Evaluar el estudio citológico de las secreciones en el diagnóstico de las lesiones papilares de la mama.
Material y métodosEstudio descriptivo y retrospectivo de 6.127 secreciones mamarias obtenidas desde 1986 hasta 2012. En 137 de ellas se obtuvo correlación histopatológica.
ResultadosEl resultado citológico fue no valorable por ausencia de material en 513 casos (8,4%), benigno en 4.975 (81,2%), inflamatorio en 234 (3,8%), papiloma en 321 (5,2%), proceso papilar en 28 (0,5%), carcinoma papilar en 8 (0,1%) y carcinoma en 21 (0,3%). Veintisiete casos (0,4%) fueron diagnosticados de otros procesos. La correlación con el resultado histopatológico fue buena en los papilomas (45 de 81, 56%).
ConclusiónAunque la correlación entre el diagnóstico citológico de papiloma y la benignidad de la lesión es alta, la citología de las secreciones es una técnica específica para el diagnóstico de malignidad, pero con baja eficacia para establecer el diagnóstico preciso de la lesión.
To establish the role of cytologic study of nipple discharge in the diagnosis of papillary lesions of the breast.
Material and methodsRetrospective and descriptive study of 6,127 cytological smears of nipple discharges obtained between 1986 and 2012. Of these, histopathological results were available for comparison in 137.
ResultsCytologic diagnosis was as follows: not feasible due to the absence of material in 513 cases of nipple discharge (8.4%), benign in 4,975 (81.2%), inflammatory in 234 (3.8%), papilloma in 321 (5.2%), papillary process in 28 (0.5%), papillary carcinoma in 8 (0.1%), and carcinoma in 21 (0.3%). Other processes were diagnosed in 27 cases (0.4%). The correlation with the histologic result was good in papillomas (45 of 81, 56%).
ConclusionAlthough there is a good correlation between the cytologic diagnosis of papilloma and the benign nature of the lesion, the cytology of mammary secretions is specific to the diagnosis of malignancy but has low accuracy in establishing the accurate diagnosis of the lesion.
El derrame mamario es la situación en la que aparece cualquier tipo de sustancia por el pezón, ya sea de forma funcional, inflamatoria u orgánica1. Hasta un 5% de las lesiones que afectan a la glándula mamaria producen secreción de material por el pezón2,3. En la mayoría de las ocasiones se trata de procesos benignos, aunque en un 11% de los casos son la manifestación de una lesión mamaria maligna4.
La secreción puede ser fisiológica o parafisiológica, en cuyo caso es provocada, bilateral y multiorificial, y presenta una coloración blanquecina, amarillenta, verdosa o marrón, o patológica, que suele ser espontánea, unilateral y uniorificial, y de características serosanguinolentas o claro-serosas2,5,6.
La secreción fisiológica se da con la lactancia, la parafisiológica ocurre en ocasiones de hipotiroidismo, adenoma hipofisario, producción ectópica de prolactina, alteraciones hipotalámicas, medicamentosa o idiopática. La secreción patológica puede ser debida a procesos benignos como la ectasia ductal, la hiperplasia ductal o el papiloma, o debida a procesos malignos como el carcinoma in situ o invasivo, que suponen un 9,3 a 21,3% de las secreciones patológicas2,3,7.
El estudio citológico de las secreciones puede llevarse a cabo mediante análisis directo de la secreción, aspiración del fluido ductal o lavado ductal, y ofrece una sensibilidad diagnóstica del 60-70% con una especificidad del 92-100%, con escaso porcentaje de complicaciones2,5,7–9.
Las lesiones papilares constituyen un 5% de las lesiones mamarias benignas y un 2% de los carcinomas mamarios8,10. Son una proliferación epitelial arborescente, simple o compleja, con ejes conectivo-vasculares, adherida a la pared de un conducto dilatado por un pedículo de grosor variable11–13. Hasta un 49% de las lesiones con hallazgos papilares citológicos son malignas8.
El objetivo de este estudio es evaluar el estudio citológico en el diagnóstico de las lesiones papilares de la glándula mamaria.
Material y métodosDurante el periodo de enero de 1986 hasta octubre de 2012 se han estudiado en nuestro Servicio 6.127 citologías correspondientes a secreciones mamarias en 3.845 pacientes (un 37% de ellos con 2 o más estudios).
Todos los estudios se practicaron en mujeres, excepto en 6 casos, que eran varones. La edad media fue 38,5±11,6 (12-98). La lateralidad de las secreciones fue derecha en 3.065 casos (50%) e izquierda en 3.062 (50%).
Las categorías diagnósticas consideradas fueron:
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Benigno: que incluía ectasia ductal, galactorrea y otros procesos benignos.
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Inflamatorio.
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Papiloma: extensión con fondo hemorrágico, con células espumosas, ductales y en transformación, dispuestas formando grupos papilares densos. Las células ductales muestran una morfología redonda con discreto aumento del tamaño, citoplasma basófilo o eosinófilo con vacuolas grandes. Núcleo redondo u ovoide con cromatina de distribución uniforme. Los nucléolos son escasos1,5,8,10,11,14,15 (fig. 1A).
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Proceso papilar: extendido de fondo hemorrágico, constituido por grupos seudopapilares con células atípicas, en las que no se observan características típicas del carcinoma papilar, como necrosis, células aisladas atípicas ni núcleos sobresaliendo de los citoplasmas celulares. Se incluyen en esta categoría los casos sospechosos de malignidad (fig. 1B).
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Carcinoma papilar: caracterizado por una extensión con fondo hemorrágico y sucio, celularidad abundante formada por células ductales y espumosas que se disponen en grupos seudopapilares o a modo de elementos aislados atípicos. Las células muestran un citoplasma escaso con núcleos hipertróficos, irregulares, con anisocariosis y sobrepasando el margen del citoplasma. La cromatina se distribuye en grumos y los nucléolos son prominentes y en ocasiones múltiples1,5,8,10,11,14,15 (fig. 1C).
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Carcinoma: aquellas extensiones con rasgos citológicos malignos sin hallazgos papilares.
Las categorías diagnósticas histológicas se agruparon en papiloma, benigno, que incluía otros procesos benignos (ectasia ductal, cambios fibroquísticos, hiperplasia ductal no atípica, adenosis, fibroadenoma, etc.) e inflamatorios, y maligno (en la que se diferenció entre carcinoma intraductal y carcinoma infiltrante). Cuando se asociaron los hallazgos citológicos con los histológicos, se consideraron asociados el diagnóstico citológico e histológico de benigno, de papiloma, y de maligno. La categoría citológica de carcinoma papilar se asoció con el diagnóstico histológico de maligno y los procesos papilares se consideraron sospechosos. Esta asociación fue posible en 137 casos en los que se dispuso de pieza de resección quirúrgica. El escaso número de casos con tratamiento quirúrgico es una limitación del estudio debida, además de a la pérdida de casos, a que la mayoría de las lesiones estudiadas citológicamente corresponden a cuadros autolimitados o se han seguido por medio de la evolución clínica.
El cálculo de la efectividad de la prueba se ha realizado mediante el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo con el intervalo de confianza del 95%.
ResultadosEl resultado citológico fue de no valorable por ausencia de material en 513 casos (8,4%), benigno en 4.975 (81,2%), inflamatorio en 234 (3,8%), papiloma en 321 (5,2%), proceso papilar en 28 (0,5%), 10 de ellos (36%) considerados como lesiones sospechosas de malignidad, carcinoma papilar en 8 (0,1%) y carcinoma en 21 (0,3%). Veintisiete casos (0,4%) fueron diagnosticadas de otros procesos.
Las lesiones benignas se observaron en pacientes más jóvenes (37±10 años) que aquellas con lesiones malignas (53±16 años). La edad media de las pacientes con papiloma fue de 40±13 años.
En 137 casos se dispuso de pieza quirúrgica para poder efectuar la correlación con el estudio anatomopatológico (tabla 1). La correlación fue buena en los papilomas (45 de 81, 56%) (fig. 2), aunque en 5 (6%) casos la pieza quirúrgica mostró un carcinoma ductal infiltrante (fig. 3), y en el resto (31 de 81, 38%), el diagnóstico anatomopatológico fue de cambios fibroquísticos en 13 casos, ectasia ductal en 9, hiperplasia ductal no atípica en 7 y adenosis en 2. La mayoría de los procesos papilares (4 de 7, 57%) correspondían a papilomas. Los carcinomas papilares citológicos fueron todos carcinomas ductales in situ (2) o infiltrantes (2), excepto un caso que fue un falso positivo correspondiente a una adenosis (fig. 4). El valor predictivo positivo del diagnóstico citológico de papiloma es del 0,55 (IC 95% 0,44-0,66) y el valor predictivo negativo del 0,73 (IC 95% 0,59-0,83) (p<0,001).
Correlación citológica-histopatológica en 137 secreciones mamarias
| Citología | Histopatología | |||
| Papiloma | Benigno | Maligno | Total | |
| Benigno | 11 (28%) | 20 (51%) | 8 (21%) | 39 |
| Papiloma | 45 (56%) | 31 (38%) | 5 (6%) | 81 |
| Proceso papilar | 4 (57%) | 1 (14%) | 2 (29%) | 7 |
| Carcinoma papilar | 0 (0%) | 1 (20%) | 4 (80%) | 5 |
| Carcinoma | 0 (0%) | 0 (0%) | 5 (100%) | 5 |
| Total | 60 | 53 | 24 | 137 |
Los casos que fueron anatomopatológicamente malignos (24), carcinomas in situ o infiltrantes, habían sido diagnosticados citológicamente como lesiones benignas en 8 casos (fig. 5), papiloma en 5, proceso papilar en 2, carcinoma papilar en 4 y carcinoma en 5.
Discusión
El estudio citológico de la mama es un método rápido, seguro y con una buena relación coste-beneficio que permite mejorar el manejo de las pacientes con lesiones en la mama. En términos generales la sensibilidad de la técnica se estima entre el 82 y el 98%, y la especificidad entre el 77 y el 100% (16). No obstante, el procedimiento tiene limitaciones que hacen que haya casos falsos negativos y falsos positivos en función de sus características morfológicas16,17. Un ejemplo son las lesiones papilares en las que es difícil distinguir entre un proceso papilar benigno y maligno, y establecer un diagnóstico preciso de la lesión. Ello es debido a la dificultad que existe en diferenciar un papiloma de un papiloma atípico y de un carcinoma papilar5,6,11,14,15.
Las características macroscópicas de la secreción pueden orientar a la naturaleza del proceso. Secreciones serosanguinolentas suelen acompañar a procesos malignos3,5,7 y las claras a procesos benignos, aunque pueden verse hasta en un 18% de casos malignos7.
El patrón arboriforme de una proliferación epitelial junto con la complejidad de las ramificaciones y el grosor de los ejes conectivos ayudan a distinguir entre un papiloma intraductal y un carcinoma papilar11. Así mismo, la presencia de escasa cohesión celular favorece el diagnóstico de carcinoma papilar, pues tanto en el papiloma como en el carcinoma pueden observarse distintos grados de atipia citológica8,10,11,14,15.
En general la correlación entre el diagnóstico citológico de benignidad y malignidad es bueno. Hay una buena correlación diagnóstica en el diagnóstico citológico de papiloma y entre el carcinoma papilar y el diagnóstico de malignidad, pues en nuestra casuística se trataba de carcinomas ductales in situ o carcinomas ductales infiltrantes convencionales. Así mismo revisamos 32 casos de carcinoma papilar diagnosticados histopatológicamente y ninguno de ellos había presentado secreción por el pezón. Ello hace que la citología de las secreciones sea una técnica específica para el diagnóstico de malignidad, pero con baja eficacia para establecer el diagnóstico preciso de la lesión2,5,7–9.
La mayoría de los diagnósticos citológicos de benignidad de las secreciones corresponden a ectasia ductal, cambios fibroquísticos e hiperplasia ductal no atípica.
Existen lesiones mamarias que pueden dar un patrón citológico de lesión papilar sin ser tales. Es el caso del fibroadenoma, los cambios fibroquísticos, el carcinoma ductal in situ y el carcinoma mucinoso8,10,11,14. En el caso del fibroadenoma pueden verse fragmentos arboriformes, pero más gruesos, de contornos romos y a modo de astas de ciervo. Los cambios fibroquísticos se acompañan de metaplasia apocrina y grupos seudopapilares sin ejes conectivo-vasculares como los que pueden verse en el carcinoma ductal in situ. En el carcinoma mucinoso se observan bolas celulares como pueden verse en el papiloma, pero habitualmente se identificará material de fondo mucoso. En nuestra casuística 13 de los casos diagnosticados como papiloma fueron cambios fibroquísticos, 9 ectasias ductales, 7 hiperplasias ductales no atípicas, 2 adenosis y 5 carcinomas ductales infiltrantes convencionales.
Hay que destacar la presencia de casos aislados de falsos positivos como ha sido un caso de carcinoma papilar diagnosticado por citología que resultó ser una adenosis. Los falsos positivos citológicos pueden ser debidos a un error de interpretación por artefacto de fijación o de tinción, por influencias hormonales en la celularidad mamaria o por cambios inflamatorios, o bien existen lesiones mamarias que por sus características citológicas pueden dar lugar a confusión, como son el propio papiloma, la adenosis, la hiperplasia ductal, el adenoma, la lesión ductal esclerosante y la necrosis grasa, entre otras17.
Aunque la correlación entre el diagnóstico citológico de papiloma y la benignidad de la lesión es alta, la citología de las secreciones es una técnica específica para el diagnóstico de malignidad, pero con baja eficacia para establecer la valoración precisa de la lesión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Ignacio Rodríguez, de la Unidad de Estadística y Epidemiología del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Institut Universitari Dexeus, por el tratamiento estadístico de los datos.
Premio al mejor póster presentado en la VII Reunión de la Sección de Enfermería y Técnicos en Senología (SETS) del XXXI Congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM). Barcelona, octubre de 2012.
