El tratamiento de la estenosis aórtica se inicia en 1960 con el primer reemplazo valvular usando una prótesis de bola. El desarrollo posterior de la cirugía cardíaca masifica el tratamiento quirúrgico con la introducción progresiva de distintos tipos de prótesis tanto mecánicas, como humanas y biológicas porcinas o de pericardio bovino. En el último tiempo aparece la opción transarterial o percutánea (TAVI). Todas tienen ventajas y desventajas: en el caso de las mecánicas, durabilidad indefinida, pero necesitan tratamiento anticoagulante; las prótesis biológicas, durabilidad limitada en pacientes jóvenes. Con ambos tipos se observa una expectativa de vida menor a la esperada en pacientes jóvenes excepto en pacientes a quienes se les hizo una operación de Ross (autoinjerto pulmonar). Esta cirugía es controvertida por su complejidad. Para acelerar la recuperación postoperatoria se busca minimizar los accesos quirúrgicos y se diseñan protocolos de manejo perioperatorio multidisciplinarios que incluyen extubación inmediata además de optimización de la analgesia y movilización precoz. Nuestro medio está muy atrasado en la publicación y transparencia de los resultados de la cirugía cardíaca (y todas las intervenciones en salud) a diferencia de los países del hemisferio norte. Urge corregir esta situación para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas acerca de donde atenderse.
When patients require treatment for aortic stenosis, the only option available is replacement of the aortic valve. The first aortic valve replacement took place in 1960 with a mechanical valve. Since then and along with all aspects of health care, valve surgery has undergone a continuous and very impressive development. At present, there are several options for prosthetic aortic valve replacement: the most popular ones are either mechanical or so called biologic (made of porcine aortic valves or bovine pericardium). Another alternative is the pulmonary autograft also known as the Ross operation, performed in specialized centers in a very small number of patients throughout the world. More recently introduced, transarterial aortic valve implantation or replacement (TAVI or TAVR) is a procedure in which an aortic valve bioprosthesis is implanted without replacing the native valve and also avoiding cardiopulmonary bypass. Initially intended for very old and inoperable patients, it is now being promoted for younger and low risk patients. Its role vs surgical valve replacement is a matter for controversy.
Aortic valve replacement is associated with a normal life expectancy in patients over the age of 60. For younger ones this is only observed in those who have had a Ross operation.
Surgical aortic valve replacement has also evolved in order to accelerate postoperative recovery by using minimally invasive approaches and the implementation of ultrafast track management that avoids postoperative mechanical ventilation and optimizes pain and blood management.
At present, the best options for young patients would be a mechanical valve with optimal anticoagulation management or a Ross operation. For older patients, a conventional bioprosthesis should be used as the risk of prosthetic dysfunction is very low. TAVI is an alternative for very old or otherwise inoperable patients. In our part of the world there is still need for improvement in transparency and public reporting of results as well as providing detailed information on advantages and disadvantages of all the options. This should help patients make better decisions.
La única opción para la estenosis aórtica severa es el reempla- zo valvular aórtico. Con el primer reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica de bola realizado en 1960 por Dwight Harken1 se inicia una era de desarrollo acelerado de la cirugía cardíaca que va de la mano de la implementación constante de innovaciones en las técnicas de circulación extracorpórea y ma- nejo perioperatorio.
Donald Ross efectúa el primer reemplazo valvular con un ho- moinjerto (válvula aórtica de cadáver) en 19602. A pesar de sus ventajas instintivas, el problema de almacenaje, disponibilidad necesariamente limitada y mayor complejidad del implante hizo que el implante de homoinjertos se limitara a escasos centros especializados a nivel mundial. El mismo Donald Ross reportó deterioro precoz del homoinjerto en pacientes jóvenes y sugirió el uso de la propia válvula pulmonar en posición aórtica (bási- camente idéntica a la aórtica) y el implante de un homoinjerto en posición pulmonar como una alternativa duradera o incluso permanente. Su razonamiento se basó en la ausencia de daño isquémico de la válvula nativa al ser transplantada inmediata- mente a su extracción y al sistema de baja presión al que estaría expuesto el homoinjerto en posición pulmonar. Esta interven- ción, introducida en 1967, es reconocida justamente como operación de Ross o autoinjerto pulmonar3.
La necesidad de tratamiento anticoagulante de las prótesis me- cánicas estimuló la búsqueda de alternativas “biológicas”, que se materializaron con la introducción de Alain Carpentier, en 1969, de las prótesis de tejido porcino, tratadas con glutaral- dehído para neutralizar su inmunogenicidad y facilitar su alma- cenaje por períodos prolongados, y montadas en un anillo pro- tésico para facilitar su implantación4. A mediados de la década del 70, Ionescu en Inglaterra diseña una prótesis de pericardio bovino, producida y comercializada, pero rápidamente retirada del mercado por malos resultados5. Posteriormente, la compa- ñía actualmente conocida como Edwards Lifesciences introduce una nueva prótesis de pericardio bovino con mejoras sucesivas en características de preservación y anillo de implantación. Actualmente, otras compañías también comercializan prótesis de pericardio bovino.
Como una alternativa al homoinjerto, en 1991 Tirone David en Canadá publica la primera serie de prótesis porcina “stentless” (sin anillo de implantación) generando gran entusiasmo6. La ausencia del stent rígido, reduciría el stress valvar e implicaría mayor durabilidad, al margen de facilitar su implante en anillos pequeños; sin embargo, su uso no alcanzó las expectativas.
Simultáneamente, se publican numerosos trabajos que, bajo la premisa “ninguna válvula es mejor que la nativa” impulsaron la decalcificación aórtica como alternativa al reemplazo, pero la probada re-estenosis e insuficiencia residual significaron su abandono.
Al igual que las prótesis biológicas, las prótesis mecánicas se han ido modificando de manera de usar materiales menos trombo- génicos y reducir el anillo de implantación para conseguir un orificio de apertura más grande.
Más recientemente empiezan a aparecer las opciones míni- mamente (o menos) invasivas que evitan la apertura completa del esternón o alternativamente toracotomías con incisiones pequeñas. También, y siguiendo estrategias de cirugía general, se busca acelerar la recuperación postoperatoria reduciendo o eliminando la ventilación mecánica, gestionando mejor el dolor y optimizando el manejo de la sangre para reducir la necesidad de transfusiones.
2Modelos protésicos2.1Prótesis mecánicasLas prótesis mecánicas (Fig. 1) actualmente disponibles son de doble disco, confeccionadas con materiales altamente resis- tentes a la fatiga y de baja trombogenicidad7. De todas maneras requieren tratamiento anticoagulante permanente con inhibi- dores de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Los anticoa- gulantes de acción directa están contraindicados. La anticoagu- lación oral requiere de un monitoreo permanente. En pacientes
en ritmo sinusal y sin comorbilidades que incrementen el riesgo embólico, las guías más recientes sugieren un INR (“International Normalized Ratio”) de 2,58. Mayor frecuencia y estabilidad en los controles, que se pueden realizar con dispositivos para auto- control similares a los que se emplean para diabéticos insulino requirentes, permiten reducir las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas asociadas a este tipo de prótesis9. La ventaja principal de estas prótesis radica en la ausencia de fallas estruc- turales y por ende su durabilidad, si bien en el mundo real la tasa de reoperación es cercana a 1,0% pacientes/año; su ocurrencia está ligada fundamentalmente a endocarditis protésica, reflujo periprotésico y trombosis10. Esta última responde a falta de con- trol y monitoreo de anticoagulación, por falta de adherencia o escasos recursos socio-económicos11.
2.2Prótesis biológicasExiste algún grado de controversia sobre la durabilidad y resul- tados entre las prótesis de origen porcino y bovino, en gran me- dida por la influencia de la industria sobre el material publicado. Independientemente de las mismas, se reporta un beneficio para las primeras en durabilidad y, como contrapartida, mayor orificio efectivo y hemodinamia para las bovinas, en especial en tamaños chicos. El problema de la durabilidad tiene una relación inversa no lineal con la edad del receptor y representa un talón de Aquiles muy serio para este tipo de prótesis12,13.
Como alternativa a las prótesis convencionales se introdujeron los modelos sin sutura o de implante rápido que vienen colap- sadas y montadas en un “stent” que se expande contra el ani- llo aórtico nativo. La ventaja de estas prótesis sería su menor tiempo de implantación al no requerir suturas. Los resultados publicados muestran que el tiempo de implantación es solo un poco menor que el de las prótesis convencionales (la mayor par- te del tiempo para un reemplazo valvular por estenosis aórtica es el que toma resecar los velos y decalcificar el anillo) que no se traduce en ningún parámetro clínico. Este tipo de reemplazo valvular se asocia a mayor incidencia de reflujo periprotésico y necesidad de marcapaso definitivo de manera que su utilidad podría ser solo en algunos casos de raíz aórtica chica y muy cal- cificada en que las dificultades de implantar una prótesis con- vencional o un reemplazo de raíz tengan un riesgo elevado de complicaciones (Fig. 2)14.
2.3Homoinjerto aórtico
El dilema de conservación ligada a los homoinjertos (Fig. 3) encontró su solución con la implementación de la criopreserva- ción por Mark O’Brien en 1975 rubricada en una serie original de 198715 y actualizada en 1995, con 680 pacientes recibiendo implantes de homoinjertos criopreservados16.
La criopreservación permitió el almacenaje por tiempos prolon- gados de las válvulas y junto a la expectativa de mayor durabi- lidad que las prótesis biológicas generó un auge en el uso de homoinjertos para el reemplazo valvular aórtico. Este auge fue relativamente corto por dos razones: la durabilidad esperada no ha sido demostrada, y la dificultad técnica asociada a su reinter- vención, consecuencia de la calcificación y estrechamiento de la raíz aórtica degenerada. Es posible que esta situación mejore con la implementación de técnicas de descelularización e in- cluso repoblación del homoinjerto con células endoteliales del eventual receptor, técnicas en fase de investigación clínica.
2.4Prótesis “stentless”Las prótesis “stentless” son raíces porcinas tratadas, al igual que las prótesis convencionales, con glutaraldehído y otros agentes anticalcificantes (Fig. 4). Su principal aplicación en pacientes con estenosis aórtica es en mayores de 60 años con raíz aorti- ca o anillo pequeño y, por consiguiente, riesgo de discordancia prótesis-paciente por implante de una prótesis convencional de tamaño inadecuado para la superficie corporal del mismo. La experiencia es aún limitada, podría haber una durabilidad ma- yor a las prótesis convencionales y una reoperación, de ser ne- cesaria, menos compleja al calcificar sin comprometer el calibre de la raíz aórtica17.
Esquema de operación de Ross19.
Expectativa de vida en pacientes jóvenes con reemplazo valvular aórtico vs población general25.
Mortalidad alejada operación de Ross vs. reemplazo valvular con prótesis biológica28.
El reemplazo valvular aórtico con un autoinjerto pulmonar es una operación que solo se efectúa en un número minúsculo de instituciones del mundo. Quizás la razón más importante es la demanda técnica y complejidad de la intervención en relación al reemplazo tradicional18. Por consiguiente, la experiencia del equipo quirúrgico es determinante, aparte de la disponibilidad limitada de bancos de homoinjertos. En el caso de estenosis aórtica, raramente el anillo y raíz están dilatados situación que representa una contraindicación relativa para esta intervención por la tasa de insuficiencia del autoinjerto en el largo plazo.
4Tavi vs CirugíaTAVI (implante valvular percutáneo por sus siglas en inglés) En el año 2002 Cribier, en Francia, implantó la primera prótesis de válvula aórtica por vía transfemoral20. En este procedimien- to, a diferencia de la cirugía, no se reemplaza la válvula aórtica estenótica sino se desplazan los velos deformados por la expan- sión del stent que contiene las nuevas valvas. Existen dos tipos de prótesis diseñados para este fin: uno autoexpandible y otro que se expande en forma mecánica por medio de un balón. Si bien inicialmente se indicó para pacientes con estenosis aórtica que se consideraban inoperables o de alto riesgo su uso se ha expandi- do a pacientes progresivamente más jóvenes y de menor riesgo, convirtiéndose en una innovación altamente disruptiva. Su carác- ter menos invasivo constituye su principal atracción, estimulando un desarrollo lucrativo por parte de la industria, con adelantos constantes tanto en los modelos protésicos como en los disposi- tivos de implante. De esta forma se ha convertido en una opción preferente frente a la cirugía.
Todos los estudios aleatorizados comparativos entre la opción en- dovascular (TAVI o TAVR) y la cirugía han sido financiados por la in- dustria, que se reserva el derecho determinante del diseño estadís- tico (básicamente no inferioridad), recolección de datos, auditoría y sitio de publicación. En todos ellos la comparación fue realizada con intervención por esternotomía completa, en ocasiones asocia- da a otros procedimientos (Partner 2, riesgo intermedio, 9% de los casos) y manejo postoperatorio standard. Aun así, solo han conse- guido demostrar resultados similares o ligeramente favorables a TAVI en el corto plazo, con una incidencia significativamente mayor de marcapaso definitivo y reflujo periprotésico, ambas complica- ciones predictores de mortalidad alejada21,22.
Cuando se analizan los resultados de registros nacionales, o los estudios aleatorizados son revisados por investigadores in- dependientes, la observación consistente es el beneficio claro de la cirugía en sobrevida alejada23. La expansión y promoción del método percutáneo en Latinoamérica sigue la inercia mun- dial, aunque escasamente apoyada por data regional auditable. Es importante también señalar que el beneficio inicial de la in- tervención percutánea solo se da cuando el reemplazo valvu- lar quirúrgico es hecho con una esternotomía completa. Si la comparación es con cirugía hecha con técnicas mínimamente invasivas, esa ventaja desaparece24.
5Reemplazo valvular aórtico y sobrevidaEn las últimas décadas múltiples publicaciones han demostrado un compromiso de la sobrevida en pacientes jóvenes interveni- dos con reemplazo valvular aórtico en relación a la población de igual edad, sin patología valvular aórtica, independientemen- te del modelo mecánico o biológico implantado25,26. Si bien no puede identificarse un mecanismo único y real, se infieren varios: las complicaciones del tratamiento anticoagulante y trom- boembolismo para los modelos mecánicos, la escasa regresión de la hipertrofia ventricular preoperatoria, la disfunción proté- sica progresiva y una demora en indicar reintervención para los modelos biológicos. Solo en pacientes mayores de 60 años con implantes biológicos, sean porcinos o bovinos, la sobrevida es similar a la esperada para la edad27.
La operación de Ross, habitualmente utilizada en pacientes jó- venes, resulta la excepción; series con 20 años de seguimien- to corroboran lo previamente publicado por el propio Donald Ross, la sobrevida se iguala a la población general. Un estudio canadiense recientemente publicado reporta, tras el análisis comparativo entre autoinjerto pulmonar e implantes bioló- gicos en poblaciones similares, una clara ventaja a favor del primero en términos de sobrevida y necesidad de reinterven- ción28. Dichos resultados reimpulsan la técnica, aunque limi- tándola a centros de referencia regionales o nacionales, con equipos quirúrgicos expertos en la misma y resultados audi- tables.
6Dilatación de la aorta ascendenteLa valvulopatía aórtica bicúspide se asocia a dilatación de la aorta ascendente en un porcentaje que puede alcanzar un 80%, depen- diendo de la definición o diámetro considerado29. En la estenosis aórtica, la dilatación afecta fundamentalmente la porción tubular o supra-comisural. Si bien existe un consenso en la necesidad de reemplazar la aorta ascendente en diámetros por encima de 50mm (por el riesgo de rotura o disección), también está indicado el reemplazo profiláctico en pacientes a quienes se les va a operar por una estenosis aórtica ya que no aumenta en forma significati- va el riesgo de complicaciones perioperatorias30.
7Reducción del acceso quirúrgico y aceleración de la recuperación postoperatoriaSe podría objetar que el acceso quirúrgico y la recuperación postoperatoria no están necesariamente conectados, pero lo están, y con un objetivo común: la reincorporación del pacien- te a su vida normal, sin restricciones, con la mayor premura. Los conceptos de abordaje mínimamente invasivo y “fast track”, han sido ampliamente probados e incorporados a partir de la cirugía general.
La idea de usar incisiones más pequeñas parte de la colecis- tectomía laparoscópica que se expandió a prácticamente todas las operaciones abdominales. En cirugía cardíaca, Benetti en Argentina (toracotomía anterior) y Cosgrove en USA (esterno- tomía parcial superior en J hasta el cuarto espacio intercostal derecho) fueron los primeros en adoptarlas hace aproximada- mente 30 años. De las dos, la esternotomía parcial es la que se ha hecho más popular. A pesar de que muchas series locales e internacionales31,32 muestran sus ventajas, especialmente en cuanto a menos dolor, menos sangrado y menos falla respirato- ria, todavía existen cirujanos que se resisten al cambio y conti- núan usando la esternotomía completa.
La recuperación acelerada postoperatoria se origina en proto- colos implementados en la cirugía de cáncer de colon y recto que incluyen disminución del ayuno pre y postoperatorio, me- jor manejo del dolor y movilización precoz postoperatoria. En el caso del reemplazo valvular aórtico, se agrega extubación en la mesa de operaciones, minimización de la pérdida de sangre, prevención del delirio y también movilización precoz. Para po- der progresar en esta línea, es imprescindible el trabajo en equi- po integrado con otras especialidades, especialmente anestesia, intensivistas, como también contar con un programa de rehabi- litación postoperatoria con kinesiólogos especialmente motiva- dos. A medida que ha aumentado la experiencia con esta estra- tegia se ha visto que es mejor iniciarla antes de la operación con lo que se denomina “prehabilitación” que busca preparar mejor al paciente desde su condición física y optimización de paráme- tros subclínicos como anemia y masa muscular33.
8¿CUÁNDO Y CÓMO? DEFINICIONES8.1¿Cuándo?La definición del momento quirúrgico sigue siendo materia de debate; las guías clínicas actuales recomiendan la intervención en todo paciente sintomático, con la consabida dificultad que acarrea definir sintomatología, en especial en pacientes de edad avanzada “adaptados” a la limitación física que implica la este- nosis aórtica. Otras condiciones que deben considerarse son disfunción ventricular, enfermedad coronaria asociada, hiper- trofia ventricular severa, progresión ecocardiográfica, prueba de esfuerzos o biomarcadores positivos34.
8.2¿Cómo?Históricamente la recomendación ha sido muy simple: cirugía como indicación clase IA en pacientes con estenosis aórtica e indicación quirúrgica. Para pacientes jóvenes, una próte- sis mecánica y para pacientes ancianos o con expectativa de vida reducida un implante biológico. Esta situación ha sido revisada y modificada en la última década, con una tenden- cia a nivel mundial por los implantes biológicos en cirugía convencional, y un crecimiento del tratamiento percutáneo a expensas de pacientes inoperables o de alto riesgo quirúrgico (Euroscore/STS score elevados o condiciones físicas desfavo- rables).
Las guías también insisten en incluir al paciente en la decisión de intervención. Esto implica que el mismo debe ser informado en forma detallada de las distintas opciones terapéuticas, ven- tajas y riesgos implícitos que se podrían resumir en expectativa y calidad de vida, resultados locales y de referentes, eventuales reintervenciones y complicaciones asociadas. Asimismo, y con la intención de despejar el sesgo de especialidad, las mismas guías recomiendan la participación de un equipo interdisciplinario o “Heart Team” en la definición del mejor tratamiento para cada paciente en particular.
Escasa discusión merecerá un paciente mayor de 60 años que puede esperar una expectativa de vida normal con un reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica. El riesgo de reoperación en un plazo impredecible y la menor ex- pectativa de vida ligada a la eventual anticoagulación, di- ficultan la elección en pacientes jóvenes. En centros de alto volumen con cirujanos capacitados, la operación de Ross debería ser la primera opción. En centros sin experiencia en la técnica, una prótesis mecánica con manejo óptimo de la anticoagulación estaría indicada. La contraindicación médica o socioeconómica para anticoagulación o el deseo contrario del paciente bien informado, especialmente en cuanto al riesgo de reoperación y menor expectativa de vida, hacen razonable el implante de una prótesis biológica. En esta situación, debe considerarse fundamental la dispo- nibilidad de modelos valvulares con resultados conocidos, garantía de una performance y durabilidad acorde a la ex- pectativa de vida.
En base a la evidencia actual, la edad avanzada en forma aislada no constituye un factor de riesgo importante de manera que el tratamiento percutáneo debe ser reservado para pacientes an- cianos comórbidos o con condiciones anatómicas desfavorables a la cirugía (tórax hostil, aorta en porcelana, enfermedad hepá- tica avanzada, entre otros).
9Transparencia en la publicación de resultadosLa recolección sistemática de datos, como características basa- les de la población tratada, el cálculo de riesgo y los resultados obtenidos a 30 días entre otros, extraídos de registros médicos por revisores capacitados y auditados, y expuestos a través de registros regionales o nacionales, visibles a la comunidad mé- dica y público general, otorgan al paciente y su entorno valiosa información al momento de elegir procedimientos y eventual tratante (hospital y/o cirujano).
Con la información precisa, basada en volumen, tasa de com- plicaciones y mortalidad ajustada al riesgo se facilita, ade- más, identificar oportunidades de mejoría en el tratamiento y experiencia general del paciente. Esta práctica se aplica en forma rutinaria en países como Estados Unidos, Europa occidental y Japón, donde la correcta interpretación de los resultados, por parte de las autoridades sanitarias y financia- dores, ha permitido concentrar procedimientos complejos y de alta mortalidad en centros de alto volumen y resultados confiables35,36. Como dato no menos importante, ha aportado una “fotografía” del mundo real, que raramente coincide con los resultados o predicciones derivadas de ensayos clínicos o estudios financiados por la industria, como ocurre con las nuevas tecnologías.
Como contrapartida, en nuestro medio (Latinoamérica en ge- neral) no existen instituciones o autoridades con capacidad real de regular la actividad quirúrgica en forma idónea. Esta situa- ción es particularmente delicada al tratarse de especialidades e intervenciones de alto riesgo, como es la cirugía cardíaca o el intervencionismo estructural.
Tomando en cuenta lo anterior, la mortalidad operatoria para un reemplazo valvular aórtico aislado en un paciente que no tiene comorbilidad debería estar alrededor del 1%. La influencia en el riesgo operatorio para pacientes que necesitan procedimientos adicionales o que tienen comorbilidad se puede determinar por varios modelos como Euroscore o STS score.
10ConclusiónA pesar de que los progresos fantásticos de la cirugía cardíaca apli- cados a pacientes con estenosis aórtica en particular han signifi- cado un alivio sintomático completo y una gran mejoría en la ex- pectativa de vida, todavía existe mucho camino por recorrer. Como se ha señalado, las prótesis valvulares son imperfectas y debemos buscar formas de continuar mejorándolas de manera que sean una solución permanente. Esto también es válido para la recuperación postoperatoria: eliminar dolor, anemia, arritmias y todo lo que de- mora al paciente sentirse completamente recuperado.
Declaración de conflicto de interésLos autores declaran no tener conflictos de intereses.