La tos es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica ambulatoria. La mayor parte de las veces es autolimitada por lo que los médicos tendemos a no darle mayor importancia. Sin embargo, la tos puede ser provocada por patologías graves como cáncer, fibrosis y tuberculosis pulmonar. Además, cuando la tos es intensa o se prolonga puede producir alteraciones importantes de la calidad de vida de los pacientes. En este artículo se revisarán las principales guías de diagnóstico y tratamiento de la tos, cómo sospechar etiologías graves, cuándo definir un tratamiento de acuerdo a la información clínica y cuándo solicitar exámenes. Finalmente, se discutirán dos casos clínicos a modo de ilustrar algunos conceptos.
Cough is one of the most common reasons for outpatient medical consultation. Most of the time it is self-limiting so doctors tend not to give it much importance. However, cough can be caused by serious pathologies such as cancer, fibrosis and pulmonary tuberculosis. Furthermore, when the cough is intense or prolonged it can cause significant alterations in the quality of life of patients. In this article we will review the main guidelines for diagnosis and treatment of cough, how to suspect serious etiologies, when to define a treatment according to clinical information and when to request tests. Finally, we will discuss two clinical cases in order to illustrate some concepts.
La National Ambulatory Medical Care Survey de Estados Unidos destaca la tos como uno de los motivos más frecuentes de consulta médica ambulatoria1. La mayor parte de las veces se trata de un síntoma autolimitado por lo que, en ocasiones, los médicos tienden a minimizar su importancia. Sin embargo, la tos puede ser provocada por patologías graves como cáncer, fibrosis y tuberculosis pulmonar. Además, cuando la tos es intensa o se prolonga puede interferir con el sueño, provocar dolor muscular y cefalea, afectando la vida laboral, estudiantil y social. También puede provocar síncope, desgarros musculares, fracturas costales, incontinencia urinaria y vómitos2.
Estas complicaciones pueden producir angustia, aislamiento y depresión en los pacientes3. A pesar de esto, los médicos muchas veces no reconocen el gran impacto que la tos provoca en la calidad de vida de los pacientes4.
Este artículo tiene por objetivo destacar la tos como un síntoma que altera la calidad de vida de los pacientes, constituyendo en muchos casos un desafío diagnóstico. Se revisarán las fortalezas y debilidades del esquema tradicional de enfrentamiento diagnóstico basado en la duración de la tos al momento de la consulta, ofreciendo, a su vez, ayudas para el diagnóstico diferencial.
¿Cómo enfrentar el problema?En primer lugar, se debe partir siempre validando la incomodidad del paciente con la tos o su preocupación por sus posibles causas o consecuencias. En segundo lugar, se debe buscar la causa e idealmente tratar su etiología.
Como una forma de estandarizar el proceso diagnóstico del paciente que consulta por tos, el American College of Chest Physicians (ACCP) publicó el año 2006 una guía clínico-práctica basada en la evidencia en la que la tos es catalogada según el tiempo de evolución para definir sus posibles etiologías y el manejo respectivo5.
Posteriormente, el mismo grupo de trabajo actualizó estas guías haciendo una revisión sistemática de las publicaciones, concluyendo que la clasificación sigue siendo útil, aunque las publicaciones en que se basan tienen alto riesgo de sesgo, lo que debe ser considerado al momento de aplicarlas6.
Consideraciones sobre esta clasificación y estrategias de diagnóstico:
- A.
La división según tiempo de duración es solo una ayuda, ya que las toses crónicas parten como agudas y algunas de ellas pueden ser graves desde el inicio.
- B.
Se recomienda pensar en causas potencialmente graves cuando la tos se asocia a los siguientes hallazgos (criterios de gravedad): hemoptisis, tabaquismo intenso, fiebre, pérdida de peso, edema de extremidades inferiores con aumento de peso, neumonía recurrente, hallazgos anormales en el examen pulmonar o en la radiografía de tórax, disnea o atoros al deglutir. Además, en áreas endémicas, se debe pensar en tuberculosis6.
- C.
La sospecha etiológica se confirma si la tos se resuelve o mejora significativamente con un tratamiento específico. Esta postura se basa en que algunas de sus etiologías son muy prevalentes como la rinitis, o el reflujo gastroesofágico (RGE), por lo que pueden coexistir con la tos, pero la causa puede ser otra, por ejemplo, una hiperreactividad bronquial.
- D.
La tos puede tener más de una etiología, por ejemplo, rinitis y asma, y solo el tratamiento de ambas va a mejorar el síntoma.
- E.
Siempre hay que definir la intensidad de la tos para adecuar la intensidad de la terapia y para tener un punto de comparación en caso de nuevas consultas.
La tos aguda se define como aquella que tiene una duración de menos de 3 semanas. La revisión realizada por Irwin6 solo encuentra 3 estudios sobre tos aguda7–9.
Estos son prospectivos, pero no tienen grupo control, incluyen un total de solo 308 pacientes y son catalogados como de alto riesgo de sesgo.
Las etiologías más frecuentes de la tos aguda son infecciones respiratorias, mayormente virales, seguidas de exacerbación de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neumonías. Como se mencionó previamente, se deben buscar criterios de gravedad, pensar en tuberculosis pulmonar en áreas endémicas e identificar a pacientes inmunocomprometidos que podrían tener etiologías no habituales. En todos estos casos hay que iniciar el estudio etiológico y el tratamiento lo antes posible.
Aunque el paciente no cumpla criterios de gravedad, es necesario considerar algunos elementos que pueden ser de importancia:
- A.
Si la tos es de gran intensidad, dificulta el sueño o las actividades de la vida habitual, o produce complicaciones como dolor, vómitos o síncope; hay que tratarla, idealmente con codeína. No hay que evitar suprimir la tos en casos de una broncorrea abundante.
- B.
Si el paciente lleva más de 7 días con tos que se asocia a expectoración o rinorrea purulenta se debe considerar el uso de antibióticos.
- C.
En un paciente que consulta por tos aguda secundaria a una infección respiratoria alta (IRA) y tiene historia de sinusitis a repetición, existe el riesgo de recurrencia por lo que es importante mantener una buena permeabilidad nasal.
- D.
Si el cuadro se explica por una exacerbación de asma, una EPOC o bronquiectasias (BQ) el tratamiento corresponde al de esas patologías.
En la figura 1 se esquematiza la clasificación y etiología de la tos aguda.
Esquema de la clasificación y etiologías de la tos aguda.
Abreviaturas: BQ: bronquiectasias; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IRA: infección respiratoria alta; IRB: infección respiratoria baja; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; TBC: tuberculosis pulmonar; RGE: Reflujo gastroesofágico.
La tos subaguda es aquella que dura entre 3 y 8 semanas. Tiene causas similares a la aguda, pero se agrega la tos post infecciosa definida como aquella que se inicia con una IRA cuyos síntomas se resuelven quedando solo una tos seca. La bibliografía referente a tos subaguda es escasa, encontrándose solo dos estudios prospectivos que incluyen 225 pacientes y con alto riesgo de sesgos. Según estos estudios, la tos post infecciosa sería la etiología más frecuente de la tos subaguda. El RGE no figuró como etiología, si bien si se incorpora en las etiologías de muchas revisiones9,10. (Figura 2).
Esquema de la clasificación y etiologías de la tos subaguda.
Abreviaturas: BQ: bronquiectasias; BE: bronquitis eosinofílica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IRA: infección respiratoria alta; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; RGE: Reflujo gastroesofágico; TBC: tuberculosis pulmonar.
En la tos subaguda nuevamente hay que revisar la presencia de criterios de gravedad, si no se encuentran hay que considerar iniciar un tratamiento basado en la sospecha diagnóstica y, si no la hay, hacer exámenes para identificar su etiología.
En el proceso diagnóstico de la tos subaguda y de la tos crónica se sugiere seguir los siguientes pasos:
- A.
Definir el tiempo de evolución.
- B.
En anamnesis próxima preguntar por expectoración o rinorrea purulenta, descarga posterior, molestias de oídos (sugerentes de rinitis, sinusitis), y sibilancias.
Muchos pacientes tienen síntomas nasales, pero los omiten porque no les producen muchas molestias o porque consideran que no son relevantes.
- C.
En la anamnesis remota preguntar por antecedentes de asma, rinitis, sinusitis, neumonías o RGE. Este último diagnóstico requiere que sean definidos los síntomas que sugieran su presencia como acidez, regurgitación, flatulencia y su frecuencia.
También es útil preguntar por tos persistente posterior a infecciones respiratorias agudas, si es así y no hay otra causa evidente, hay que considerar hiperreactividad bronquial transitoria o asma.
Es esencial preguntar siempre por tabaquismo con detalles que permitan definir “paquetes año”. Aunque parece obvio hacerlo no siempre se hace. Además, se debe interrogar por la presencia de mascotas y exposiciones laborales.
Es importante incluir un listado de todos los medicamentos habituales del paciente. Es bien conocido que los beta bloqueadores pueden inducir tos en asmáticos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en la población general. Los antiarrítmicos como amiodarona, como también algunos antidepresivos y antineoplásicos pueden producir una enfermedad pulmonar difusa que se manifiesta con disnea y tos. Además, el mismo listado sirve para identificar patologías que el paciente no menciona y que pueden ser relevantes, como la insuficiencia cardíaca.
- D.
En el examen físico: revisar la faringe y el reflejo faríngeo ya que algunos pacientes, especialmente de edad avanzada o con patologías neurológicas, tienen este reflejo ausente o muy disminuido lo que puede predisponer a micro aspiraciones con neumonías y tos. Además, en la faringe es posible ver descarga posterior y una alteración de la mucosa llamada “en empedrado” que sugiere síndrome de vía aérea superior previamente denominado síndrome de goteo post nasal.
La nariz revisada con un espéculo permite ver alteraciones de la mucosa sugerentes de rinitis, secreción purulenta o incluso pólipos. Algunas veces pacientes con sinusitis crónica tienen halitosis que ellos no notan.
A nivel pulmonar se deben buscar signos como crepitaciones, sibilancias o graznidos, estos últimos característicos de la fibrosis pulmonar.
- E.
Como parte del examen físico se recomienda medir la saturación de oxígeno y el flujo espiratorio máximo (PEF, por sus siglas en inglés).
El PEF es un excelente recurso para avanzar en el diagnóstico y seguimiento de patologías obstructivas como asma. Es bien sabido que muchos pacientes no perciben su obstrucción bronquial y otros utilizan la palabra obstrucción para referirse a molestias de otro tipo. Hay que tener en cuenta que el PEF también puede ser bajo en patologías restrictivas.
La medición del PEF es una maniobra fácil, rápida y solo requiere un flujómetro y una boquilla desechable, razón por la cual debería ser más utilizado de lo que es en la actualidad.
3. Tos crónicaSe define como una tos que dura más de 8 semanas. La misma revisión sistemática de Irwin RS et al.6 describió 11 estudios sobre tos crónica, 10 eran prospectivos, ninguno tenía grupo control y todos tenían un alto riesgo de sesgos11–21.
Recientemente la British Thoracic Society (BTS) publicó sus nuevas guías sobre tos crónica22. En ellas se sugiere enfrentar su estudio con un algoritmo que actualiza la terminología usada, incorpora nuevas alternativas diagnósticas y se basa en probabilidades clínicas.
¿Cuáles son sus características principales?- A.
Propone buscar condiciones tratables asociadas a tos crónica en vez de diagnósticos específicos, proponiendo un modelo de enfrentamiento del problema médico más personalizado. Por ejemplo, identificar a un paciente con tos crónica y eosinofilia de vía aérea que podía ser bronquitis eosinofílica (BE) o un subtipo de asma a veces difícil de clasificar y que va a responder a tratamiento con corticoides inhalados.
- B.
En ese mismo contexto se agregan condiciones asociadas a tos crónica como apnea obstructiva de sueño, obesidad, obstrucción laríngea inducible, tabaquismo, exposiciones ambientales y mantiene patologías como rinosinusitis y RGE.
- C.
Describe una nueva entidad, la tos por hipersensibilidad que se caracteriza por:
- a.
Tos seca, gatillada por exposiciones ambientales como frío, productos de limpieza y perfumes, hablar o reírse, que no responde al tratamiento habitual de asma, RGE o síndrome de vía aérea superior y que sería secundaria a una desregulación neuronal.
- b.
No existe un examen específico para diagnosticarla y se trata con morfina en dosis bajas, pregabalina o gabapentina y terapia fono audiológica.
- D.
Divide la tos en seca y con expectoración, siendo esta última propia de enfermedades de vía aérea o infección como BQ, EPOC, asma y enfermedad pulmonar difusa.
- E.
Sugiere hacer en todos los pacientes una radiografía de tórax, espirometría con broncodilatador, cultivo de expectoración, estudio de tuberculosis si corresponde, FeNO (fracción exhalada de óxido nítrico) y un hemograma para identificar eosinofilia.
- F.
Propone iniciar un tratamiento si hay evidencias de una condición tratable como tabaquismo o hipersensibilidad o una enfermedad de base como asma o EPOC y no tratar pacientes que no las tengan, por ejemplo, no iniciar tratamiento anti RGE a pacientes sin ningún síntoma de ello.
- a.
Varios estudios sugieren que la tos crónica puede tener más de una etiología (19% a 62%), por lo que en esos casos hay que hacer terapias simultáneas23,24.
Entre las etiologías de este grupo está la bronquitis eosinofílica (BE), que representaría hasta un 15% de los pacientes referidos a especialistas. Los pacientes con BE tienden a ser atópicos, tener eosinófilos elevados en expectoración y en biopsias de mucosa bronquial, pero a diferencia de los asmáticos no tiene hiperreactividad bronquial. La mayoría de ellos responden a corticoides inhalados25.
Como no es fácil hacer medición de eosinófilos en expectoración se ha estudiado el rol de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) como una alternativa diagnóstica. En un metaanálisis de 4 estudios, que incluyen 390 pacientes con tos crónica debida a BE, la medición de FENO tuvo una sensibilidad de 72% (IC 62% a 80%) y una especificidad de 83% (IC 73% a 90%). Estos resultados sugieren que es más útil un resultado positivo para confirmar BE (valor predictivo positivo: 81%) que un resultado negativo para descartarla (valor predictivo negativo: 75%)26.
La historia natural de la bronquitis eosinofílica es variable, en un estudio de 367 pacientes seguidos por un año, el 55% permanece con síntomas, 32% se hace asintomático y el 13% desarrolla asma27.
El RGE como causa de tos crónica es controversial. A menudo, en la práctica clínica, se inician tratamientos con inhibidores de bomba de protones en ausencia de síntomas de RGE bajo la premisa que el RGE asintomático o con signos indirectos como la inflamación faringo - laríngea puede ser causa de tos. Un metaanálisis de estudios de pacientes con tos crónica y alguna evidencia de RGE (clínica, endoscópica, o pH esofágico de 24 horas) aleatorizados a inhibidores de bomba de protones (IBP) o placebo mostró una diferencia no significativa en favor de IBP en la supresión de la tos, (OR 0,46; IC 95% 0,19 a 1,15). Los autores concluyen que no hay suficiente evidencia que permita concluir con certeza que el tratamiento del RGE es universalmente beneficiosos para pacientes con tos asociada a RGE28.
Por otra parte, dos estudios recientes, no incluidos en el metaanálisis, en pacientes con tos crónica, sin síntomas de RGE y sin evidencias de otra patología que explique la tos, aleatorizados a IBP o placebo, muestran que no hay diferencia en la disminución de la tos entre el grupo tratado y el grupo control. Los autores sugieren que no debieran tratarse pacientes con IBP, si no tienen síntomas de RGE29,30.
Las últimas guías de la British Thoracic Society sobre tos crónica recomiendan hacer tratamiento anti RGE solo a aquellos pacientes que tienen síntomas típicos de RGE (acidez, regurgitación, dolor epigástrico) y sugieren no hacerlo a aquellos sin estos síntomas22. Lo mismo plantea el grupo de tareas de tos crónica de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias31.
Consideraciones diagnósticas en la tos crónica- 1.
Es recomendable hacer una anamnesis y examen físico orientados al diagnóstico tal como se describió en la tos subaguda.
- 2.
Si bien la anamnesis y el examen físico son el primer paso en la evaluación del paciente con tos crónica es poco probable que permitan hacer un diagnóstico etiológico. Como veremos en los casos clínicos hay excepciones a esta afirmación.
- 3.
Los valores predictivos de las anormalidades clínicas son bajos. Por ejemplo, síntomas sugerentes de asma como tos nocturna o precipitada por aire frío, ejercicio o aerosoles tendría un valor predictivo positivo (VPP) de 56%, síntomas de síndrome de vía aérea superior como carraspera, sensación de descarga posterior o sinusitis previa un VPP de 52% y síntomas de RGE como dispepsia o empeoramiento de la tos post prandial un VPP de 40%23.
- 4.
Los hallazgos ayudan a iniciar una investigación diagnóstica o una terapia empírica, recordando que el diagnóstico definitivo se basa más en la desaparición o diminución significativa de la tos que en exámenes alterados.
Paciente femenina de 30 años que consulta por tos de 2 semanas de duración. Inicialmente presenta un cuadro febril sugerente de una infección viral. Pese a recuperarse persiste con tos seca. Previamente consulta a un médico quien le indica tratamiento sintomático sin mejoría.
Antecedentes: en la anamnesis dirigida no relata sibilancias ni disnea, dice “haber sido asmática en su infancia” y que cada vez que tiene infecciones respiratorias queda con tos prolongada. Tiene rinitis alérgica estacional, no fuma, no ha tenido neumonías, sinusitis ni RGE. No usa medicamentos.
El examen físico es normal, sin sibilancias, sin embargo, el flujo espiratorio máximo (PEF) es de solo 60% del valor predicho. Se repite la medición 20 minutos después de administrar un inhalador broncodilatador presentando una mejoría del 20%.
Se plantea el diagnóstico de tos asociada a asma y se inicia tratamiento presentando una posterior mejoría del cuadro.
Interpretación: la causa más probable de su tos es asma gatillada por una infección respiratoria viral.
El asma es una de las causas más frecuentes de tos y muchas veces los pacientes creen que porque los síntomas característicos de asma desaparecieron ya no son asmáticos y no relatan el antecedente.
Conducta: el diagnóstico de tos asociada a asma en esta paciente se basa en la historia de asma, rinitis alérgica y tos prolongada post infecciones respiratorias más un PEF bajo que mejora significativamente tras la inhalación de un broncodilatador y, finalmente, la mejoría con tratamiento específico. Aunque la ausencia de sibilancias y disnea no descarta obstrucción bronquial, la medición del PEF que solo requiere de un flujómetro y no toma más de 3 minutos puede demostrarla.
Puntos relevantes: siempre preguntar por historia de asma y rinitis. A todo paciente que consulta por tos o disnea se le debe medir el PEF y no descartar obstrucción bronquial únicamente por la ausencia de sibilancias en la auscultación pulmonar. Hay asmáticos persistentes que no saben su diagnóstico y se han acostumbrado a tener síntomas, incluyendo tos, sin ser diagnosticados ni tratados.
Caso clínico 2Paciente femenina de 50 años que consulta por tos seca de un mes de evolución, posterior a cuadro tipo influenza. Relata presentar sibilancias en decúbito dorsal y que se siente mejor con el uso de inhalador de fenoterol más bromuro de ipratropio. Tiene congestión nasal sin rinorrea.
Antecedentes: episodios de tos prolongada calificados como bronquitis obstructivas. Rinitis alérgica, varias sinusitis pero sin historia de asma ni neumonías.
Hace ocho años se le diagnosticó sarcoidosis, con compromiso pulmonar, con remisión clínica hasta la actualidad.
Tabaco: 10 cigarrillos al día. Inicio a los 30 años. 10 paquetes año.
Medicamentos: no.
Sin alergias a medicamentos.
Examen: saturación de O2: 95%, pulso:71, PA: 120/80, PEF: 440 l/min=97%, faringe de aspecto normal, secreción purulenta nasal derecha, examen cardio pulmonar dentro de límites normales.
Interpretación: Tos subaguda con algunos elementos poco precisos de asma, con una medición de PEF dentro de límites normales. La historia de rinitis y sinusitis más secreción purulenta nasal puede ser una condición que investigar en ausencia de otras probabilidades.
Conducta: se solicita una tomografía axial computada de cavidades paranasales que demuestra sinusitis maxilar izquierda asociada a cambios de aspecto inflamatorio etmoidales bilaterales y en seno maxilar derecho. Luego del tratamiento de la patología rinosinusal se resuelve la tos.
Puntos relevantes: la rinosinusitis puede presentarse como un cuadro característico con rinorrea, congestión nasal, descarga posterior y dolor maxilar que aumenta al bajar la cabeza. Sin embargo, existen pacientes seleccionados con rinosinusitis que consultan a un médico broncopulmonar pues su síntoma principal es la tos y no la rinosinusitis.
Los anticolinérgicos inhalados como el bromuro de ipratropio pueden reducir la tos aunque esta no sea por obstrucción bronquial.
ConclusionesLa tos aguda generalmente es autolimitada, sin embargo, cuando es intensa y altera la calidad de vida del paciente debe ser tratada en forma efectiva. Cuando la tos se asocia con criterios de gravedad como hemoptisis, tabaquismo intenso, fiebre, pérdida de peso, edema de extremidades con aumento de peso, neumonía recurrente, hallazgos anormales en el examen pulmonar o en la radiografía de tórax, disnea y atoros al deglutir, tuberculosis, se recomienda pensar en causas potencialmente peligrosas.
Se recomienda realizar una anamnesis por sistemas, incluyendo hábito tabáquico y medicamentos en uso y como parte del examen físico se recomienda incluir la medición del PEF en busca de patologías obstructivas.
Finalmente es importante recordar que la tos puede tener etiologías simultáneas, lo que obligará a indicar terapias simultáneas y que la sospecha etiológica se confirmará si la tos se resuelve o mejora significativamente con el tratamiento indicado.
Conflicto de interésEl autor declara no tener conflictos de interés.