El ictus isquémico es una entidad con una etiopatogenia muy heterogénea. Se han identificado múltiples causas, que de forma aislada o combinada producen isquemia cerebral.

La correcta categorización etiológica del ictus isquémico es fundamental para seleccionar el tratamiento preventivo más adecuado, y con ello disminuir el riesgo de recurrencias.

En la actualidad existen diferentes clasificaciones etiológicas del ictus isquémico. Entre ellas, las más utilizadas son la clasificación TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification)1, la clasificación del Laussane Stroke Registry2 y en España la clasificación del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV/SEN)3,4. Estas clasificaciones consideran únicamente la causa más probable del ictus e ignoran otras posibles causas coexistentes.

Recientemente se ha propuesto la clasificación A-S-C-O (Phenotypic)5, que clasifica a los pacientes con ictus isquémico en 4 fenotipos etiológicos: aterotrombótico, cardioembólico, por afección de pequeño vaso y otras causas, y asigna a cada uno de ellos un grado de probabilidad de relación causal. Esta clasificación aporta una visión más global de las causas potenciales de ictus en cada paciente y reduciría la proporción de ictus de origen indeterminado.

Los objetivos del presente trabajo son describir la distribución de los fenotipos A-S-C-O en una serie de pacientes con ictus isquémicos atendidos en nuestro centro, comparar dichos resultados con los obtenidos al emplear la clasificación etiológica del GEECV/SEN, determinar el grado de concordancia entre ambas clasificaciones, y determinar si la clasificación A-S-C-O reduce la proporción de pacientes clasificados como ictus de causa indeterminada.

Existen 2 tipos principales de clasificaciones etiológicas: las clasificaciones causales (causative en inglés) y las clasificaciones fenotípicas (phenotypic).

Las clasificaciones causales reflejan solo la causa más probable del ictus. Son clasificaciones interpretativas: requieren la integración de múltiples aspectos de la evaluación de un ictus, incluyendo los síntomas, factores de riesgo vasculares y los resultados de las pruebas diagnósticas7,8. Entre las clasificaciones causales más habituales destacan la clasificación TOAST1, la clasificación del Laussane Stroke Registry2 y la clasificación del GEECV/SEN3,4.

Las clasificaciones fenotípicas categorizan a los pacientes en más de un subtipo etiológico asignando a cada uno de ellos un grado de probabilidad causal. Algunos ejemplos de este tipo de clasificaciones son la Baltimore-Washington9, la Causative Classification of Stroke System (CCS)10 y la clasificación A-S-C-O5.

En el presente trabajo hemos realizado un análisis comparativo entre una clasificación causal como la clasificación del GEECV/SEN, y una clasificación fenotípica (clasificación A-S-C-O).

Observamos diferencias significativas en la distribución de determinados subtipos etiológicos según la clasificación empleada. Entre las diferencias más llamativas, destaca una menor proporción del fenotipo S1 frente al porcentaje de ictus por enfermedad de pequeño vaso según criterios GEECV/SEN. Este hecho posiblemente se deba a que los criterios A-S-C-O para obtener una puntuación «1» (causa probable) en el fenotipo S resultan muy estrictos. En muchos pacientes de nuestro estudio no pudieron aplicarse retrospectivamente estos criterios. En cambio, cuando consideramos los pacientes clasificados como S1 y S2, la proporción aumentó y el grado de concordancia entre las 2 clasificaciones mejoró (el valor de κ aumentó de 0,192 a 0,609). Estos mismos hallazgos han sido descritos en otros estudios que compararon las clasificaciones A-S-C-O y TOAST11,12.

La proporción de ictus cardioembólicos (clasificados como C1) fue mayor que la observada según la clasificación GEECV/SEN, y la diferencia aumentó cuando se consideraron los fenotipos C1 y C2. Esto posiblemente sea debido a que algunos pacientes que presentaban una fuente cardioembólica mayor según la clasificación GEECV/SEN, asociaban además otra causa potencial del ictus, por lo que fueron clasificados como de origen indeterminado por coexistencia de 2 o más causas. Además, es posible que la clasificación A-S-C-O sobreestime la etiología cardioembólica, debido a que son clasificados como C2 (causa posible) aquellos pacientes con un IAM previo o aquellos con infartos cerebrales bilaterales o en diferentes territorios vasculares. Nuestros resultados contrastan con los observados en otros estudios, que compararon la proporción de ictus cardioembólicos según criterios TOAST con el fenotipo C1 en pacientes jóvenes, y observaron una reducción en la frecuencia de ictus cardioembólicos al emplear la clasificación A-S-C-O13–15. Por el contrario, otros estudios que incluyeron pacientes de todas las edades no demostraron diferencias en la distribución del ictus cardioembólico al utilizar ambas clasificaciones11,12.

En nuestro estudio no se observaron diferencias significativas en el porcentaje de ictus aterotrombóticos según criterios del GEECV/SEN o criterios A-S-C-O (11,9 vs. 14,1%). A pesar de ello, es posible que la clasificación A-S-C-O subestime la etiología aterotrombótica, dado que la presencia de una estenosis entre el 50 y el 69% sin la presencia de un trombo en el vaso, es clasificado como A3 (causa improbable, pero enfermedad presente). La clasificación GEECV/SEN por el contrario, posiblemente sobreestime la causa aterotrombótica debido a que en ausencia de otras causas un paciente mayor de 50 años con 2 factores de riesgo vascular que presente placas ateromatosas en el territorio vascular afectado, es clasificado como de origen aterotrombótico.

El principal inconveniente de las clasificaciones causales es la elevada tasa de ictus clasificados como de «causa indeterminada» (entre un 25 y un 39% de los pacientes quedan clasificados en esta categoría)7. Este subtipo de ictus no existe como tal en la clasificación A-S-C-O. En este trabajo hemos considerado 2 modelos para definir el ictus de causa indeterminada según criterios A-S-C-O. Al considerar la definición «ictus indeterminado-ASCO 1», se observó un mayor porcentaje de ictus de causa no establecida en comparación con la clasificación GEECV/SEN (54,6 vs. 46,6%). Sin embargo, al considerar la definición «ictus indeterminado-ASCO12», el número de ictus indeterminados se redujo de forma llamativa (29,2 vs. 46,6%). Algunos estudios comparativos previos no consiguieron demostrar una reducción en la proporción de ictus de origen indeterminado con la clasificación A-S-C-O11,13,15. Por el contrario, Chatzikonstantinou et al. sí han observado una reducción en la proporción de ictus de causa indeterminada (A0-S0-C0-O0) frente a la clasificación TOAST14, y Shang y Liu12 mostraron, al igual que en nuestro estudio, una reducción de los ictus indeterminados al excluir de estos los pacientes que puntuaron «1» o «2» en alguno de los fenotipos A-S-C-O.

La categoría «ictus de causa indeterminada» en la clasificación del GEECV/SEN resulta muy heterogénea: en ella se incluyen casos en los que se han identificado más de una causa relacionada con el ictus, ictus en los que la causa no se ha establecido porque el paciente no ha sido estudiado adecuadamente y casos en los que tras un estudio etiológico adecuado no se consigue identificar la causa del ictus (probablemente este sea el único grupo que deberíamos considerar como ictus de etiología indeterminada). La clasificación A-S-C-O en cambio, recoge todas las causas implicadas en el ictus, siendo todas ellas «visibles», de tal forma que la coexistencia de 2 o más causas no «anulan» el diagnóstico etiológico. Además, esta clasificación permite identificar en qué fenotipos el estudio etiológico ha sido insuficiente. Nuestro modelo de «ictus indeterminado-ASCO 1-2», recoge los casos de ictus de causa indeterminada por estudio insuficiente (aquellos pacientes que puntuaron «9» en uno o más de los 4 fenotipos), y los ictus en los que no se identificó una causa probable o posible del ictus (es decir, puntuaron «0» o «3» en los 4 fenotipos). Al igual que en otros trabajos12,16, el ictus de causa indeterminada «pura» (A0-S0-C0-O0) fue excepcional (solo 6 casos, 1,2% del total), debido a que en muchos casos en los que no se identificó una causa probable o posible del ictus, sí se detectaron hallazgos patológicos no implicados en la causa del ictus estudiado (muchos pacientes puntuaron «3» en uno o más de los 4 fenotipos A-S-C-O).

La clasificación A-S-C-O permite identificar ictus de causa «pura», que representaron en nuestro estudio una proporción muy reducida de la totalidad de los pacientes estudiados (57 pacientes, 11,5% del total). Este resultado confirma la heterogeneidad etiológica del ictus y la coexistencia de diferentes alteraciones patológicas en un mismo individuo. La clasificación A-S-C-O permite además la identificación de rasgos patológicos que no están directamente implicados en la etiología del ictus (puntuación «3»)11,12.

Nuestro estudio se encuentra limitado principalmente por el hecho de que los pacientes fueron reclasificados de forma retrospectiva. Esta circunstancia ha podido dar lugar a que en ocasiones, el estudio etiológico realizado a nuestros pacientes no coincidiera con el exigido por la clasificación A-S-C-O, limitando por lo tanto la calidad de los datos recogidos.

El empleo de clasificaciones causales (y en especial la clasificación TOAST o la del GEECV/SEN en nuestro medio) está ampliamente extendido en el ámbito de la neurología clínica. Se trata de clasificaciones sencillas de aplicar, que simplifican la toma de decisiones terapéuticas y por ello muy útiles en la práctica clínica diaria. Sus principales desventajas son que resultan excesivamente rígidas ya que solo permiten asignar a cada paciente una sola categoría diagnóstica, lo que supone una importante pérdida de información sobre afecciones coexistentes. Además, al interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas, introducen cierta subjetividad en el proceso diagnóstico. Por último, una elevada proporción de pacientes quedan «enmascarados» en la categoría del ictus de causa indeterminada, que resulta excesivamente heterogénea.

La clasificación A-S-C-O por el contrario, aporta un diagnóstico más global, objetivo, menos rígido y disminuye la pérdida de información. Puede resultar especialmente útil para la selección de pacientes en ensayos clínicos, así como para estudios genéticos o epidemiológicos. En la práctica clínica diaria, permite seleccionar tratamientos más adaptados a cada caso, así como monitorizar los diferentes factores de riesgo y las causas potenciales de nuevos ictus. No obstante, su uso puede resultar complejo (existen centenares de combinaciones fenotípicas posibles) y puede dificultar la toma de decisiones terapéuticas.

Los resultados de nuestro estudio muestran que las clasificaciones GEECV/SEN y A-S-C-O no son plenamente comparables ni concordantes. La clasificación A-S-C-O aportó información adicional sobre enfermedades coexistentes y permitió reducir la proporción de ictus clasificados como de causa indeterminada.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.