La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) engloba principalmente a la Colitis ulcerosa (CU) y a la Enfermedad de Crohn (EC). Ambas patologías son de carácter crónico y de etiología desconocida. No existe un tratamiento definitivo para esta condición y las terapias disponibles son de alto costo. Los casos de EII han ido en aumento en todo el mundo y esto es especialmente llamativo en países en vías de desarrollo. Si bien la incidencia sigue siendo mayor en Norteamérica y Europa, hemos conocido recientemente datos epidemiológicos de zonas como Asia y Medioriente donde la incidencia ha ido al alza. Este fenómeno también parece estar sucediendo en Latinoamérica, aunque hay pocos estudios epidemiológicos en la región.
Inflammatory Bowel Disease (IBD) includes mostly ulcerative colitis (UC) and Crohn's disease (CD). Both conditions are chronic and of unknown etiology. There is no definitive treatment for this condition and the available therapies are expensive. IBD has been increasing worldwide and this is especially remarkable in developing countries. Although the incidence is still higher in North America and Europe, we have recently known epidemiological data from areas such as Asia and the Middle East, where the incidence has increased. This phenomenon also seems to be happening in Latin America although there are few epidemiological studies in the region.
La Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba principalmente dos patologías: Colitis ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC). La EC se caracteriza por un compromiso inflamatorio discontinuo y transmural que puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo, pudiendo evolucionar incluso con estenosis luminal o con formación de abscesos o fístulas1. La CU es un proceso inflamatorio confinado a la mucosa y submucosa del colon, con una gradiente de compromiso característico, siendo mayor de distal a proximal y con extensión variable2. Estas patologías son de carácter crónico, evolucionando con períodos de actividad y remisión, afectando de manera importante la calidad de vida de quienes las padecen. A pesar de los avances en investigación de los últimos años, aún se desconoce con exactitud la etiología de la enfermedad y no se ha encontrado una cura definitiva. La EII requiere de tratamientos prolongados o permanentes, que en algunos casos no logran controlar la enfermedad, pudiendo necesitar cirugía o presentar complicaciones.
Su etiopatogenia es compleja y multifactorial, involucrando factores genéticos y ambientales, alteraciones de la microbiota intestinal y de la respuesta inmune. Los cambios en el estilo de vida de los países desarrollados y en vías de desarrollo han contribuido en un aumento en la prevalencia mundial de esta enfermedad.
El objetivo de esta revisión es conocer la epidemiología de la EII a nivel mundial y regional, considerando algunos de los factores que pueden estar influyendo en ella.
Epidemiología de la EII en el mundo: Norteamérica, Europa y OceaníaEn Occidente, la incidencia y prevalencia de la EII ha aumentado en los últimos 50 años3.
La mayor incidencia anual de EC se encuentra en Norteamérica (20.2 por 100000, personas/año); mientras que la incidencia anual de CU es mayor en Europa (24.3 por 100000 por persona año)4.
Históricamente se ha descrito una gradiente geográfica con mayor incidencia en el norte que en el sur. Sin embargo, en los últimos años esto se ha modificado. En Norteamérica las incidencias más altas de EC se presentan en Canadá y en el norte de Estados Unidos (EE.UU.), al comparar con el lado sur del continente5. Sin embargo, una de las incidencias más altas de EC en EE.UU. ha sido reportada en Georgia6 (sur de EE.UU.) y por otro lado Canadá del Norte tiene una baja incidencia, comparado con Canadá del Sur. Esto último en particular, probablemente se deba a la presencia de aborígenes en el norte de Canadá, grupo étnico en los que no se ha reportado la presencia de EII7.
También se ha reportado una gradiente Norte-Sur para EII en Europa, aunque en los últimos años esta gradiente se ha ido estrechando debido al aumento de los casos de EII en países del sur como España y Grecia, donde la incidencia de CU es de 11/100000 y 9/100000, respectivamente8–11 Los rangos de incidencia promedio para CU son de 11.8/100000 en el norte y de 8.7/100000 en el sur. En el caso de EC los rangos promedios de incidencia son de 6.3/100000 y de 3.6/100000 para norte y sur, respectivamente12.
Es destacable señalar que Europa del Este ha experimentado un aumento rápido de la incidencia y de la prevalencia de la EII, llegando en algunos países a alcanzar la incidencia de países del norte de Europa o Norteamérica13. Sin perjuicio de esto, un estudio prospectivo de una cohorte de 31 centros europeos, demostró que existe una gradiente oeste-este de 2:1 en la incidencia en ese continente, siendo las Islas Faroe el lugar con mayor incidencia14.
Otro ejemplo son Australia y Nueva Zelanda donde actualmente se describen incidencias más altas que en el pasado15,16.
En general podemos decir que la incidencia y prevalencia de EC y CU se ha estabilizado en Europa, Norteamérica y Australia. Sin embargo, sigue siendo alta con respecto al resto del mundo17.
Epidemiología de EII en Asia, África y Medio-orienteHace algunos años se describían incidencias muy bajas de EII en zonas como Asia y países en vías de desarrollo. Sin embargo, actualmente se ha observado en estas zonas la misma tendencia al alza en la incidencia ya descrita. Es destacable señalar que en estas regiones, si bien los datos epidemiológicos son escasos aún, se ha observado que al aumentar la incidencia de la EII, aparece primero un alza en CU y posteriormente, con una diferencia de 10 años, empieza a elevarse la incidencia de EC18,19.
En áreas donde la prevalencia era tradicionalmente mucho más baja4, como China, Corea del Sur, India, Líbano, Tailandia y África del norte, la prevalencia parece estar aumentado en paralelo a su mayor industrialización y occidentalización19–22.
En la década de los 80 y 90, Asia tenía una proporción mucho mayor de CU con respecto a EC, pero en el 2000 la incidencia de EC aumentó. En Corea del Sur, entre los años 1986 y 1990 y entre 2001 y 2005 la incidencia de CU ha aumentado de 0.3/100000 a 1.3/100000 y la de EC ha aumentado de 0.5/100000 a 1.3/100000. En China, una revisión sistemática de cohortes de hospitalizados entre 1950 a 2002 estimó una incidencia y prevalencia de EC de 0.3/105 y 1.4/105, respectivamente. En India la prevalencia de CU en la población Punjabi ha sido reportada en 44/100000 y su incidencia en 6.0/10000022.
En áreas de incidencia emergente, como Asia, existe una predominancia en hombres para EC, siendo más homogénea la distribución por género en CU. La edad de diagnóstico en Asia es levemente superior que en países de Europa y rara vez se describe un segundo peak de incidencia23.
Se ha demostrado que la migración desde lugares de baja prevalencia de EII a lugares de prevalencia mayor, aumenta el riesgo de esos migrantes de presentar EII. En un estudio se observó que un grupo de niños que migraron desde Asia del Sur a la Columbia Británica (CB) presentaron una incidencia de EII incluso mayor que el resto de la población pediátrica de CB24.
La edad en la que se migra también tendría impacto en el desarrollo de EII, siendo mayor el riesgo para aquellas personas que migran en edades precoces a zonas de mayor prevalencia25. En este mismo sentido, un estudio demostró que migrantes de España hacia otros países tenían un riesgo mayor de EII cuando la migración era hacia países de Europa occidental (odds ratio [OR] 1.91, 95% IC1.07–3.47), no así cuando era hacia Latinoamérica (OR 1.48, 95% CI 0.67–3.27)25. Esta evidencia refuerza la importancia que pueden estar jugando los factores ambientales en el desarrollo de la EII.
Tradicionalmente se creía que la EII era menos frecuente en poblaciones no caucásicas, sin embargo, se ha descrito, por ejemplo, en Georgia, que la mayor incidencia de EC está en los niños afroamericanos6.
Al parecer, los hispanos y los asiáticos de Norteamérica tienen una prevalencia más baja de EC que los caucásicos. Sin embargo, una revisión sistemática de EII y etnias demostró que la incidencia de EII ha aumentado entre 1996 y 2000 en hispanos (Puerto Rico) de 2.6/100000 a 7.5/100000 y en asiáticos residentes en Reino Unido de 0.3/100000 a 5.3/10000026. Por otro lado, otro estudio mostró que en niños migrantes en California, asiáticos e hispanos tienen una tendencia mayor a desarrollar CU y en afromericanos mayor a EC27.
Hay reportes que señalan que poblaciones de Asia del Sur que migran a Reino Unido tienen un mayor riesgo de desarrollar CU que la población residente (17/100000 vs 7/100000) 28.
Existe una alta prevalencia de EII en la población judía. En los residentes fuera de Israel, la prevalencia de EII se mantiene por sobre la población no judía. Cuando la prevalencia es alta en toda la población local (como lo es en Malmo, Suecia), ésta es mayor en la población judía que vive en esa zona comparado con los judíos residentes en zonas de más baja prevalencia de EII29.
Desde los años 60 se ha descrito una incidencia más baja de EII en judíos nacidos en Asia, África e Israel comparado con los nacidos en Europa y Norteamérica30. Diez años después, la prevalencia de EII en Israel ha aumentado en todos los grupos étnicos, reduciéndose las diferencias previamente reportadas31,32.
Debido a que la EII es una condición crónica de baja mortalidad, es probable que la prevalencia esté aumentando, en parte, porque actualmente se diagnostica de manera más precoz, lo que implicaría una mayor duración de la enfermedad en el tiempo.
Edad y sexoCon respecto a la edad de presentación, la incidencia más alta se ha descrito entre la segunda y cuarta década de la vida, con una edad mediana de presentación levemente más alta para CU con respecto a EC32. Estudios clásicos describieron una distribución bimodal con las incidencias más altas entre los 20 y 39 años y otro peak a los 60 años. Sin embargo, este segundo peak no se describe en un estudio más reciente32.
Con respecto a género y EII se han encontrado diferencias marginales, mostrando una distribución por género similar en múltiples estudios. Sin embargo, en un estudio en Ontario, Canadá, se observó que en los pacientes con EC más jóvenes (5-9 años y 10-14 años) había predominancia de hombres, lo que se equiparaba para ambos géneros en el grupo de 15-17 años9.
Existe una tendencia a que los hombres con EII sean diagnosticados más tardíamente con respecto a las mujeres, especialmente en CU34.
Con respecto a la incidencia y prevalencia en edad pediátrica una revisión sistemática reciente, describe que las incidencias mayores se observan en países industrializados de Norteamérica y Europa Occidental. Esta incidencia ha ido en aumento en países desarrollados, como también en países en vías de desarrollo. Este cambio en la incidencia es señalado como una oportunidad para estudiar la etiología de la EII35.
EII en LatinoaméricaEn Latinoamérica existen pocos estudios epidemiológicos en EII. Recientemente se publicó una revisión sistemática donde se describe que la carga de la EII en la región parece ser importante36. A pesar de las pocas publicaciones, algunos estudios han reportado un crecimiento en la frecuencia tanto de EC como de CU, a pesar de su baja incidencia37,38. En una región de Brasil se describió un aumento del número de casos de EII desde 1.53 casos/100000 habitantes a 12.8 casos/100000 en 25 años39. En este estudio hubo un predominio de pacientes con CU sobre EC, menores de 40 años, con mestizaje racial y bajo nivel de ingreso económico.
En Chile dos estudios han descrito un aumento de los casos de EII en los últimos años. Simian y cols. describen el aumento sostenido de casos en un programa de atención a pacientes con EII en un centro hospitalario privado. Existe una marcada superioridad en número de pacientes con CU por sobre EC en la cohorte evaluada, con una razón CU/EC=2.537. Esta proporción que favorece el número de casos de CU por sobre EC se ha descrito en general en las regiones, en vías de desarrollo, donde la prevalencia de la EII es baja, como en Asia18-19, a diferencia de Norteamérica y Europa donde la razón CU/EC tiende a 1. En un estudio descriptivo de Jaime et al., basado en datos estadísticos del Ministerio de Salud chileno, se concluye que en el período 2001 a 2012 hubo un aumento significativo del número de pacientes hospitalizados por EII en Chile38. Sin embargo, no contamos aún con datos nacionales que permitan conocer la incidencia y prevalencia de la EII en nuestro país. Lo mismo sucede en la mayoría de los países latinoamericanos donde las publicaciones constituyen reportes de centros aislados o zonas geográficas específicas, o no están actualizados40,41.
Sin duda, la elaboración de registros nacionales en países latinoamericanos permitirán conocer la realidad de la EII en nuestra región. Esta labor es trascendente, considerando que el período de cambio que se vive en cuanto a industrialización y estilo de vida, conforma un escenario ideal para la investigación de la historia natural de la EII en zonas geográficas donde esta patología parece estar manifestando un auge. Por otro lado, conocer la epidemiología local permitirá generar guías de diagnóstico temprano y tratamientos oportunos en nuestros pacientes.
[Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal - Dra. Carolina Figueroa]
Declaración conflicto de interesesLa autora declara que, en relación a este artículo, no existen conflictos de interés a declarar.
Referencias no citadas