INTRODUCCIÓN
El 11% de los varones con una función sexual previa normal, a los que se les diagnostica un problema de esterilidad tras el primer seminograma, presentará algún tipo de disfunción sexual1 que dificulte o imposibilite la obtención de una muestra de semen. La disfunción puede presentarse durante la realización de los procedimientos diagnósticos o en el momento de realizar el tratamiento de reproducción asistida. Aunque no es una situación frecuente, en 1/200 ciclos de fecundación in vitro (FIV) en nuestro centro, es especialmente grave si se presenta el día de la punción, ya que la ausencia de espermatozoides con los que realizar el tratamiento in vitro podría llevar a la cancelación del ciclo. Por lo tanto, sería aconsejable establecer un protocolo de actuación que permita, en estos casos, recuperar espermatozoides para evitar esta circunstancia.
Cuando la dificultad para la obtención de la muestra viene determinada inicialmente por una disfunción eréctil, ésta puede tratarse con éxito mediante la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5)2-4. En los casos en los que la disfunción es eyaculatoria (en nuestra experiencia 1/450 ciclos), los IPDE5 no solucionan la disfunción, por lo que es necesario establecer otras estrategias terapéuticas. La aspiración testicular con aguja fina5,6, la punción-aspiración percutánea del epidídimo (PESA)7,8 e incluso el masaje prostático9, se han descrito para la recuperación de espermatozoides en estas situaciones.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una pareja que consulta en nuestro servicio de reproducción por esterilidad conyugal primaria de 1 año de evolución. El varón, de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés y con una exploración física general y genital normal, presentaba un seminograma con astenozoospermia. El volumen fue de 3,1 ml, la concentración de 80 millones/ml, un recuento total de 248 millones, una motilidad progresiva del 30% (15% grado a y 15% grado b) y un 15% de formas normales. El estudio de la mujer, de 36 años de edad, reveló la presencia de una obstrucción tubárica bilateral, por lo que se aconsejó su inclusión en un programa in vitro. La estimulación ovárica se realizó mediante un protocolo corto con antagonistas de la GnRH (250 UI/día de FSHr desde el tercer al quinto día del ciclo; 225 UI/día del cuarto al décimo día del ciclo, y 0,25 mg/día de cetrorelix desde el noveno día del ciclo). El día de la punción folicular al varón se le solicitó una muestra de semen. Realizó un primer intento fallido. Se descartó, mediante su interrogatorio, la disfunción eréctil como causa de la imposibilidad de obtención de la muestra. Se le tranquilizó, se le administró 1 mg de lorazepam y se le indicó que realizase un nuevo intento transcurrida 1 h desde la administración del ansiolítico, sugiriéndole la utilización del material para estímulo visual erótico disponible en la sala acondicionada para la obtención de muestras de semen de la que dispone nuestro centro. Este segundo intento también fracasó por bloqueo psicógeno de la eyaculación; por lo que se le propuso la recuperación de espermatozoides testiculares mediante un procedimiento de TESA (testicular sperm aspiration). Se utilizó una modificación de la técnica descrita por Craft y Tisigotis en 199510, la recuperación espermática se realizó bajo anestesia local, mediante la infiltración del cordón espermático derecho con 10 ml de clorhidrato de mepivacaina al 1% (Scandicain®). Como sistema de aspiración se utilizó una aguja butterfly 19G con tubo de plástico transparente de 30 cm de longitud con un cono Luer en el extremo que se conecta a una jeringa de 20 ml. La aguja se introdujo en el tercio medio del testículo perpendicular a su eje longitudinal, momento en el que se inició la presión de aspiración con la jeringa, presión que se mantuvo constante durante todo el procedimiento (fig. 1). Moviendo la aguja de arriba abajo y de derecha a izquierda en el sentido de las agujas del reloj, manteniendo siempre la perpendicular al eje longitudinal del testículo, hasta observar la aparición del tejido testicular por el tubo de plástico (fig. 2). Mediante una única aspiración se extrajo una muestra de tejido testicular que se transportó al laboratorio de FIV en un tubo Falcon con aproximadamente 1 ml de medio de cultivo Sperm Prep (Medi-Cult) (fig. 3). Ya en el laboratorio, el tejido testicular se colocó en una placa Petri, donde se dilaceró utilizando 2 portaobjetos estériles hasta conseguir romper lo máximo posible los tubos seminíferos para liberar los espermatozoides contenidos en su interior al medio de cultivo de la placa. Una vez completada la dilaceración, se comprobó al microscopio invertido (400) la presencia de espermatozoides. El disgregado se depositó en un tubo cónico con medio de cultivo y se centrifugó durante 10 min a 600 g. Se eliminó el sobrenadante y el pellet se incubó a 37 ºC, a una atmósfera de CO2 al 5% durante 1 h antes de proceder a la ICSI (intra-cytoplasmatic sperm injection). En la punción ovárica se recuperaron 20 ovocitos, 17 de ellos en metafase II, que se microinyectaron con los espermatozoides testiculares. Se fecundaron 7 ovocitos. En día +3 se transfirieron 3 embriones de 4, 5 y 6 células, respectivamente. Dos semanas después de la transferencia se comprobó, por ecografía transvaginal, la presencia de 2 sacos embrionarios intrauterinos.
Figura 1. Punción testicular con butterfly 19G conectada a una jeringa de 20 ml con la que se mantiene la presión de aspiración durante l procedimiento.
Figura 2. Tejido testicular aspirado en el tubo de plástico del sistema de aspiración.
Figura 3. Túbulos seminíferos extraídos mediante TESA (testicular sperm aspiration).
DISCUSIÓN
En el varón, la ansiedad y/o el estrés derivados no sólo del hecho de saberse estéril, sino también de los estudios diagnósticos de esterilidad y las técnicas de reproducción asistida, pueden ser responsables de la aparición de disfunciones sexuales, como la disfunción eréctil y la aneyaculación11. Cuando estas disfunciones son anteriores o se manifiestan durante los procedimientos diagnósticos de la esterilidad, es posible implementar medidas que garanticen la disponibilidad de espermatozoides para tratamientos in vitro. En estos casos, se han propuesto métodos no invasivos que faciliten la obtención de espermatozoides, que van desde la obtención de la muestra en casa, utilización de condones no tóxicos para obtener la muestra mediante coito o de poluciones nocturnas, tratamientos con citrato de sildenafil efectivo en la disfunción eréctil y, en menor medida, en la disfunción eyaculatoria2-4, vibroestimulación12-14, hasta el masaje prostático9,15. La finalidad de todos estos procedimientos es congelar espermatozoides antes de iniciar el tratamiento de FIV. Otros autores proponen métodos más invasivos, como la electroeyaculación16-18, recuperación de espermatozoides de los conductos deferentes19,20, PESA7,8 y la aspiración testicular con aguja fina5,6. La mayoría de estos métodos no son aplicables cuando la imposibilidad de obtener la muestra de semen se presenta el día de la punción, especialmente si ésta se debe a aneyaculación psicógena. Si el tratamiento con IPDE5 y/o ansiolíticos y la ayuda de la estimulación visual erótica no fuesen efectivos y persistiese la disfunción, será necesario aplicar métodos que garantizando de forma inmediata la obtención de espermatozoides, sean mínimamente invasivos y tengan escasas o nulas complicaciones. En nuestra opinión la TESA reúne todos los requisitos para considerarla la técnica de primera elección, ya que permite, de una forma fácil y con mínimo malestar para el paciente, la recuperación de espermatozoides viables para realizar el tratamiento in vitro con ICSI.
CONCLUSIONES
La aneyaculación psicógena el día de la punción en tratamientos in vitro es un evento raro, que en nuestro servicio de reproducción se da con una frecuencia de 1/400 punciones. Considerando que el mejor tratamiento es la prevención, en los casos en los que por la anamnesis se sospeche que puedan presentar una disfunción sexual durante el tratamiento o la presenten durante los procedimientos diagnósticos, se aconsejarán la criopreservación espermática, utilizando para la obtención de la muestra los métodos no invasivos ya mencionados, y ayuda psicológica. Si éstas resultasen ineficaces o la disfunción se presentase el mismo día de la punción ovárica, se aconsejarán con cautela técnicas mínimamente invasivas y dentro del alcance y experiencia de cada equipo, y, a nuestro juicio, la TESA es la técnica que debería ser de primera elección en estos casos.
Correspondencia: Dr. F. García.
Servicio de Reproducción. Instituto Marqués. Clínica CIMA.
Manel Girona, 33. 08034 Barcelona. España.
Correo electrónico: ferran.garcia@institutomarques.com