INTRODUCCIÓN
La infertilidad masculina es una alteración que afecta aproximadamente a un 15% de las parejas cada año en Europa1. Se acepta comúnmente que una de las causas potenciales de infertilidad masculina es la infección asintomática y sintomática del tracto urogenital. La infección genital puede afectar no sólo a la función espermática, sino a la espermatogénesis2. Los microorganismos podrían afectar la función reproductiva causando aglutinación de los espermatozoides móviles3, reduciendo la capacidad de presentar reacción acrosómica4 y también causando alteraciones de la morfología espermática.
La prevalencia de la bacteriospermia en varones, tanto fértiles como infértiles, oscila del 10 al 100% en la bibliografía publicada5. Este amplio rango refleja la variedad de protocolos empleados para la recogida de semen. La Organización Mundial de la Salud6 (OMS) aconseja que se debe tener especial precaución en la recogida de semen para evitar contaminación. También se recomienda una higiene estricta y la conveniencia de orinar antes de recoger el eyaculado. Boucher et al7 publicaron una significativa reducción en el recuento bacteriano y número de especies, y un incremento en el porcentaje de cultivos estériles cuando se explicaba verbalmente a los pacientes el método de recogida, y no sólo por escrito.
La presencia de leucocitos en el eyaculado de varones infértiles y su relación con la presencia de microorganismos está ampliamente documentada. Según criterios de la OMS, valores > 106 leucocitos/ml se considera patológico. Sin embargo, hay controversia acerca de la relación entre leucospermia y bacteriospermia, así como si la presencia de bacterias representa únicamente contaminación, sobre todo en varones asintomáticos8 .
El objetivo de este trabajo es analizar los hallazgos microbiológicos encontrados en la población masculina con leucospermia que ha acudido para realizar un estudio de esterilidad.
MÉTODOS
Pacientes
Este estudio se ha realizado en 1.376 pacientes que han acudido a la consulta de esterilidad de la Clínica Tambre desde los años 2003 a 2005, a los cuales se les ha realizado un cultivo microbiológico de la primera fracción de la orina, fracción media y semen, para conocer el origen de la contaminación o infección si la hubiere9 .
Los varones incluidos en este estudio fueron instruidos verbalmente y por escrito para una correcta higiene de manos y genitales antes de la recogida de las muestras de orina y semen.
El criterio por el cual se realizó un cultivo microbiológico a un paciente en estudio de esterilidad es, principalmente, el hallazgo de más de 6 leucocitos por campo de 40X en el estudio inicial de semen. Los leucocitos se identificaron utilizando la tinción de May-Grunwald-Giemsa.
Los patrones microbiológicos de infección son:
No se valoran como infección los casos con menos de 50 UFC (unidades formadoras de colonias) de microorganismos no patógenos.
Se consideran como casos con infección los que tienen más de 103 UFC de cualquier tipo de microorganismo, o cuando hay cualquier número de colonias de un agente infeccioso.
En los casos en que haya infección, se realiza antibiograma.
Diseño experimental
El estudio microbiológico se ha realizado en primera parte de la micción, micción media y semen, en los cuales se ha analizado:
Porcentaje de casos con hallazgo de 1 microorganismo.
Porcentaje de casos con hallazgo de 2 microorganismos.
Porcentaje de casos con hallazgo de 3 microorganismos.
Recuento de colonias en cada uno de los casos.
Microorganismos hallados más frecuentemente.
Se analiza el porcentaje de muestras a las que se les ha indicado antibiograma (por considerar, como antes se ha comentado, que hay un microorganismo patógeno o un título bacteriano alto).
Se ha estudiado también la incidencia de micoplasmas (Ureaplasma urealyticum) y el título de UCC (unidades cambiadoras de color) de éstos.
Estudio microbiológico
El análisis bacteriológico se realizó utilizando un método cuantitativo en fase sólida. Las placas se cultivaron en condiciones anaeróbicas y aeróbicas. Después de la incubación a 37 ºC se realizó el recuento de colonias utilizando los siguientes test de Bio-Merieux: Staphylococcus, ID32 Staph test; Streptococcus, AP120 Strep test; Bacteriaceae gramnegativos, K32E test; Bacteriaceae anaeróbicos, ID 32C test, y Mycoplasmaceae, Mycoplasmic IST test.
RESULTADOS
Primera parte de la micción
Se ha encontrado un total de 587 casos con presencia bacteriana (42,6% de los incluidos en el estudio). De éstos, 457 muestras (33,2%) presentaban 1 único microorganismo, 124 (9%) 2 microorganismos y 6 (0,4%) 3 microorganismos. En la tabla 1 se muestra el número de casos y porcentajes de aislamiento de 1, 2 o 3 microorganismos en la primera parte de la micción y el número de colonias.
Micción media
Se ha encontrado un total de 343 casos con presencia bacteriana (25% de los incluidos en el estudio). De éstos, 268 casos (19,6%) presentaron 1 único microorganismo, 72 (5,2%) 2 microorganismos y 3 (0,2%) 3 microorganismos. En la tabla 2 se muestra el número de casos y porcentajes con 1, 2 o 3 microorganismos presentes en la micción media y el número de colonias.
Estudio microbiológico del semen
Se ha encontrado un total de 1.095 casos con presencia bacteriana (79,5% de los incluidos en el estudio). De éstos, 763 muestras (55,4%) presentaron 1 único microorganismo, 305 (22,1%) 2 microorganismos y 27 (2%) 3 microorganismos. En la tabla 3 se muestra el número de casos y porcentajes con 1, 2 o 3 microorganismos presentes en el semen y número de colonias.
En la tabla 4 se presenta el número de casos y porcentajes de aislamiento de microorganismos, con título > 103 y con microorganismos patógenos en la primera fracción de orina, fracción media y semen de 1.376 varones en estudio de esterilidad en la Clínica Tambre.
Microorganismos más frecuentes en las distintas fracciones
En la tabla 5 se muestran los microorganismos hallados con mayor frecuencia en las distintas fracciones estudiadas: primera micción, micción media y semen. Los microorganismos hallados con mayor frecuencia en la primera fracción de la orina han sido: Staphylococcus epidermidis (48%) y Escherichia coli (28%). Los microorganismos hallados con mayor frecuencia en la fracción media de orina han sido S. epidermidis (35%) y E. coli (37%). Los microorganismos hallados con mayor frecuencia en el semen han sido S. epidermidis (44,5), E. coli (24%) y Streptococcus sp. (10,4%).
En la tabla 6 se muestra el total de microorganismos hallados en el análisis microbiológico del semen de 1.376 varones en estudio de infertilidad.
Antibiograma
Se ha realizado antibiograma a 299 pacientes (21,7% del total).
Estudio de micoplasmas
Se ha hallado la presencia de U. urealyticum en 340 casos (24,7% del total analizado) (tabla 7). Sin embargo, Ureaplasma se considera como patógeno cuando hay más de 103 UCC. Con este título se han hallado 169 casos (12,2%).
DISCUSIÓN
El semen está compuesto de espermatozoides almacenados en el epidídimo y las secreciones de las vesículas seminales, próstata, y glándulas bulbouretrales, y cada región es normalmente estéril. Por eso es probable que los microorganismos hallados en el semen provengan principalmente de contaminación de la flora uretral o sean comensales de la piel. Aunque los comensales pueden no tener ningún significado en la concepción natural, la contaminación de un cultivo en reproducción asistida puede limitar en gran manera el éxito del proceso. Este hecho da un nuevo impulso al problema. Si la contaminación uretral contribuye significativamente a la bacteriospermia, la fracción media de la orina tendría menos concentraciones de microorganismos que la primera fracción, y la recogida del semen tras la orina puede ser un modo efectivo de reducir la concentración de microorganismos previo a un proceso de reproducción asistida.
Las diferentes especies y cepas bacterianas encontradas en el semen de varones infértiles se describieron hace más de 20 años por Swenson et al10. Desde entonces, se sabe que alrededor del 70% de las muestras de semen están contaminadas por bacterias, la mayoría de ellas no son patógenas y sin significado sobre la función espermática. Con la aparición de los métodos de amplificación utilizando la reacción en cadena de la polimerasa, se ha llegado a la conclusión de que los métodos microbiológicos de detección utilizados en el pasado han sobreestimado la incidencia de bacteriospermia significativa11. Generalmente, se pueden cultivar varios microorganismos del tracto genital de varones infértiles, con más de una cepa bacteriana en la mayoría de los casos12..
En controles sanos (n = 42) y pacientes con síntomas de prostatitis (n = 142), en los cuales se ha excluido la prostatitis bacteriana tras 4 tomas para cultivo, no se halló una bacteriospermia significativa. Sin embargo, en prostatitis bacteriana probada, utilizando la misma técnica, la bacteriospermia era valorable en más de la mitad de los pacientes, lo que demuestra la excelente correlación entre la bacteriología del eyaculado y los resultados de la técnica13.
Con respecto a los microorganismos localizados con más repetición, en un trabajo realizado por Giamarellou et al14, que estudió a 30 varones con prostatitis crónica, se encontró que las bacterias más frecuentemente halladas en la secreción prostática eran E. coli y Stahpylococcus.
Como se ha comentado con anterioridad, el eyaculado puede estar contaminado con flora uretral o comensales de la piel. Cottel et al15 realizaron un estudio para determinar la contribución de la flora comensal al fluido seminal y conocer, además, la relación entre bacteriospermia y leucocitos en semen. Para ello, realizaron cultivos de la primera fracción y fracción media de orina y semen, y evaluaron el número de leucocitos en 60 varones en estudio de infertilidad. Se detectaron microorganismos en el 37% de los casos en la primera fracción de orina, en el 27% de la media, y en el 51% de las muestras de semen. No había correlación entre los microorganismos hallados en semen y el aumento de leucocitos, o entre leucospermia y bacteriospermia y gestación. Estos autores concluyen que la bacteriospermia generalmente representa contaminación. En otros trabajos más recientes16 tampoco se ha demostrado relación entre la presencia de leucocitos, presencia o ausencia de bacteriospermia y parámetros seminales, sobre todo si no hay signos clínicos de infección17.
Sin embargo, estos datos difieren de los que hemos encontrado en nuestra experiencia, probablemente debido a algunas diferencias de metodología. Los resultados obtenidos en nuestro estudio han demostrado presencia de bacterias en semen en casi un 80% de los casos, de los cuales el 33% presentaba microorganismos patógenos y el 26% presentaba un título mayor de 103 UFC/ml, lo que es algo superior a los datos encontrados en la bibliografía. Los microorganismos hallados con mayor frecuencia, coincidiendo con otros autores14, son S. epidermidis y E. coli.
Por otra parte, nuestro estudio es el que aporta mayor número de pacientes de todos los publicados hasta ahora en la bibliografía, así como es el único, exceptuando el de Cottel et al15, en el que se analizan los hallazgos bacteriológicos según los criterios de Meares y Stamey9, lo que da mucha más validez a los resultados. Aunque la contaminación uretral se pudiera eliminar, el origen exacto de los microorganismos en semen no podría ser determinado, dadas las diferentes fuentes de los componentes del fluido seminal. Por eso, el papel de la infección en infertilidad debería analizarse mejor con respecto al microorganismo hallado que al lugar del que se sospecha la infección.
El papel de U. urealyticum en la infertilidad masculina y su patogenicidad ha generado controversia, y se han mostrado resultados contradictorios en la bibliografía. Por una parte, Andrade-Rocha18 investigó el valor clínico de U. urealyticum en el análisis de semen de rutina, y afirmó que, dada la baja frecuencia de presentación no es relevante. Sin embargo, en el mismo año, Knox et al19 publicaron que se encontró un 22% de pacientes tratados por infertilidad con cultivos de Ureaplasma positivos, en los cuales, una vez procesado el semen, seguían unidos a los espermatozoides en un 8,5% de los casos. Nuestro grupo publicó en 199820 un trabajo en el cual se contaminaban experimentalmente eyaculados de donantes con distintas concentraciones de Ureaplasma, y se analizaron a distintos tiempos variaciones en los parámetros espermáticos. Se comprobó que tenía lugar un descenso significativo de la movilidad espermática en función del tiempo de incubación y título de Ureaplasma. Asimismo, se evidenció por estudio a microscopia electrónica que Ureaplasma se une a los espermatozoides en la cabeza y segmento intermedio y que así puede transportarse con ellos.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en este análisis, en el cual ha intervenido una población de 1.376 varones en estudio de esterilidad, sugieren que el papel de la leucospermia en varones asintomáticos debe ser reevaluada. Así, la presencia de un porcentaje mayor al 25% de pacientes con gérmenes patógenos indica la necesidad de realizar un cultivo fraccionado de orina y semen como parte del estudio de esterilidad. Aunque el resultado de fertilidad de estos pacientes no se ha incluido en este estudio, un análisis futuro de estos resultados podría completar los hallazgos mostrados con este trabajo.
Correspondencia: Dra. R. Núñez Calonge.
Laboratorio de Andrología. Clínica Tambre.
Tambre, 8. 28002 Madrid. España.
Correo electrónico: rocio@clinicatambre.com