INTRODUCCION
La mastitis granulomatosa idiopática (MGI) es una enfermedad inflamatoria benigna rara, que se caracteriza por la formación de abcesos y granulomas y que en muchas ocasiones se confunde con un carcinoma1. En lo que respecta a la etiología se ha asociado a procesos autoinmunes, poliartritis, al eritema nodoso, e incluso a la toma de anticonceptivos orales2. La mayoría de mujeres son sometidas a una resección quirúrgica, para hacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma, con resultados diversos. Otros han usado corticoides como tratamiento principal11,16. Presentamos el caso de una mujer que desarrolló una Mastitis Granulomatosa en edad fértil.
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 28 años, con antecedentes de toma de anticonceptivos orales durante 5 años, sin historia previa de traumatismo en la mama, exposición a tuberculosis, o historia familiar de patología mamaria. A la exploración clínica presenta una tumoración dura, no móvil, a nivel del cuadrante supero-interno de la mama izquierda, de 6 * 4,5 cm. de diámetro de 3 semanas de evolución y asociada a rubor, calor e inflamación. La mamografía indica una asimetría mamaria tanto en la densidad como en el patrón estructural del parénquima en cuadrante supero-interno sin microcalcificaciones agrupadas que sugieran malignidad. La ecografía establece un patrón de tipo mixto, con edema de mama izquierda, y un gran proceso expansivo hipoecogénico e irregular que involucra los cuadrantes superiores. La impresión diagnóstica por imágenes incluye un absceso en organización versus un carcinoma inflamatorio. Se realiza punción de la lesión con extracción de 10 cc de líquido purulento, por lo que se decide tratamiento con antibióticos. El cultivo del líquido extraído es negativo. Tras 5 días de tratamiento, persiste el cuadro inflamatorio y la masa palpable, por lo que se repite la punción-aspiración, la cual extrae poco material purulento. Se cambia el esquema de antibióticos y se realiza biopsia por aguja gruesa la cual muestra tejido mamario benigno, involucrado extensamente por un proceso de inflamación crónica, con fibrosis. Tras 8 días de tratamiento con el nuevo esquema de antibióticos, se explora a la paciente, observándose una disminución de la inflamación, pero con persistencia de la masa, por lo que se decide realizar excisión local. La pieza extraída consiste en un fragmento ovoide de tejido mamario de 9 x 4 x 4 cm., la cual al corte muestra una masa mal definida, irregular, de consistencia dura, de 4,5 cm en dimensión máxima (fig. 1). Histológicamente el tejido mamario se observa extensamente infiltrado por reacción granulomatosa no caseificante con abundantes células gigantes, asociada a denso infiltrado inflamatorio crónico y agudo con formación de microabscesos (fig. 2). Las tinciones para hongos y micobacterias no revelan microorganismos. Se realiza exámenes de gabinete para descartar diferentes etiologías de procesos granulomatosos. La prueba de tuberculina (PPD) es negativa, así como la radiografía de tórax, el VDRL (lúes) y la prueba para Treponema pallidum. El hemograma muestra leucocitos en 10500/mm3, 60 % neutrófilos, 36 % linfocitos, 3 % mononucleares y 1 % monocitos. Se establece el diagnóstico de MGI. Se inicia tratamiento con prednisona 60mg/d durante 3 semanas al cabo de las cuales la paciente no muestra signos de recidiva. Se decide seguimiento cada 3 meses y disminución paulatina de los esteroides. Tras 4 meses de seguimiento, la paciente se encuentra libre de recurrencia.
Fig. 1. Vista histopatológica de las lesiones granulomatosas a bajo aumento.
Fig. 2. Lesión mamaria.
DISCUSION
Las inflamaciones granulomatosas mamarias son lesiones de difícil diagnóstico y frecuentemente son confundidas con lesiones malignas. La primera descripción de la MGI fue hecha en 1972 por Kessler et al1. La MGI, es una patología rara, de origen desconocido, que se cree consecuencia de una reacción autoinmune, aunque también se ha asociado a ciertas infecciones y al uso de contraceptivos orales. Schelfout et al han asociado MGI a una deficiencia de alfa-1-antitripsina3. La enfermedad suele afectar mujeres jóvenes en edad reproductiva de 17 a 42 años, con una media de 32 años, aunque está descrito un caso de una paciente de 58 años4. En muchas ocasiones se relaciona con embarazo o lactancia1,5. Clínicamente se caracteriza por presentar una masa firme unilateral que mide entre 0,5 cm y 15 cm, que se asocia a signos de inflamación y abscesos. Frecuentemente se observa adenopatías axilares. Mamográficamente los hallazgos son tributarios de carcinoma. El diagnóstico preoperatorio es difícil, pero en muchas ocasiones la citología puede ayudar6,7,12-14. Existe un estudio que sugiere que el diagnóstico de la MGI es posible por medio de la ecografía mamaria, donde se puede observar múltiples clusters, a menudo contiguo a lesiones hipoecogénicas tubulares o nodulares que a veces se asocian con una gran masa hipoecógena8,9. Además Memis et al, demuestran una correlación de las imágenes ecográficas y mamográficas con los hallazgos histológicos, siendo el hallazgo más común en la mamografía el aumento de la densidad con asimetría10. Kasantikul, sugiere que para realizar un diagnóstico adecuado, es recomendable la biopsia por tru-cut o la biopsia abierta y que la citología sólo nos da una aproximación al diagnóstico19. Histológicamente se observa una inflamación crónica granulomatosa, centrada en lobulillos mamarios con áreas focales de microabscesos; ocasionalmente el infiltrado inflamatorio se extiende más allá de los lobulillos. El infiltrado está compuesto por histiocitos, algunos leucocitos polimorfonucleares y células gigantes multinucleadas tipo Langhans11. Cuando se presenta un absceso los cultivos son negativos. En general no hay relación con lesiones extramamarias, pero existen casos descritos que se asocian a eritema nodoso15. El diagnóstico diferencial incluye carcinoma mamario, angiopaniculitis granulomatosa, sarcoidosis mamaria, mastitis granulomatosas infecciosas, necrosis grasa y la ectasia ductal11,20. Aun no se ha establecido el tratamiento más adecuado. La intervención quirúrgica ha sido utilizada en múltiples ocasiones con resultados diversos, pero se considera que puede ser el tratamiento de elección con un seguimiento estricto a largo plazo por su alto porcentaje de recidiva6. Existen varios reportes de casos que se han tratado solamente con esteroides con resultados favorables16. Algunos estudios refieren que cuando la MGI crece rápidamente, se le puede tratar con prednisona, observándose una reducción del 20 % del tamaño original, resecándose posteriormente el tumor residual17,2. Jorgense et al16, mencionan que el uso de prednisona es beneficioso a dosis de 60 mg/d, observándose respuestas en tres a cuatro semanas de tratamiento; cuando las pacientes no responden luego de 3 semanas, el tratamiento de escogencia es cirugía. A aquellas pacientes que responden a los corticoesteroides, la suspensión de los mismos debe hacerse en forma paulatina, de esta forma se evita la recurrencia de la lesión6,18,19. En conclusión la MGI es una entidad clínica de difícil diagnóstico que frecuentemente requiere corroboración histopatológica para diferenciarla de carcinoma mamario. Su manejo óptimo es aún debatido, incluyendo resección quirúrgica y/o tratamiento esferoidal. Es importante considerar esta opción en el diagnóstico diferencial de una masa mamaria.
