Introducción
La obesidad, declarada oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad desde 19981,2, está adquiriendo proporciones dramáticas en España. La OMS calificó esta enfermedad como la epidemia del siglo XXI3.
La prevalencia de obesidad en la población adulta española, según los resultados del estudio DORICA, se estima en un 15,5%, con una prevalencia más elevada en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%)4.
Asimismo, datos provisionales del estudio DRECE han puesto de manifiesto un incremento del 34,5% en la prevalencia de obesidad en 14 años, que pasa de un 17,4% en 1992 a un 24% en 20065. Dicha tendencia al aumento de la obesidad concuerda con los datos obtenidos por las encuestas nacionales de salud, en las que se puede observar un incremento absoluto de un 7,6% en las tasas de obesidad entre 1978 y 2006-2007 (fig. 1)6.
Figura 1. Porcentaje de población española con un índice de masa corporal (IMC) > 30 (obesidad) ajustado por edad y cantidad de muestra. Datos adaptados de la Encuesta Nacional de Salud (1978-2006/7) .
Según el último consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)7, si bien los casos de sobrepeso pueden tratarse únicamente mediante cambios en el estilo de vida (alimentación y ejercicio físico), en los casos de obesidad, la dieta hipocalórica y el ejercicio físico deben complementarse con el tratamiento médico de las comorbilidades (farmacológico). En dicho documento de consenso, se indica específicamente que los pacientes con un IMC entre 35 y 40, con comorbilidades, que no consigan una reducción del peso del 10% en 6 meses mediante dieta hipocalórica, ejercicio físico y fármacos, deberán ser remitidos a una unidad hospitalaria de obesidad especializada a fin de estudiar la posibilidad y la conveniencia de otras medidas terapéuticas (dieta de muy bajo contenido calórico, cirugía bariátrica, etc.). Asimismo, se indica que en los casos de obesidad mórbida y extrema (IMC a partir de 40 y 50 respectivamente), la cirugía bariátrica es con frecuencia el tratamiento de elección para la mayoría de estos pacientes8. Dichas recomendaciones están en la misma línea que la mayoría de las recomendaciones internacionales de reconocido prestigio, como la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)9 o la Guía de Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad publicada en Europa10.
Una vez elegida la técnica quirúrgica que emplear (restrictiva, hipoabsortiva o mixta) y tras realizar la correspondiente evaluación preanestésica, para la correcta optimización del paciente en el contexto de un equipo multidisciplinario (cirujanos, endocrinos, psicólogos, dietistas-nutricionistas...) es fundamental la evaluación y preparación física y psicológica del paciente, tanto para la determinación de los sujetos que pueden ser candidatos a dicha cirugía como para asegurar el bienestar y la correcta pérdida de peso de los pacientes11-15. Asimismo, es muy importante realizar una correcta evaluación nutricional antes de la cirugía, ya que, además de los déficit nutricionales tras la cirugía16, se han descrito casos en España de estados deficitarios de varios nutrientes en pacientes candidatos a cirugía bariátrica17.
En la preparación física, se debe incluir la fisioterapia respiratoria, el incremento en la actividad física y la pérdida preoperatoria de peso.
Para conseguir los primeros dos puntos u objetivos se insta al paciente a cesar el consumo de tabaco, si fuese el caso, se suministra y se enseña a usar un espirómetro en la primera visita en la consulta y se fomenta el incremento de una actividad física aeróbica sencilla y económica como, por ejemplo, caminar18. Sin embargo, el aspecto más importante y controvertido de la preparación del paciente obeso mórbido antes de la cirugía es la pérdida preoperatoria o "aguda" de peso. Existen diferentes métodos para lograr dicha pérdida, los cuales entrañan diferencias importantes en relación con posibles efectos adversos y complicaciones, así como con los resultados postoperatorios.
Pérdida preoperatoria de peso
Una pérdida del 10% del peso absoluto de una persona se traduce, de inmediato, en una reducción de la grasa visceral, central o abdominal. Además, supone una mejora de los factores de riesgo cardiovascular y tromboembólico, una reducción del estado proinflamatorio crónico asociado a la obesidad y una mejora en la mecánica respiratoria del paciente19.
Cuando esta pérdida sucede en los meses previos a la cirugía, se ha demostrado que durante el acto quirúrgico se produce una disminución en el volumen del hígado (que se puede objetivar mediante técnicas de imagen como la ecografía o la tomografía computarizada), una disminución en el volumen de los mesos del intestino delgado, un adelgazamiento del epiplón mayor y, en menor medida, de la pared abdominal20.
Todo ello debería redundar en una mayor facilidad técnica, con un menor tiempo quirúrgico y una menor incidencia de complicaciones intraoperatorias (hemorragias) y/o postoperatorias (dehiscencias de sutura). Esta pérdida preoperatoria de peso incluso se podría interpretar como un factor predictivo de éxito en la pérdida postoperatoria de peso al detectar al paciente más o mejor motivado y cumplidor de un protocolo.
Dietas bajas en calorías (low calorie diet)
Uno de los métodos más empleados para conseguir esta pérdida preoperatoria de peso es una dieta baja en calorías, es decir, entre 800 y 1.500 kcal/día21, mediante reducción o control de la ingesta de grasas y carbohidratos y manteniendo un 50% mínimo de aporte proteico. Hay múltiples fórmulas o preparados que deben cumplir con la normativa vigente al respecto22-25 y estar supervisadas por un dietista-nutricionista con especial dedicación e integración en el equipo multidisciplinario.
Con este tipo de dietas se pueden obtener pérdidas de un 7-9% de media del peso inicial26, aunque el porcentaje de pacientes que pierde un 10% o más de peso no supera el 40%27. Los principales inconvenientes de estas dietas son su prolongada duración (mínimo entre 6 y 12 semanas) y el estricto control necesario de los pacientes.
Dietas muy bajas en calorías (very low calorie diets: VLCD)
Las VLCD (600 kcal/día)28 se consiguen a partir de preparados comerciales, en diferentes presentaciones (sobres para batidos o sopa de 200 kcal cada uno). Tienen una composición muy ajustada, con una alta proporción de proteínas (50 g de proteínas de alto valor biológico, lo que significa más del 33% de la energía diaria en forma de proteínas), y aportan 13,5 g de grasas (el 22% de la energía total diaria) y 67,5 g (el 45% de la energía total diaria) de carbohidratos, además de vitaminas y oligoelementos. El seguimiento de este tipo de dietas supone insuficiencias nutricionales importantes, a menos que se suplementen con vitaminas y minerales29. Es recomendable que los pacientes ingieran al menos 2 l de agua al día, ya que el principal efecto secundario de las VLCD es el estreñimiento. No se deben exceder las 8-10 semanas de tratamiento, siempre bajo la supervisión de un endocrinólogo que controle tanto la función hepática como la renal.
La media de peso perdido se aproxima al 10%, incluso con pérdidas del 15% del peso inicial30; casi el 100% de los pacientes consiguen perder el 5-10% del peso absoluto31.
Balón intragástrico
El empleo de un balón intragástrico antes de la cirugía se ha estudiado especialmente en pacientes superobesos (con IMC > 50 e incluso 60)32-35. Para su colocación se requiere de una endoscopia con sedación o anestesia general, que se ha de repetir para su retirada, como máximo 6 meses después de su implantación. Existen algunas contraindicaciones para su uso, como algunas enfermeda des (tipo ulceroso) o cirugía gástrica previa. Las complicaciones alcanzan el 10% (no están exentas de mortalidad en algunos casos) y a veces requieren de su retirada antes de cumplir su objetivo36. Derivan de la presencia de un cuerpo extraño dentro del estómago (con un volumen de unos 500 ml), los vómitos o la migración del balón.
El balón intragástrico logra una pérdida superior al 10% del peso inicial en la mayoría de los pacientes tratados37,38.
Conclusiones
¿Cual de los métodos revisados debería ser de elección para la pérdida preparatoria de peso en los pacientes obesos mórbidos? No es fácil responder a esta pregunta, porque cuando se revisa la literatura al respecto se puede observar que la mayoría de los estudios no tienen una potencia estadística suficiente (son retrospectivos o con un tamaño muestral pequeño), presentan sesgos como, por ejemplo, que comparan diferentes técnicas quirúrgicas, diferentes medidas de peso perdido (peso absoluto o porcentaje de exceso de peso) o presentan diferencias en la duración del "tratamiento" o intervención.
Aunque no existe un estudio comparativo entre los tres métodos mencionados, la experiencia de campo de los autores del presente artículo conduce a pensar que las dietas de muy bajo contenido calórico son más efectivas y requieren menos tiempo que las dietas de bajo contenido calórico y, además, son más económicas y suelen producir menos efectos secundarios que el balón intragástrico.
Independientemente del método empleado, en lo que coinciden la mayoría de los trabajos es que sólo se puede demostrar un descenso en el volumen del hígado y una reducción del tiempo operatorio en los pacientes con pérdida preoperatoria de peso39, sin poder objetivar una menor incidencia de complicaciones (hemorragias, fístulas) ni una relación con la pérdida postoperatoria de peso40.
En conclusión, a pesar de lo extendido del uso de la pérdida de peso preoperatoria (incluso entre los autores del presente documento) y de los supuestos beneficios y bondades que dicha pérdida de peso debería ofrecer, si se revisa la cuestión según la evidencia científica, la única recomendación (grado II) que se puede encontrar es de la American Association of Clinical Endocrinologists, la Obesity Society y la American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, que afirman que dicha pérdida sólo redunda en un descenso del volumen hepático y en una mejora de los aspectos técnicos derivados de dicha reducción41.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:cassinello73@hotmail.com (N. Cassinello Fernández).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 13 de abril de 2010
Aceptado el 27 de julio de 2010