El paciente que enfrenta cirugía cardíaca suele hacerlo en forma ambivalente, con temor por no siempre estar bien informado de los riesgos ni de las diferentes fases del proceso, pero al mismo tiempo, consciente de que esta intervención representa la posibilidad de volver a un mejor estado de salud, incluso a prolongar su expectativa de vida. En este artículo se analizan dichas fases, y se formulan recomendaciones para mejorar tanto la experiencia del paciente como los resultados de dicha cirugía.
Patients that face cardiac surgery usually do it in an ambivalent manner, afraid because they might not always be well informed of its risks and many phases, but at the same time aware that surgery represents the possibility of recovering a better state of health, and even prolonging his/her life expectancy. This article analizes such phases and formulates recommendations to improve not only patient experience but also surgical outcomes.
El desarrollo de la cirugía cardíaca ha beneficiado a un gran número de pacientes, prolongando su expectativa de vida y mejo- rando la calidad de esta1. Aunque de relativo bajo riesgo, la cirugía cardíaca es una cirugía compleja, es por ello que los pacientes casi invariablemente la conciben con ambivalencia, como “el último recurso”, algo “doloroso”, “aterrador”, “estresante”, “de alto riesgo”, y consideran la posibilidad de no sobrevivirla. Pese a todos los avances técnicos y a los esfuerzos de los equipos médicos y de las instituciones de salud, no se ha logrado que el paciente que se somete a esta cirugía deje de sufrir2.
A los pacientes les preocupa asegurar el éxito de la intervención y, cuando es posible, se esmeran en la elección del mejor cirujano, equipo e institución posibles. Además, temen sentir dolor, estar alejados de sus familiares y perder la capacidad de hacer cosas rutinarias por sí mismos. Sobre todo, tienen nociones preconce- bidas negativas de lo que representa una estadía en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), en la que saben que pasarán una cantidad de tiempo significativo, lo que consideran “una expe- riencia de vida más allá de su control”3.
El viaje del paciente -que incluye diagnóstico, tratamiento quirúr- gico, recuperación, rehabilitación y seguimiento-, está consti- tuido por múltiples puntos de contacto de éste con el hospital, los médicos, enfermeras y enfermeros, y todo el personal. Por ello, se deben detectar aquellos puntos de contacto que, en opinión de los pacientes, son los más débiles, los que generan más comentarios adversos, quejas y reclamos, y trabajar para corre- girlos, siguiéndolos en el tiempo para establecer que las medidas adoptadas perduren. Estos “puntos de dolor” para el paciente y su familia, al mejorarlos, influyen positivamente tanto en los resul- tados como en la experiencia de los pacientes4.
El aumento de la expectativa de vida y la reducción del riesgo que ha experimentado la cirugía cardíaca en personas mayores ha llevado a que esta cirugía se recomiende a más pacientes de la tercera edad. Sin embargo, esta población frecuentemente adolece también de otras patologías degenerativas, (hiperten- sión, diabetes, …) propias de la edad, lo que aumenta su riesgo y nos obliga a ser aún más rigurosos en su indicación y ejecu- ción5. Durante todo el viaje también se debe mejorar la comu- nicación, algo en lo que en el pasado se ha fallado, explicando cada paso diagnóstico y terapéutico, haciendo que el paciente los comprenda y participe en las decisiones.
La cirugía cardíaca es una de las instancias médicas en que más se manifiesta la asimetría de la relación entre el médico y el paciente, lo que puede resultar en que este último, impresionado por el status profesional que atribuye al facultativo, no se atreva a hacer preguntas cuyas respuestas responderían sus dudas e inquietudes, y lo haga tomar una decisión sin un adecuado análisis de los riesgos.
Esta cirugía que, pese a basarse en protocolos debe ser perso- nalizada, reúne tratamientos invasivos, uso de mucha tecnología y extenso uso de medicamentos complejos, en la que la compe- tencia del equipo se define por sus conocimientos y talentos, su actitud positiva, experiencia y características personales, y su cercanía, presencia y disponibilidad constantes, todas caracterís- ticas que hacen que el paciente sienta seguridad y convicción de que el personal a cargo de su salud vela por proteger su integridad física y mental5. Competencia sin compasión es inhumano, compa- sión sin competencia puede ser hasta peligroso4.
2PreoperatorioUna vez hecha la recomendación de cirugía, el equipo médico - anestésico - quirúrgico debe invertir tiempo en informar al paciente los detalles de la operación planeada y sus riesgos y beneficios, y debe enfatizar que ese “viaje” lo hacen juntos, como equipo; el paciente, el cirujano, el cardiólogo, enfermeras y enfer- meros, y todos en la institución, los que harán el máximo esfuerzo por ayudarle a la transición a una mejor salud.
Es importante recordar a los pacientes que se hará todo lo posible para reducir o eliminar el dolor, que durante su hospitalización será cuidado por muchas personas y estará en diferentes áreas del hospital, lo que, de no ser informado, constituye fuente de desorientación y confusión. Se debe asegurar que el paciente tenga expectativas realistas respecto a la duración del período de recuperación, explicándole que esta es lenta, comprometiéndolo a completar las sesiones de rehabilitación que se consideran las adecuadas. Se le debe tranquilizar que podrá ver a sus familiares tanto como sea posible.
3ConsentimientoEl consentimiento informado debe ser considerado como un proceso y debe realmente “informar” al paciente. Debe ser explicado en detalle y firmado por el paciente una vez que este haya compren- dido la cirugía planeada, y no llevado a cabo como un trámite más. Esa inversión de tiempo es de gran valor; es lo que los pacientes merecen. Además, el recibir información clara reduce el estrés, la incertidumbre y el temor que rodea a procedimientos médicos complejos, que los pacientes a veces no comprenden fácilmente6.
4PabellónPese a que en el pabellón el paciente anestesiado no tiene noción de lo que ahí ocurre, el equipo quirúrgico debe dedicar todas sus capacidades al acto en curso, asegurando, como en todas las etapas del proceso, la máxima seguridad. Es distinto sentirse seguro de estar clínicamente seguro. Es fundamental mantener la calidad técnica y total concentración en la labor en curso, cuidando siempre el respeto por y el recato del paciente.
5Postoperatorio InmediatoEl postoperatorio inmediato en la Unidad de Tratamiento Inten- sivo es el período más demandante y desafiante de la resistencia emocional y física del paciente, en el que el dolor es mayor, la incomunicación por la presencia del tubo traqueal es prác- ticamente total, y la presencia de los familiares limitada. A eso se suman las recurrentes e intensas quejas por las molestias causadas por la aspiración del tubo endotraqueal, y por extrema sed. Es entonces cuando el equipo debe intensificar sus intentos por prevenir y aliviar el dolor, por cuidar a los pacientes en forma personal e individualizada, para trasmitirles seguridad y la preo- cupación que se tiene por ellos. De igual forma cuando recuperan la conciencia, es importante recordarles que la cirugía ya terminó, que fue exitosa, que se lograron los objetivos. Durante todo este “viaje”, pero en especial en ese entorno, se debe crear una atmós- fera positiva, de paz, de silencio, asegurando el descanso y el sueño de los pacientes, y su bienestar no solo físico, sino también psicológico y espiritual. Se debe prestar especial atención a la prevención del delirio y a su tratamiento precoz, complicación frecuente en estadías de los pacientes geriátricos en UTI5.
Desde que el paciente recupera conciencia el personal de salud a cargo debe estar preocupado de controlar el dolor, contestar sus llamados con la mayor presteza posible, reducir el ruido ambiente al mínimo posible y ayudarlos en la orientación temporo-espa- cial. Es entonces cuando el paciente requiere más información y respuestas claras a preguntas tales como “¿dónde estoy? ¿qué pasó?, ¿qué día es?, ¿cómo resultó la operación?” que deben ser entregadas en cuanto surjan.
No se debe olvidar que la remoción de los tubos de drenaje, y el de la línea arterial, indoloras, en ocasiones mínimamente dolo- rosas, producen ansiedad y deben ser también explicadas antes de ser llevadas a cabo.
El paciente debe tener en claro que si bien la tecnología, muy presente en la Unidad de Tratamiento Intensivo e inseparable del cuidado médico, es de gran valor y provee de valiosa información, alertas y alarmas lo que más interesa es la persona, aprovechando la información que la tecnología nos provee de ella. El equipo de salud no es una extensión de esta última, se debe recalcar que los miembros del equipo se comunican regularmente en rela- ción con la situación de cada paciente, y que los planes de trata- miento son conocidos y acordados por todos. Si bien la cirugía y su cuidado posterior son muy protocolizados, el cuidado que se ofrece, debe ser personalizado6,7.
6Recuperación Más AvanzadaEl proceso de extubación es por lo general molesto y por lo tanto debe ser explicado con antelación. Una vez que el paciente es extubado y está estable, es trasladado a una unidad de inter-medio o directamente a médico quirúrgico. En esta etapa el papel de enfermería es crucial, ya que son quienes tienen el mayor contacto con el paciente, y así es capaz de informarse de sus opiniones y deseos, y de trasmitirlos al equipo médico.
El cuidado debe ser empático, compasivo, de apoyo, centrado en el paciente y en el control y tratamiento del dolor, contribuyendo a reducir el estrés y la ansiedad, asegurando su comodidad, su higiene (que en las encuestas de satisfacción aparece como algo primordial para este), y su nutrición. El personal de salud a cargo del paciente se debe identificar con él cuando está en contacto. Es en esta etapa cuando los pacientes manifiestan haberse olvi- dado de lo que vivieron o tener memoria fragmentada de ello, haberse sentido inmersos en un mundo “extraño”, tenido pesa- dillas repetitivas, sentirse avergonzado por no poder hacer por sí mismos funciones básicas, y estar molestos por ser trasladados de un área del hospital a otra. Se debe reforzar el acompañamiento, la información, la conversación positiva no necesariamente siempre relacionada con su condición cuando ella lo permite, y facilitar las visitas de cónyuges y familiares. Dirijámonos a ellos por su nombre precedido por señor o señora, usando la palabra “usted” a menos que el paciente pida expresamente que se le trate de “tú”6–8.
Se deben limitar los exámenes solicitados a los estrictamente requeridos y pertinentes a la situación del paciente, recordando que muchos de ellos son de alto costo, algunos causan dolor, y en ocasiones obligan al traslado del paciente, lo que contribuye a su desorientación, frecuente en los pacientes mayores.
7ALTATanto los médicos como enfermería son responsables de hacer del alta un proceso amigable, fácil, informativo, y que conteste dudas. Se recomienda describir una vez más por qué y cómo se llevó a cabo la operación, y los beneficios a esperar de la misma. Se debe hacer hincapié en que la recuperación es un proceso largo y escalonado, es decir, en el que el avance es percibido como etapas estacionarias que alternan con días en que se nota gran progreso. Muchos pacientes informan que temen irse a casa, y es entonces cuando se les debe asegurar que, en la opinión del equipo médico, están preparados para ello, que allí estarán bien, que con eso inician su retorno a una vida normal, y que en caso de dudas pueden contactar al equipo médico, que le contestará a la brevedad su consulta.
El alta debe incluir, una detallada descripción de la dieta, de los períodos de reposo (“levantarse tarde, acostarse temprano”), de la actividad progresiva recomendada, y de los medicamentos. Es importante establecer cuáles de los que el paciente tomaba antes ya no son necesarios, y cuáles son los que debe tomar, desta- cando el propósito, la dosis y el horario de cada uno, lo que estará incluido en la epicrisis. Si bien los pacientes dicen haber enten- dido la explicación de estos, se recomienda utilizar la técnica de “teach back”, que consiste en que él o ella debe explicarnos qué medicamentos se le han recomendado, y sus dosis y horarios. El proceso de alta no se considera finalizado hasta que el paciente y sus familiares hayan demostrado una total comprensión de lo explicado9.
Un proceso de alta acelerado, incompleto, confuso, no informativo conduce a readmisiones, generalmente asociadas a errores tera- péuticos, las que son de alto costo e impactan negativamente en la relación del paciente con el equipo médico y con la institución6–8.
Si bien debiera ser práctica habitual, en cirugías de esta enver- gadura es especialmente importante informar al paciente y a su familia de cómo contactar al médico tratante y al cirujano en caso de dudas, preguntas o problemas. Así también, la epicrisis debe dejar establecido el seguimiento.
8SeguimientoEn esta etapa, en el que también se establecen varios puntos de contacto en el viaje del paciente y por lo tanto son parte de su experiencia, las responsabilidades del equipo médico para con él incluyen el manejo de sus factores de riesgo, fomentar los cambios de comportamiento que pueden ser nocivos para su salud y educarlo en el cuidado de su enfermedad10.
El cirujano informará al paciente y a su familia cuando este debe acudir a su consulta para ser controlado, y si se requieren exámenes, cuáles y en qué fecha deben ser llevados a cabo. Este revisará la evolución de la incisión, de las zonas de punción y de los drenajes y realizará un exámen físico detallado. Pero, lo fundamental de esta visita es que el profesional informe al paciente de los logros y del éxito de la cirugía, incentive al paciente a acercarse gradualmente a una vida normal y a incor- porarse a un programa de rehabilitación cardíaca. Es importante recordarles que, sobre todo en cirugía coronaria, la operación no es una cura, que padecen de una enfermedad crónica, y que, dado que es posible intervenir positivamente en su progresión, deben adoptar una vida saludable y mantenerse rigurosamente en tratamiento.
9Rehabilitación CardíacaLa rehabilitación cardíaca es de probado beneficio físico y psíquico en pacientes que se recuperan de cirugía cardíaca. Mejora la calidad de vida, alivia síntomas y puede hasta tener impacto posi- tivo en la expectativa de vida.
Este es un programa supervisado por el equipo médico, que diseña un protocolo personalizado en base a los requerimientos específicos de cada paciente, y que tiene cuatro fases: la del período intrahospitalario, que se inicia en la Unidad de Trata- miento Intensivo, la post alta, la de ejercicio progresivo, y la de mantención.
La meta de la primera fase es hacer posible que el paciente regrese a casa lo antes posible y en las mejores condiciones, para lo cual inicialmente se le hará sentarse al borde de la cama, luego caminar y, antes del alta, subir escalas. Esto da seguridad al paciente y a su familia, el que ya en casa -la segunda fase- comenzará a alargar las caminatas y hacer ejercicios que se le enseñaron antes del alta, habiendo aprendido a controlar su frecuencia cardíaca y si fuese necesario, su oxigenación. Los pacientes refieren que esto contribuye a una sensación de recuperación de la salud y de tran- sición a una vida normal, por lo que a los beneficios físicos de este programa se suman los psicológicos, lo que completa una experiencia de paciente positiva.
La tercera fase se inicia cuando el aumento progresivo de las actividades normales no afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. En general, esta etapa consiste en treinta y seis sesiones (tres sesiones a la semana por tres meses) supervisadas por médicos, enfermeras y kinesiólogos para garantizar tanto la seguridad del paciente como que los ejercicios se llevan a cabo en buena forma. La cuarta fase, de mantención, consiste en mantener las guías de ejercicio, de nutrición, de estilo de vida y de control de los factores de riesgo que contribuyeron al estable- cimiento de la enfermedad10.
10SíntesisLos pacientes enfrentan la cirugía cardíaca con una mezcla de temor y de esperanza. De temor a morir, y con la esperanza de superar la cirugía, vencer la enfermedad, las limitaciones que esta impone, y de recuperar la salud.
Con el aporte de óptimas competencias clínicas y calidad técnica, el equipo de salud debe acompañarlos en todas las etapas de este “viaje” asegurando, antes que nada, un buen resultado10. También es fundamental realizar un cuidado personalizado que incluya empatía, compasión y cercanía8, dedicándoles tiempo a ellos y a sus familias, manteniéndolos informados, haciéndolos partícipes de las decisiones diag- nósticas y terapéuticas, dejando en claro que sus opiniones importan, que no son “una enfermedad” sino un ser humano único, complejo, distinto. “lLa medicina no consiste en tratar pacientes sino en cuidar personas que tienen vidas propias, identidades, intereses, una historia y seres queridos. No son objetos, números ni enfermedades”4.
En la Fig. 1 se representa el cuidado y preocupación por el paciente con el cuadro: El Inválido (1669) del pintor Wolfgang
Heimbach, reflejando que es responsabilidad de todo el equipo de salud asegurar una muy buena experiencia a los pacientes durante su cirugía cardíaca y su convalecencia, logrando esto a través de una mejora continua de los puntos de contacto que relacionan al paciente con la institución y con el equipo médico. El paciente siempre está primero.
Declaración de conflicto de interésEl autor declara no tener conflictos de intereses.