Las enfermedades fúngicas invasoras se han incrementado en los últimos años, y las de especies del género Candida son las de etiología más común. Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata y Candida krusei son las responsables de la mayoría de las infecciones fúngicas. El objetivo de este trabajo es describir el primer aislamiento en sangre de Candida fabianii en un paciente pediátrico no neonatal.
Caso clínicoVarón de 2 años de edad con síndrome de intestino corto, malnutrición severa y raquitismo hipofosfatémico carencial, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por una infección respiratoria de vías bajas y sospecha de pseudoobstrucción intestinal. Precisó varios ciclos de antibioterapia de amplio espectro por infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Tras la corrección quirúrgica de su patología intestinal comenzó con un nuevo episodio de sepsis, del que se aislaron levaduras por cultivo. La identificación se realizó mediante espectrometría de masas por el sistema MALDI-TOF (Bruker Daltonic). El resultado obtenido fue el de C.fabianii (anamorfo)/Pichia fabianii (teleomorfo), con un score de 2,149. Se inició un tratamiento antifúngico con caspofungina, con buena evolución del paciente.
ConclusionesEs importante realizar técnicas de biología molecular para la identificación de este tipo de especies, aunque la espectrometría de masas ofreció un diagnóstico fiable y rápido. El tratamiento con caspofungina fue eficaz.
Invasive fungal diseases have increased in recent years. Candida species are the most common aetiology. Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata and Candida krusei are the cause of most of them. The aim of this work is to describe the first isolation of Candida fabianii in the blood of a non-neonatal paediatric patient.
Case reportA 2 year-old male with short bowel syndrome, severe malnutrition, and hypophosphataemic rickets deficiency was admitted to paediatric intensive care due to a respiratory tract infection and suspicion of an intestinal pseudo-obstruction. He received several cycles of broad-spectrum antibiotics for several infections due to Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. After the surgical correction of the intestinal disorder he suffered a new episode of sepsis where yeasts were isolated by culture. The species identification was performed by means of mass spectrometry (MALDI-TOF system, Bruker Daltonic). The identity of the isolate was C.fabianii (anamorph)/Pichia fabianii (teleomorph) with a score of 2.149. Antifungal treatment with caspofungin was prescribed, with good progress of the patient.
ConclusionsMolecular techniques are important for the identification of these species, although mass spectrometry offered a reliable and rapid diagnosis. Treatment with caspofungin was effective.
Las enfermedades fúngicas invasoras se han incrementado en los últimos años17, y las originadas por especies del género Candida son las de etiología más común. Candida albicans continúa siendo la especie aislada más frecuentemente, seguida de Candida parapsilosis y Candida tropicalis, aunque el uso del fluconazol ha favorecido el aumento de las especies resistentes como Candida glabrata y Candida krusei4,12. Estas cinco especies son las responsables del 90% de las infecciones fúngicas y se asocian a un aumento de la mortalidad en pacientes pediátricos6,10,11,19.
Los factores de riesgo más frecuentes que aumentan la probabilidad de presentar candidiasis invasiva son estar ingresado en unidades de cuidados intensivos (UCI), la neutropenia, los procedimientos quirúrgicos, la prematuridad y la inmunosupresión. El uso de antimicrobianos de amplio espectro, la nutrición parenteral, tener un catéter venoso central o las terapias de sustitución renal son otros factores de riesgo frecuentes en las UCI1,13,14.
Presentamos el primer caso de infección por Candida fabianii en un paciente pediátrico no neonato.
Caso clínicoPaciente varón de 2 años de edad que ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz) por una infección respiratoria de vías bajas y sospecha de obstrucción intestinal. Nacido en Marruecos, fue intervenido a los 2 días de vida por atresia intestinal tipo Apple Peel (IIIB), con resección de intestino delgado, dejando como secuela un síndrome de intestino corto.
A su ingreso en nuestra UCIP presentaba una malnutrición caloricoproteica severa tipo marasmo (peso 5.100g (<p1, −4,49DE), talla 65cm (<p1, −8,03DE), PC 43,5cm (<p1, −4,37DE), IMC 12,07kg/m2 (<p1, −2,56DE). A la exploración se apreció palidez de piel y mucosas, dificultad respiratoria (pulmonary score de 4), rosario costal, retraso psicomotor y abdomen distendido. Se instauró dieta absoluta, nutrición parenteral, nebulizaciones con broncodilatadores, oxigenoterapia y antibioterapia empírica con meropenem y metronidazol durante 7días. La serología para virus respiratorios resultó positiva para adenovirus. Una vez confirmado el diagnóstico de raquitismo hipofosfatémico carencial se administró vitaminaD (600.000UI, una dosis). Al octavo día, tras mejoría respiratoria, se realizó un tránsito baritado, en el que se observó un cuadro pseudooclusivo en yeyuno con malrotación axial de estómago.
El día 11 comenzó con mal estado general, fiebre y elevación de reactantes de fase aguda, por lo que se inició antibioterapia con meropenem y teicoplanina. En el hemocultivo creció Pseudomonas aeruginosa. Los días 30 y 47 presentó episodios similares tratados con antibioterapia empírica y hemocultivos positivos a Escherichia coli. El día 48 se realizó una corrección quirúrgica de su patología intestinal; el tratamiento antibiótico posquirúrgico consistió en meropenem y metronidazol.
Tres días después de la intervención el paciente presentó un nuevo episodio de fiebre. El hemocultivo fue positivo a las 24h, y en la tinción de Gram se observaron formas levaduriformes. A las 48h se obtuvo también crecimiento en agar sangre, agar Sabouraud y CHROMagar Candida® (BD-Diagnostic Systems, Alemania). En el medio CHROMagar las colonias de levaduras eran lisas, cremosas y blancas. La identificación se realizó mediante espectrometría de masas por el sistema MALDI-TOF (Bruker Daltonic). El protocolo utilizado para la identificación fue la extracción directa con ácido fórmico a partir del cultivo en agar Sabouraud. La identidad del aislamiento fue C.fabianii (anamorfo)/Pichia fabianii (teleomorfo), con un score de 2,149, que sugiere una alta fiabilidad de la identidad de la especie.
Las pruebas de sensibilidad in vitro se realizaron mediante el sistema comercial Sensititre Yeast One® (Trek Diagnostic Systems) para azoles, equinocandinas, 5-fluorocitosina y anfotericinaB. Los valores de concentración mínima inhibitoria (CMI) obtenidos fueron los siguientes: fluconazol 1μg/ml; itraconazol 0,125μg/ml; voriconazol 0,015μg/ml; posaconazol 0,125μg/ml; caspofungina 0,03μg/ml; micafungina 0,03μg/ml; anidulafungina 0,015μg/ml; 5-fluorocitosina 0,125μg/ml, y anfotericinaB 0,5μg/ml.
La identificación del aislamiento mediante métodos moleculares se llevó a cabo previa extracción de ADN con el sistema EZ1 (Qiagen), y la amplificación se realizó según las condiciones descritas por Kurzai et al.9. La identificación se confirmó mediante la secuenciación de las regiones ITS1, ITS2 y 5.8SARNr con los cebadores ITS-1 (5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′) e ITS-4 (5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′)15. La PCR se realizó en un volumen final de 50μl que contenía 0,5μl de cada cebador a la concentración 1μM, 1μl de dNTP a 200μM, 0,2U Taq polimerasa (FastStar Taq polymerase, Roche), 5μl de tampón 10×, 40,8μl H2O y 2μl de ADN de la muestra.
La secuencia obtenida fue analizada mediante la herramienta Blast, y su número de acceso en Genebank® fue gb|HQ651909.1; la similitud con Pichia fabianii fue del 99%.
Ante estos resultados se inició un tratamiento antifúngico con caspofungina. Al noveno día de tratamiento se negativizaron los hemocultivos. Se completaron un total de 15días de tratamiento por vía intravenosa y se continuó con fluconazol oral. El paciente presentó una buena evolución clínica y recibió el alta hospitalaria con nutrición parenteral domiciliaria.
DiscusiónEste es el primer caso descrito de paciente pediátrico en edad no neonatal con infección por C. fabianii. El paciente presentaba como factores de riesgo de enfermedad fúngica invasora un tratamiento antibiótico de amplio espectro, nutrición parenteral, desnutrición severa con inmunodepresión y patología quirúrgica del aparato gastrointestinal.
C. fabianii es el anamorfo de Lindnera fabianii (teleomorfo), anteriormente conocida como Pichia fabianii, y ha sido descrita como causante de infección fúngica invasora en ocho casos reflejados en la tabla 12,3,5,7-9,13,16,18. Todas las cepas fueron identificadas mediante técnicas moleculares. Consideramos que esta especie podría estar subdiagnosticada, ya que hay laboratorios que no disponen de este tipo de técnicas y los aislamientos suelen identificarse erróneamente como Candida utilis13 o Candida pelliculosa8 según el patrón de asimilación de hidratos de carbono. En nuestro caso la cepa fue primeramente identificada mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF), con una alta fiabilidad en cuanto al género y especie, pero recomendamos realizar técnicas de identificación molecular y secuenciación en los laboratorios que no disponen del sistema MALDI-TOF para confirmar la identificación.
Casos publicados de infección fúngica invasora por Candida fabianii
| Año | Edad | Clínica | Tratamiento | Evolución | Referencia bibliográfica |
|---|---|---|---|---|---|
| 1989 | 57 años | Leucemia crónica, prostatitis, infección urinaria de repetición | Anfotericina B liposomal | Favorable | 3 |
| 2006 | 46 años | Sepsis grave | Caspofungina | Muerte | 12 |
| 2006 | Prematuro de 25+3 semanas de gestación. Cinco semanas de vida | Sepsis grave | Anfotericina B liposomal | Favorable | 2 |
| 2008 | 40 años | Endocarditis fúngica | Voriconazol | Secuelas neurológicas | 7 |
| 2010 | Prematuro de 24 semanas de gestación | Sepsis grave. Fracaso multiorgánico | Anfotericina B liposomal+fluorocitosina | Muerte | 14 |
| 2012 | 53 años | Fallo multiorgánico tras autólisis | Caspofungina | Favorable | 5 |
| 2013 | 47 años | Mieloma, insuficiencia respiratoria, pancitopenia | Caspofungina | Muerte | 18 |
| 2013 | Prematuro de 33+4 semanas de gestación | Sepsis grave | Fluconazol | Favorable | 16 |
Entre los casos descritos existe controversia con respecto a la sensibilidad a los antifúngicos de esta especie debido al escaso número de casos clínicos descritos y a la falta de experiencia en el tratamiento. En la cepa estudiada se obtuvieron valores de CMI similares a los descritos en otros casos, lo que permitió un tratamiento dirigido, aunque hay que mencionar que fueron obtenidos por distintas técnicas13,18.
La secuenciación se realizó únicamente sobre las regiones ITS, que arrojaron una homología del 99% con P. fabianii, similar al resultado obtenido por otros autores que utilizan solo esta región2. No obstante, existen blancos adicionales para la secuenciación de esta especie, como la región 18S del ADNr, el gen del factor de elongación y traslación, y la región 26S del ADNr5,16.
Este es el primer caso de un paciente pediátrico en edad no neonatal con infección por C.fabianii. La espectrometría de masas ofreció un diagnóstico fiable y rápido y permitió un tratamiento eficaz.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
