.0. La puntuación obtenida en el cuestionario se consideró variable continua. La relación de ésta con variables continuas se analizó mediante regresión lineal simple y su relación, con parámetros dicotómicos mediante la comparación de medias (ANOVA), tras comprobar la distribución normal de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario MLWHFQ mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Además, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple en el que se han incluido las variables clínicas y terapéuticas con significación estadística en el análisis univariable; la variable dependiente fue la CV y el método utilizado, el backward o «hacia atrás». Finalmente, hemos realizado otro análisis de regresión lineal múltiple similar, en el que se ha incluido primeramente los distintos parámetros de la evaluación geriátrica, además de sexo y edad, y a continuación todas las variables significativas del análisis bivariable para ajustar las variables más significativas de la evaluación geriátrica por las variables clínicas con mayor peso.
RESULTADOS
Se evaluó a 196 pacientes (123 varones y 73 mujeres), con una edad media ± desviación estándar (DE) de 75,5 ± 4,6 años (intervalo, 70-91). En la tabla 1 se resumen las características clínicas y demográficas.
La evaluación global del MLWHFQ mostró puntuaciones relativamente bajas (media, 30,6 ± 17,4; rango, 3-87). Se halló una fuerte relación (p < 0,001) entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la clase funcional. Las puntuaciones obtenidas fueron: clase funcional I, 7,2 ± 5,9; clase funcional II, 20,7 ± 12,6; clase funcional III, 37,9 ± 15,8; clase funcional IV, 51,7 ± 13,6 (fig. 1). Las diferencias apreciadas entre las distintas clases funcionales fueron siempre estadísticamente significativas (entre clase I y II, p = 0,03; entre clase II y III, p < 0,001; entre clase III y IV, p = 0,01). También se asoció fuertemente con la puntuación obtenida el número de ingresos durante el año previo (p < 0,001) (fig. 2). Asimismo, hubo una fuerte correlación (p < 0,001) entre la CV y el sexo: las mujeres obtuvieron puntuaciones más altas (37,3 ± 17,9) que los varones (26,6 ± 13,3). Por otra parte, la diabetes (p < 0,01), la anemia (p = 0,03) y la insuficiencia renal (p = 0,02) también se relacionaron con la CV (tabla 2). La etiología también mostró asociación con la CV, aunque con menor significación estadística (p = 0,04) (fig. 3): los pacientes de etiología hipertensiva (37,2 ± 22,2) y valvular (37,2 ± 17,3) mostraron puntuaciones más elevadas que el resto de las etiologías. Además, la puntuación del cuestionario tenía una débil tendencia a aumentar con la edad (p = 0,02; r = 0,16); en cambio, la puntuación obtenida en el MLWHFQ no se correlacionó con el tiempo de evolución de la IC. Un hallazgo peculiar ha sido la relación inversa entre la FE y la CV en esta población anciana (p = 0,004; r = 0,20) (fig. 4).
Figura 1. Representación gráfica de las puntuaciones en el MLWHFQ para cada clase funcional (media ± 2 DE). NYHA: New York Heart Association. N: número de pacientes en cada clase funcional.
Figura 2. Representación gráfica de las puntuaciones en el MLWHFQ en función del número de ingresos por IC en el año previo (media ± 2 DE). N: número de pacientes en cada subgrupo.
Figura 3. Representación gráfica de las puntuaciones en el MLWHFQ para cada etiología (media ± 2 DE). C. Isq.: cardiopatía isquémica; MCD: miocardiopatía dilatada; HTA: cardiopatía hipertensiva; Valv.: valvulopatía. N: número de pacientes en cada clase funcional.
Figura 4. Representación gráfica de las puntuaciones en el MLWHFQ en función de la FE (fracción de eyección del ventrículo izquierdo).
Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico realizado por los pacientes, se encontró relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y los siguientes fármacos: puntuación más alta en los que tomaban espironolactona (p < 0,001) y digoxina (p < 0,001) y, por contra, puntuación más baja en los que tomaban inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (p = 0,004) y bloqueadores beta (p = 0,03). No se encontró relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la toma de anticoagulantes orales (tabla 2).
En el análisis multivariable, mantuvieron la significación estadística la clase funcional, el número de ingresos en el año previo, la presencia de diabetes, la FE, el tratamiento con espironolactona y el tratamiento con digoxina (tabla 3).
Según los criterios establecidos, el 55% de los pacientes cumplía criterios de fragilidad. Un 39% obtuvo una puntuación < 90 en el índice de Barthel. Un 29% obtuvo una puntuación anómala en la escala de OARS. Un 13% obtuvo una puntuación anómala en el test de Pfeiffer. Finalmente un 29% evidenció una respuesta positiva compatible con síntomas depresivos en la EGD. Al analizar la asociación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la evaluación geriátrica, se halló una fuerte relación entre la presencia de fragilidad y la CV: pacientes frágiles 39,0 ± 15,6; pacientes que no cumplían criterios de fragilidad 20,5 ± 13,8, con una p < 0,001 (fig. 5). Esta relación fue evidente en todos los parámetros evaluados (tabla 4).
Figura 5. Representación gráfica de las puntuaciones en el MLWHFQ en función de la existencia o no de fragilidad (media ± 2 DE). N: número de pacientes en cada subgrupo.
En el análisis multivariable de los parámetros de la valoración geriátrica mantuvieron la significación estadística el sexo, tener un índice de Barthel < 90, la presencia de síntomas depresivos y haber obtenido una puntuación anómala en la escala de OARS (tabla 5). En la tabla 6 se muestran todas las variables introducidas en el modelo y las que permanecieron en él, es decir, que mantuvieron la significación estadística. En cuanto a la evaluación geriátrica, fueron las mismas que las comentadas anteriormente (es decir, una puntuación en el índice de Barthel < 90, una puntuación anómala en la escala OARS y una respuesta positiva en la EGD), salvo el sexo.
DISCUSIÓN
Para los pacientes con IC, la CV es de suma importancia, hasta el punto de que para pacientes con IC avanzada, los síntomas22 y la CV23 tienen mayor importancia incluso que la prolongación de la vida. Por otra parte, la valoración de la CV ha demostrado ser útil en la predicción pronóstica en lo que se refiere a mortalidad y hospitalización4-8, aunque nosotros en la actualidad no disponemos de datos al respecto. Para la valoración de la CV en los pacientes con IC se han desarrollado múltiples cuestionarios10,24-28. El MLWHFQ10, un cuestionario específico ideado por Rector et al en 1987 para evaluar la CV de los pacientes con IC, se ha convertido en el cuestionario más utilizado en los ensayos clínicos en que se ha incluido la CV como objetivo principal o secundario.
Al hacerlo en nuestra población geriátrica, hemos obtenido unas puntuaciones globales relativamente bajas (media, 30,6 ± 17,4; rango, 3-87). Una de las posibles explicaciones de este hallazgo, que probablemente sea una limitación en la aplicación del MLWHFQ a nuestra población, podría ser la escasa relevancia que ciertos aspectos (como, p. ej., los relacionados con la sexualidad y el trabajo) tienen para una proporción importante de nuestros pacientes geriátricos, que se manifiesta con una escasa limitación de la sensación de bienestar o de CV en estos aspectos. También, y quizá por aspectos culturales y económicos, algunos parámetros referentes al ocio pueden haber sido poco discriminadores en nuestros pacientes. Esto plantea la conveniencia de disponer de una herramienta más ajustada a las necesidades y vivencias de nuestros enfermos. Las puntuaciones obtenidas en nuestra serie se asemejan sólo en parte a las observadas en un subgrupo de pacientes del estudio SOLVD, en el que los pacientes de la rama de «Prevención» (prácticamente todos en clase I) obtuvieron una puntuación mediana de 10 (P25 = 5, y P75 = 15)10, mientras que en nuestra serie los pacientes en clase I obtuvieron una puntuación media 7,2 ± 5,9 (mediana, 5; P25 = 3,25, y P75 = 13,5). Sin embargo, en este subgrupo del estudio SOLVD los pacientes de la rama «Tratamiento» (el 74% en clase II y el resto en clase I) obtuvieron una puntuación mediana de 30 (P25 = 15 y P75 = 50), mientras que en nuestra serie los pacientes en clase II obtuvieron una puntuación media de 20,7 ± 12,6 (mediana, 17,5; P25 = 11 y P75 = 28,75), claramente inferior. Los pacientes en clase III de nuestra serie obtuvieron una puntuación media de 37,9 ± 15,8 (mediana, 38; P25 = 26 y P75 = 47), inferior también a la observada en el estudio multicéntrico de pimobendán14, en el que el 96% de los pacientes estaba en clase III (mediana, 47; P25 = 28 y P75 = 61). Por otra parte, los pacientes en clase IV de nuestra serie obtuvieron una puntuación media de 51,7 ± 13,6 (mediana, 54; P25 = 41 y P75 = 57,5).
La relación entre CV y clase funcional fue ya originalmente observada en la utilización del MLWHFQ10 con r = 0,60, similar a la obtenida en nuestra serie (r = 0,57) y a la obtenida en la aplicación del MLWHFQ en Alemania (r = 0,53) por Quittan et al16. En nuestros pacientes las diferencias de puntuación entre clases funcionales consecutivas alcanzaron significación estadística, incluso entre las clases III y IV (p = 0,01), algo no observado por Riegel et al29. Por otra parte, las puntuaciones obtenidas por nuestros pacientes han guardado una clara relación con otros aspectos significativos de su situación médica, además de la clase funcional, como el número de ingresos en el año anterior, la presencia de diabetes y la existencia de anemia e insuficiencia renal. Todo ello, creemos, son datos fidedignos de correlación con la gravedad de la enfermedad.
A diferencia de otros autores16 que hallaron correlación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la FE (p = 0,01), en el sentido de mejor CV con mejor FE, en nuestra población anciana hemos encontrado una relación inversa (p = 0,004), condicionada sin duda por las etiologías hipertensiva y valvular, que son las etiologías con puntuaciones más altas en el MLWHFQ y con FE medias más elevadas (p < 0,001). En cambio, en el conjunto global de la población atendida en nuestra unidad, y una vez eliminados del análisis los pacientes con IC secundaria a valvulopatía, sí observamos cierta correlación directa, aunque débil, entre CV y FE (p = 0,02)17, es decir, en sentido contrario a lo que ha ocurrido con nuestra población anciana analizada en el presente estudio. En todo caso la correlación es débil en ambos casos (r = 0,20 en la serie actual y r = 0,13 en la población general, excluidos los pacientes valvulares). De hecho, la ausencia de relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la FE ha sido observada en repetidas ocasiones10,29,30.
Respecto a las diferencias entre ambos sexos, algunos autores han documentado, como en nuestra serie, que las mujeres tienen peor CV que los varones31,32, si bien recientemente Riegel et al33 observaron que, una vez ajustados los datos según el estado marital, la edad, la fracción de eyección de ventrículo izquierdo y la situación funcional, las diferencias entre sexos no eran significativas, salvo en los aspectos relacionados con la situación emocional.
Desde el punto de vista del tratamiento, es comprensible que los pacientes en tratamiento con espironolactona y digoxina tengan peor CV, pues la administración de estos fármacos en nuestra unidad depende claramente de su situación funcional. En lo que hace referencia a la digoxina, no creemos que nuestros resultados entren en contradicción con el estudio DIG, en el que no hubo diferencias en cuanto a CV en los pacientes aleatorizados a digoxina o a placebo34, ya que en nuestra serie los pacientes no habían sido aleatorizados y recibieron digoxina aquellos en fibrilación auricular o en peor clase funcional y con peor FE. Por otra parte, los pacientes que recibían tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores beta obtuvieron puntuaciones más bajas. Si bien los pacientes que recibían tratamiento con bloqueadores beta eran más jóvenes (73,5 ± 3,6 años frente a 76,8 ± 4,7 años; p < 0,001), no podemos descartar un efecto beneficioso de ambos fármacos en la CV, ya que éste ha sido demostrado en estudios previos13,35, aun cuando, en el caso de los bloqueadores beta, los estudios no hayan sido demasiado consistentes36. Sorprendentemente, no hallamos relación entre la puntuación en el MLWHFQ y la toma de anticoagulantes orales, a pesar de la incomodidad que supone dicho tratamiento.
Finalmente, es de destacar la muy significativa correlación entre las puntuaciones obtenidas en el MLWHFQ y la existencia de fragilidad, así como con cada uno de los parámetros geriátricos evaluados, hecho que refleja que, en nuestros pacientes, el deterioro de la CV reflejado en el MLWHFQ también va ligado a parámetros no cardiológicos, a pesar de que éste sea un cuestionario específico.
Respecto a los resultados obtenidos, se debería apuntar una serie de limitaciones. Aunque la nuestra es una población geriátrica general con IC, atendida en una unidad hospitalaria específica y multidisciplinaria, no deja de ser una población seleccionada de entre el total de pacientes con IC, con un predominio de varones y de pacientes de etiología isquémica. Por este motivo, es posible que los resultados obtenidos no sean extrapolables al conjunto de la población con IC. Los cuestionarios utilizados son una traducción personal al castellano y al catalán, no validada de forma oficial. Si bien en principio el cuestionario debía ser autoaplicado, frecuentemente se rellenó con ayuda de la enfermera de la unidad, por las características de los pacientes, lo que pudiera ser una limitación a la hora de dar validez a los resultados, aunque una actuación similar en personas ancianas ha sido descrita previamente37. No se ha comparado los resultados del MLWHFQ con otros cuestionarios de CV.
En conclusión, la aplicación del MLWHFQ a una población geriátrica con IC ha mostrado puntuaciones relativamente bajas. El deterioro de la CV se ha correlacionado de forma muy significativa con la clase funcional, el número de ingresos en el año previo, el sexo femenino y la presencia de fragilidad, así como con cada uno de los parámetros geriátricos evaluados. También se ha asociado, con menor significación, con la presencia de diabetes, anemia e insuficiencia renal, y ha mostrado una débil tendencia a aumentar con la edad.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. J. López-Ayerbe por su colaboración y ayuda en la construcción de la base de datos de la Unidad y en el análisis de los resultados.
Correspondencia: Dr. J. Lupón.
Unitat d'Insuficiència Cardíaca. Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: jlupon.germanstrias@gencat.net
Recibido el 12-04-05; aceptado el 19-01-06.
