La organización de equipos multidisciplinarios y estructuras enfocadas específicamente al cuidado de pacientes con un ictus agudo ha supuesto un importante cambio en el pronóstico de estos pacientes1. Diversos estudios han demostrado que disponer de un sistema organizado de atención al ictus y la utilización de protocolos específicos de tratamiento se asocian con una disminución de la mortalidad, dependencia y necesidad de institucionalización2–4. Sin embargo, parece que los diferentes periodos laborales hospitalarios podrían influir en el pronóstico de los pacientes: se dispone de evidencia de que a los pacientes ingresados en fin de semana se les realizan menos pruebas diagnósticas, reciben menos tratamientos de reperfusión en el caso de un ictus isquémico o procedimientos quirúrgicos en el caso de ictus hemorrágicos5–8. La información procedente de la Canadian Stroke Network indica que los pacientes con un ictus ingresados durante los fines de semana presentan en comparación con los ingresados en días laborables un mayor riesgo de muerte, con independencia de la gravedad del ictus9. Otros estudios muestran resultados más sutiles: señalan que los ingresos por ictus durante los fines de semana aumentan un 17% la probabilidad de muerte10. Existe polémica entre los investigadores sobre si la utilización de protocolos de tratamiento que homogenicen el cuidado proporcionado a estos pacientes por equipos o unidades de ictus (UI) soslaya las diferencias en su calidad, con independencia del momento del ingreso y se evitan así las diferencias en la mortalidad y situación funcional11,12. Algunos autores señalan que durante los fines de semana se dispone de menos recursos humanos y diagnósticos, situación que en nuestro sistema sanitario puede darse en otros periodos de tiempo tanto circadianos (turnos de trabajo) como anuales, ya que algunos estudios demuestran que, durante el turno de noche, menores recursos se asocian con mayores tasas de mortalidad13,14. Bajo esta premisa decidimos analizar si la evolución y la situación funcional de los pacientes variaría en función del turno laboral circadiano o durante el periodo de vacaciones de verano, ya que, en nuestro conocimiento, no se ha estudiado el efecto del ingreso de los pacientes con ictus en este periodo en comparación con el resto del año.

Nuestro objetivo fue analizar si la evolución precoz y la situación funcional a 3 meses de los pacientes admitidos en la UI difería con relación a los distintos momentos en que se produce el ingreso hospitalario.

Estudio retrospectivo de pacientes consecutivos ingresados entre junio de 2007 y diciembre de 2009 en una UI. Nuestra UI atiende a una población de 411.633 habitantes y es de referencia para una población de 1.100.000 residentes. La estructura, características y los protocolos de actuación de nuestra UI ha sido previamente publicada1.

Todos los pacientes ingresados se registran de forma prospectiva en una base de datos. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos según el tipo de ictus: ataque isquémico transitorio, ictus isquémico, ictus hemorrágico15. Para el análisis de los datos, diferenciamos periodos laborales que podrían interferir con la rutina del ritmo de trabajo en nuestra UI; así agrupamos a los pacientes según el momento de su ingreso en la UI (MIUI) en: a) «día de la semana»: día laborable (desde las 08.00h del lunes hasta las 14.59h del viernes) o fin de semana (desde las 15.00h del viernes hasta las 07.59h del lunes); b) «periodo anual»: vacaciones de verano (desde el 1 julio hasta el 31 de agosto) o meses académicos (desde el 1 de septiembre hasta el 30 de junio) y c) «turno»: de mañana (desde las 08.00 a las 14.59h), de tarde (de 15.00 a 21.59h) y de noche (desde las 22.00 a las 07.59h). Otras variables que consideramos fueron la edad, sexo, escala de Rankin modificada16 premórbida ≤ 2 (puntuada sobre la base de la situación funcional previa al ictus determinada por la comorbilidad), antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, ictus previo, gravedad del ictus al ingreso determinada por la NIH StrokeScale (NIHSS)17, intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y evaluación por neurólogo y estancia en la UI. Para analizar la evolución precoz consideramos como variables principales la diferencia en la puntuación en la NIHSS al ingreso y al alta (NIHSS diferencial), las complicaciones neurológicas (transformación hemorrágica sintomática o no, ictus recurrentes, hidrocefalia, edema cerebral, expansión del hematoma, delirio o crisis epilépticas) y la mortalidad hospitalaria.

En todos los pacientes se determinó la situación funcional a los 3 meses a través de la escala de Rankin modificada aplicada durante la visita de seguimiento ambulatorio o por entrevista telefónica por un enfermero acreditado.

También determinamos el porcentaje de tratamiento de reperfusión intravenosa en cada grupo.

Durante el periodo del estudio ingresaron 1.250 pacientes, que constituyeron la muestra para el análisis de las variables «día de la semana» y «periodo anual». Los datos necesarios para la variable «turno de trabajo» solo estaban disponibles en 1.098 pacientes. En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes de acuerdo con cada definición del MIUI. El 60,4% del total de los pacientes eran hombres, con una edad media de 70,6±12,2años. El 75% de los pacientes presentaron un ictus isquémico, mientras que el 10,6% experimentó un ictus hemorrágico, y el 14,4% un ataque isquémico transitorio. Del total de la muestra, el 36,1% de los pacientes presentaron ictus de origen aterotrombótico, el 26,7% cardioembólicos, un 25,9% de origen indeterminado, un 8,7% correspondieron a ictus lacunar y el 2,6% fueron ictus de causa inhabitual, sin encontrar diferencias significativas entre los distintos subtipos de ictus y el periodo laboral, salvo para la variable día de la semana, donde el porcentaje de pacientes con un ictus lacunar que ingresaron en los días laborables fue superior (10,3 vs. 5,3%; p = 0,025). Según el «día de la semana», el 68,8% ingresó en día laborable y el 31,2% durante el fin de semana (tabla 2). Para la variable «turno de trabajo» el 41,4% de los pacientes ingresaron durante el turno de la mañana, el 35,9% durante el turno de tarde y 22,4% durante el turno de noche. El 27,1% de los pacientes fueron hospitalizados durante las vacaciones de verano frente a un 72,9% durante los meses académicos.

No encontramos diferencias significativas en la edad; el sexo; escala de Rankin modificada premórbida (mRS≤2); antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, o ictus previo; tampoco en la fibrilación auricular, ni en el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas-evaluación por neurólogo y en el tiempo de estancia en la UI (tablas 1 y 2). Los datos relacionados con la evolución precoz con relación al MIUI están recogidos en la tabla 3. La puntuación media obtenida en la escala NIHS al ingreso fue 7,38±6,94 en toda la muestra. No se encontraron diferencias significativas en la puntuación NIHSS entre los pacientes ingresados en día laborable (7,11±6,7) y durante el fin de semana (7,99±7,3). Así mismo, no hubo diferencias significativas en la NIHSS de los pacientes ingresados durante las vacaciones de verano (7,43±6,9) ni los meses académicos (7,27±6,9), o durante el turno de mañana (7,73±6,9), por la tarde (7,28±6,9), o en los turnos de noche (7,22±6,6; tabla 1). Con relación al pronóstico precoz, encontramos que la NIHSS media diferencial fue de 2,37±5,3; no hubo diferencias estadísticamente significativas en función de los grupos MIUI. No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que ingresaron en día laborable y en los ingresos durante los fines de semana, ni en los pacientes ingresados durante las vacaciones de verano frente a los meses académicos, o en los admitidos en los diferentes turnos de trabajo. En el modelo de regresión univariante y multivariante ajustado por edad, sexo, tipo de ictus, MRS ≤ 2 premórbido y la escala NIHS, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de estudio con relación a la mortalidad hospitalaria (tabla 3). Con relación a dicha mortalidad hospitalaria, en el 71% de los casos estuvo relacionada con la evolución del ictus (transformación hemorrágica, edema cerebral, recurrencia), el 16,2% se asoció a complicaciones cardiacas, el 6,4% a complicaciones de origen respiratorio y en un 6,4% fueron de origen infeccioso.

Encontramos una ligera tendencia a realizar mayor número de tratamientos de reperfusión intravenosa en los pacientes ingresados en día laborable (11,2%), durante el turno de la mañana (13,6%) y durante los meses académicos (11,6%); sin embargo, estas diferencias no alcanzaron la significación estadística. El 27,0% de los pacientes ingresados durante el fin de semana presentaron algún tipo de complicación neurológica, frente a un 20,0% en los pacientes ingresados en día laborable (p=0,014). No encontramos diferencias significativas en los otros grupos de estudio (tabla 4).

Con relación a la situación funcional a los 3 meses, encontramos que el 67,0% de los ingresos en día laborable y el 60,7% de los ingresos durante el fin de semana eran independientes (p=0,096). Así mismo, el 65,5% de los pacientes ingresados durante los meses académicos vs. el 63,5% vacaciones de verano (p=0,803) eran independientes. No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes funcionalmente independientes a los 3 meses entre los diferentes turnos de trabajo (tabla 5).

En consonancia con lo anterior, y tras realizar los modelos de regresión logística, no encontramos diferencias significativas en la independencia funcional de los diferentes grupos de estudio. No se identificaron diferencias significativas en la mortalidad a los 3 meses vinculada al día de la semana ni al periodo anual. Sin embargo, sí encontramos una diferencia significativa para la variable «turno de trabajo», donde la mortalidad a los 3 meses fue del 12,5% para los pacientes que ingresaron durante el turno de la mañana, el 11,1% para el turno de la tarde, y el 5,7% para el turno de noche (p=0,03), significación estadística que se sostuvo tras realizar el modelo de regresión logística ajustado (fig. 1, tabla 6).

Figura 1.

Relación entre el ingreso en la UI y la situación funcional a los 3 meses.

(0.29MB).

Los resultados de nuestro estudio indican que el ingreso de los pacientes en una UI en diferentes periodos laborales (meses de vacaciones o académicos, días laborables o fines de semanas y turnos de trabajo) no tiene efecto sobre la evolución precoz o la situación funcional a los 3 meses. Además, los diferentes periodos laborales no influyeron ni en el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento trombolítico ni en la mortalidad hospitalaria entre los diferentes grupos. Si bien el porcentaje de complicaciones neurológicas, en un rango de leve a grave, fue ligeramente superior en los ingresados durante el fin de semana en comparación con los ingresos en días laborables, este hecho no parece influir sobre la mortalidad precoz en los diferentes grupos considerados. Tampoco pueden atribuirse los resultados obtenidos a discrepancias en las características basales de la población estudiada, teniendo en cuenta la distribución homogénea de las variables demográficas, tipos o gravedad del ictus al ingreso.

Otros estudios realizados en UI señalan que un sistema organizado de atención al ictus puede obviar potenciales dificultades ocasionadas en función del ingreso en diferentes periodos laborales, previniendo peores resultados11,12,18–20.

En relación con el pronóstico precoz, no encontramos diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria según los diferentes MIUI. Nuestros resultados están en concordancia con los obtenidos por Albright et al.11 y Martinez et al.12. Además, de acuerdo con otros estudios realizados en centros de ictus que evaluaron la mortalidad y la situación funcional a los 3 meses, nuestros resultados indican que estas variables pronósticas no resultan afectadas si el ingreso se produjo en días laborables o en fines de semana. El estudio de McKinney et al.21 encontró que, entre los ingresados en fin de semana, la mortalidad fue un 5% superior en centros carentes de sistemas organizativos especializados en la atención al ictus. Es importante subrayar que nosotros no encontramos diferencias en la mortalidad a los 3 meses en función del periodo anual de ingreso. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes ingresados durante el turno de noche fue inferior a la mortalidad de los pacientes ingresados en otros turnos. Pensamos que el azar u otros factores que no hemos considerado pueden haber contribuido a este resultado.

Si bien algunos estudios señalan que durante los fines de semana la reducción del personal y una menor disponibilidad de recursos pueden dar lugar a una menor utilización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, otros estudios que analizaron el «efecto fin de semana» observaron que se realizaron un mayor número de trombólisis durante el turno de noche o los fines de semana22. Así, según el estudio de Hoh et al.23, los pacientes que ingresaron en los fines de semana tuvieron una probabilidad un 11% superior de recibir tratamiento trombolítico. Nosotros hemos observado una tendencia no significativa a realizar más veces este procedimiento durante el turno de mañana, los días laborables y durante los meses académicos.

Debido a las diferencias metodológicas de los estudios que han analizado el «efecto fin de semana», resulta difícil comparar los resultados obtenidos y lo es más aún extraer conclusiones. La principal limitación de los estudios es el pequeño tamaño de las muestras de los estudios realizados en UI12, las diferencias en los recursos disponibles y la continuidad en la atención neurológica según el tipo de hospital y el diseño retrospectivo de aquellos estudios con muestras de mayor tamaño24. Nuestro estudio presenta sus propias limitaciones, especialmente el análisis retrospectivo de datos obtenidos de forma prospectiva, además de ser un estudio realizado en un único hospital. Por otra parte, es posible que factores no controlados tras el alta hospitalaria pudieran haber influido en los resultados de la mortalidad a los 3 meses.

Los resultados de este estudio muestran que el momento en el que se produce el ingreso en nuestra UI no afecta al pronóstico precoz ni a la independencia funcional a los 3 meses. Esto probablemente se deba a la estricta adherencia a los protocolos de actuación por parte de los facultativos, del personal de enfermería y de otros profesionales, lo que garantiza la sistematización de los cuidados con independencia del momento del ingreso.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.