Varón de 108 años de edad que ingresa en nuestra unidad de fractura de cadera por fractura pertrocantérea de fémur derecho tras caÃda casual en domicilio. Antecedentes de faquectomÃa bilateral e hipoacusia severa bilateral sin audÃfonos. No seguÃa tratamiento farmacológico habitual.
Previo a la fractura era dependiente para la ducha, aseo y vestido, e independiente para el resto de las actividades básicas de la vida diaria (Ãndice de Barthel 65/100). Caminaba con bastón y supervisión de otra persona sin salvar escaleras (FAC 3). Presentaba deterioro cognitivo moderado GDS-FAST 5, de probable etiologÃa neurodegenerativa.
Al ingreso presentaba buen estado general, destacando desorientación en tiempo y lugar, y soplo sistólico panfocal a la auscultación. Asociaba dolor moderado sobre la articulación afecta con buen control sintomático.
Debido a la óptima situación prefractura y tras consultar con la familia, el equipo interdisciplinar (traumatologÃa, geriatrÃa y anestesiologÃa) decidió intervención quirúrgica el mismo dÃa del ingreso, mediante enclavado gamma corto con anestesia raquÃdea, sin complicaciones inmediatas.
En el postoperatorio sufrió las siguientes complicaciones médicas:
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Anemización (hemoglobina 8,5g/dl) que requirió transfusión de 2 concentrados de hematÃes y hierro intravenoso. Posteriormente hemoglobina estable (12,5g/dl).
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Fracaso renal agudo de etiologÃa prerrenal (creatinina 1,6mg/dl) con resolución Ãntegra tras optimización del tratamiento.
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Cuadro confusional agudo hiperactivo multifactorial (pobre reserva cognitiva, carencia multisensorial severa y hospitalización). Tras pauta fija de neurolépticos a dosis bajas y corrección de principales factores precipitantes, experimentó mejorÃa clÃnica progresiva con resolución completa al alta.
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NeumonÃa basal derecha (broncoaspirativa) con evolución favorable.
Siete dÃas después de la cirugÃa y tras estabilización clÃnica se inició recuperación funcional basada en el mantenimiento de la bipedestación y reentrenamiento de transferencias y deambulación. Resultados iniciales satisfactorios logrando transferencias y bipedestación con ayuda de 2 personas. No se logró recuperación de la marcha.
A los 20 dÃas de ingreso se trasladó al Hospital de Guadarrama para continuación de tratamiento rehabilitador previo al traslado a su domicilio habitual. Durante su ingreso presentó bronconeumonÃa bilateral con compromiso respiratorio e infección del tracto urinario por Klebsiella pneumoniae multirresistente (OXA-48 y CTX-M-15) con desarrollo secundario de cuadro confusional agudo. Tras estabilización clÃnica se reinició tratamiento rehabilitador logrando mantener la bipedestación y realizar transferencias con ayuda de otra persona. Sin lograr recuperación de la marcha, transcurridos 25 dÃas de ingreso (45 dÃas desde la cirugÃa) se decidió traslado a residencia privada para continuación de cuidados. Finalmente falleció transcurridos 90 dÃas de la intervención quirúrgica sin lograr recuperar la situación funcional previa a la fractura.
DiscusiónEn la actualidad existen en España 14.487 centenarios, cifra que experimentará un ascenso muy significativo en los sucesivos años (46.480 en 2029 y 372.000 en 2064)1.
La edad constituye uno de los principales factores predictivos de mortalidad y de mal pronóstico en los pacientes con fractura de cadera (FC). La intensa carga de comorbilidad presente en los centenarios unido a cierto grado de deterioro funcional previo a la cirugÃa se traduce en una alta tasa de mortalidad posquirúrgica2 que puede llegar hasta el 15% al mes de la cirugÃa y el 30% al año3.
Nuestro paciente con 108 años, es hasta el momento, el más longevo sometido a una intervención quirúrgica de FC en España. Es sin duda la edad la que constituye el principal factor de riesgo en el paciente, si nos hubiéramos fijado exclusivamente en ésta, probablemente se habrÃa decidido un tratamiento conservador. Al analizar globalmente al paciente, su situación funcional previa, asà como, la ausencia de comorbilidad significativa lo convirtieron en un centenario atÃpico lo que animó al paciente, la familia y el equipo asistencial a optar por el tratamiento quirúrgico, con el objetivo terapéutico de recuperar funcionalmente al paciente y lograr su situación basal previa.
Presentó un postoperatorio tórpido con complicaciones en el contexto de la cirugÃa, hospitalización y fragilidad. Gracias a un abordaje integral y multidisciplinar centrado en la prevención y tratamiento precoz e individualizado de las principales complicaciones se logró inicialmente superar cada uno de los eventos adversos sobreañadidos consiguiendo iniciar el tratamiento rehabilitador. El paciente falleció a los 90 dÃas de la cirugÃa. A pesar del desenlace fatal, consideramos que la decisión de realizar un tratamiento quirúrgico de la fractura fue la adecuada.
Los pacientes centenarios con FC suponen un gran reto para la medicina actual4, ya que asocian un mayor grado de complejidad y vulnerabilidad con respecto a otras franjas etarias, por lo que la posibilidad de recuperar la situación funcional previa es mucho más baja5. Es por ello que requieren de un individualizado abordaje multidisciplinar en el que la unidad de ortogeriatrÃa6 constituye el eje central del manejo perioperatorio, recuperación funcional y planificación de cuidados posteriores. El equipo interdisciplinar debe ser capaz de establecer una adecuada valoración del beneficio/riesgo de la intervención quirúrgica en estos pacientes evitando conductas ageÃstas7,8.
