El progresivo envejecimiento de la población española se asocia a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas, pluripatología y polimedicación1. Según el estudio APEAS2 sobre seguridad de los pacientes en atención primaria (AP), el 48,2% de los efectos adversos identificados están relacionados con la medicación, considerándose el 59,1% de estos evitables, siendo especialmente significativo en la población mayor debido al alto consumo de medicamentos3.

Se considera prescripción potencialmente inadecuada (PPI) cuando se emplea un fármaco con mayor frecuencia o duración de lo aconsejado, si su uso conlleva mayor riesgo de sufrir un evento adverso frente a su beneficio clínico, cuando se utilizan fármacos con elevado riesgo de interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad, si empleamos fármacos duplicados o de la misma clase, o si omitimos su uso estando indicado según evidencia clínica4.

Para minimizar la PPI sería necesario realizar revisiones periódicas y sistemáticas de los tratamientos. Existen varias herramientas diseñadas para la detección de PPI, una de las más empleadas son los criterios Screening Tool of Older Person's Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START) presentados5 por el grupo de Gallaguer en el año 20086, posteriormente revisados, redactándose una nueva versión en castellano que consta de 80 criterios STOPP y 34 criterios START7.

En España se han realizado estudios con los criterios STOPP-START edición 2008 en diferentes ámbitos y en distintos tipos de población (pacientes hospitalizados, institucionalizados, grandes polimedicados)8–10 pero son escasos los que emplean los criterios actualizados en 2014 en población mayor de 64 años sin otros condicionantes11,12. Ha habido discrepancias en relación con alguno de los criterios STOPP-START que han sido matizados por los autores de los criterios en castellano de la edición 201413,14.

El objetivo de este estudio es identificar la PPI, utilizando como herramienta la última edición de los criterios STOPP-START, para evaluar la medicación de una población urbana mayor de 65 años, así como identificar la facilidad o dificultad al aplicar dichos criterios en la consulta de AP ya que el control de la PPI es muy relevante por razones de seguridad y calidad en AP.

Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico llevado a cabo en seis centros que comprendían el área urbana de la comarca de Avilés (Asturias), con una población total de 100.298 habitantes en el año 2015. Se seleccionó una muestra de 400 entre las 20.859 personas mayores de 64 años adscritas a través de un muestreo aleatorio proporcional por centro de salud.

El tamaño de muestra se calculó empleando la fórmula de muestreo aleatorio simple para poblaciones finitas, disponible en el paquete estadístico EPIDAT v-.4.1. Se estimó una proporción del 2% con una precisión absoluta del 1,5% y con un nivel de confianza del 95%, con lo que el tamaño inicial se incrementó con una estimación de pérdidas del 17%.

Se recogieron variables demográficas (edad y sexo) y clínicas (patologías existentes y fármacos prescritos) basadas en los criterios de prescripción potencialmente inadecuada, de la versión validada y traducida al castellano en 2014 por Delgado et al.7. Los datos se obtuvieron a través de la revisión de la historia clínica informática de AP y del hospital de referencia. Se tuvo en cuenta la medicación prescrita en el último año y que continuaba prescribiéndose en el momento de la recogida de datos de cada paciente (entre enero y marzo de 2015). La variable «cumplimiento» de cada criterio se definió con tres categorías: cumplimiento, no cumplimiento y ausencia de información para evaluar el ítem.

Se realizó la descripción del número de incumplimientos presentando medidas de centralización y dispersión. La prevalencia de PPI se calculó como el porcentaje de pacientes que tenían algún no cumplimiento con el correspondiente intervalo de confianza (con el 95% de confianza). Se realizaron distribuciones de frecuencias del no cumplimiento de cada criterio STOPP-START en la población estudiada, además, se calcularon las frecuencias de los casos en los que no era posible obtener información para valorar el cumplimiento del criterio, por ausencia de información en la historia clínica e información adicional consultada. En el análisis bivariante, para las variables cualitativas se realizaron tablas de contingencia y como prueba de significación el test de chi cuadrado o test exacto de Fisher cuando se trataba de tablas 2x2.

Los datos fueron tratados respetando la confidencialidad establecida por la Ley orgánica de protección de datos personales 15/1999. Se solicitó permiso para el acceso a la historia clínica a la Gerencia de AP. La extracción de la muestra se realizó desde el servicio de informática, los datos fueron explotados procediendo previamente a la disociación de la información personal. El equipo investigador declara no tener conflicto de intereses.

Se estudiaron 378 pacientes (95,5% de la muestra inicial), las pérdidas se debieron a pacientes desplazados con información incompleta y pacientes adscritos a MUFACE o ISFAS en los que no se mecanizaba la información sobre la prescripción. Las características de edad y sexo de la población estudiada se presentan en la tabla 1, la media de edad del total de población estudiada era 75,4 años (DE:7,4), con el mismo valor en hombres y mujeres.

La prevalencia de PPI teniendo en cuenta los criterios STOPP y START resultó del 94,2% (IC95%: 91,7-96,7). En la tabla 1 se presentan las prevalencias correspondientes a los diferentes grupos de edad y sexo estudiados.

En cuanto a la distribución de incumplimientos por paciente, en un 19,1% se encontró un solo criterio incumplido, un 24,9% con dos y un 19,3% con tres incumplimientos; el número máximo de incumplimientos fue de 11, en un paciente. La media de PPI fue de 2,9 (IC95%: 2,7-3,1) con una mediana de 3 (rango intercuartílico: 2,4).

Si se excluía el criterio referido a la vacunación frente al neumococo (I2) la prevalencia de algún incumplimiento pasa a 82,3% (IC95%: 78,3-86,3), en esta situación la mediana de PPI sería de 2 (rango intercuartílico: 2). Si además excluíamos el criterio referente a la vacuna de la gripe (I1), la prevalencia de PPI sería 70,4% (IC95%: 65,6-75,1) y la mediana 1,5 (rango intercuartílico: 3).

Si analizábamos la PPI exclusivamente en los STOPP, resultaba una prevalencia de pacientes con al menos una PPI de 52,4% (IC95%: 47,2-57,6); el 17,7% tenían una PPI, el 16% dos, y el 11% tres, un paciente alcanzó el máximo de seis prescripciones inadecuadas. La mediana de PPI era 1 (rango intercuartílico: 2).

Cuando se analizaron solo los criterios START resultó una prevalencia de 90,5% (IC95%: 87,4-95,3) de pacientes con al menos una PPI; el 34,9% tenían una PPI, el 39,2% dos PPI y el 10,8% tres, con un máximo de seis PPI en tres pacientes. La media de PPI por persona fue de 1,7 (IC95%: 1,6-1,8) y mediana 2 (rango intercuartílico: 2). Si se excluían los dos criterios «I» relativos a vacunación la prevalencia descendía a un 40,5% (IC95%: 36,4-45,6).

Los resultados del incumplimiento de cada uno de los criterios se presentan en la tabla 2 para los STOPP y en la tabla 3 para los START. Se muestran los criterios en los que se objetivó incumplimiento del criterio en al menos seis individuos, ya que por debajo de este valor, el límite inferior del intervalo de confianza de la prevalencia era menor del 0,5%.

En cuanto a las diferencias por sexo respecto a los criterios STOPP-START no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en la valoración conjunta ni diferenciando criterios STOPP y START.

Para valorar las diferencias según edad, se utilizaron dos grupos etarios: de 65 a 79 años y de 80 años y más. En este caso se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los criterios STOPP (p=0,04), presentando un porcentaje de algún incumplimiento del 92,8% en los menores de 80 años frente al 85,6% en los pacientes de 80 años y más.

Los resultados no valorables eran aquellos en los que el criterio no se podía evaluar debido a la ausencia de los datos necesarios en la historia clínica. Se encontró ausencia de información (prevalencia sobre el total de casos estudiados) en los siguientes grupos de criterios STOPP: 1) referidos a los valores analíticos el B11 (4,5%), B8 (4,2%), D4 (3,4%), E4 (1,6%); 2) referidos a la toma de constantes el B4 (4,2%), K3 (4,2%), H2 (1,1%); en los criterios START para el criterio D2 (2,4%) y el E4 (1,6%).

Este estudio pretende mostrar la situación de PPI en la población general con los criterios STOPP-START-2014, aspecto que entendemos no ha sido evaluado en su totalidad en AP hasta el momento.

En nuestro estudio llama la atención la alta prevalencia de incumplimientos objetivada tanto de los criterios START como STOPP. La comparación con estudios previos está dificultada por el empleo de los criterios de 2008 y no con la actualización de 2014, salvo en el trabajo de Nicieza-García et al. realizado en el entorno de AP11 que solo estudia los criterios STOPP. El aumento en el número de criterios en esta versión, el hecho de que muchos de ellos son más estrictos que los previos y la generalidad de algunos, aumenta la dificultad de su valoración. El trabajo de Rodríguez del Río et al.12 presenta una prevalencia ligeramente inferior, quizás condicionada a que no reflejan información relativa al estado vacunal de los pacientes15. En todo caso es destacable que nuestros resultados muestran que nueve de cada diez personas tiene al menos una PPI.

Una de las secciones de mayor importancia es la referida a la vacunación frente a gripe y neumococo (criterios I-START), de forma que si evaluamos los criterios START sin tener en cuenta la vacunación, el nivel de incumplimiento disminuye a menos de la mitad. El incumplimiento de este grupo de criterios es el que afecta en mayor medida a la elevada prevalencia de PPI con los nuevos criterios. En este punto debemos mencionar que, si bien en los criterios STOPP-START señalan una recomendación general sobre la vacuna del neumococo 23 valente, en Asturias, no era así en el momento del estudio16. En sentido estricto no se trataría de un error en la práctica asistencial sino del cumplimiento de los criterios establecidos por las autoridades de sanidad pública de la comunidad autónoma.

En cuanto a los resultados detallados de los criterios STOPP destacan diferentes aspectos. En nuestro estudio, el mayor porcentaje de PPI se da en relación con el consumo de las benzodiacepinas (BZP) (criterios K1 y D5). Estas tienen también importancia en otros estudios en AP, si bien en ellos se ve superada por el mal uso de antiagregantes y/o duplicidad farmacológica9,17–19. Debe señalarse que los criterios en relación con las BZP se han visto modificados de forma que en la versión de 2008 se contemplaba solo el uso prolongado de determinadas BZP (vida media larga o con metabolitos de acción larga), mientras que en la versión de 2014 se engloba a todas las BZP por su potencial riesgo de inducir caídas20. De este modo se facilita la evaluación del criterio pero, al ser más estricto, provoca un aumento del nivel de incumplimiento.

El segundo grupo entre los STOPP con mayor nivel de PPI son los STOPP-A, que representan una de las diferencias más notorias en la nueva versión ya que engloban cualquier prescripción no basada en la evidencia, o inadecuada por indicación o temporalidad. En el estudio de Nicieza-García et al.11 representan el grupo con mayor nivel de PPI, quizás en relación con que se estudian pacientes polimedicados seguidos desde varios años antes, mientras que en nuestro estudio consideramos población general. No se puede negar la dificultad para valorar acertadamente estos criterios, por ello en nuestro caso se realizó una evaluación ciega cruzada por varios componentes del equipo para evitar errores en la estimación individual. Otra particularidad consiste en que no se entrevistaron pacientes, únicamente se utilizó la información de la historia clínica, lo que puede provocar algunas imprecisiones en los resultados.

En cuanto al cumplimiento de los criterios START, sin tener en cuenta los criterios I (vacunas), el criterio con mayor incumplimiento es el G2, referido a la necesidad de toma de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa ante síntomas prostáticos. Esta situación podría tener relación con una escasa concienciación por parte de los prescriptores sobre la necesidad de dicho tratamiento. Existe una gran prevalencia de HBP en los ancianos, que alcanza hasta un 40% en hombres a partir de los cincuenta años y del 90% en mayores de noventa. Actualmente se cree que no todos los síntomas de la vejiga en los ancianos están necesariamente relacionados con la próstata, por lo que en muchos hombres con buena tolerancia clínica puede ser adecuada una política de espera vigilante, sin ser tan clara la indicación de tratamiento farmacológico de entrada21.

Esta situación ejemplifica que los criterios no deben de ser reglas imperativas para aplicar en la totalidad de los casos, sino más bien guías de actuación que deben actualizarse periódicamente para seguir siendo válidos en la práctica médica habitual14,22.

El siguiente grupo con mayor nivel de incumplimiento en los criterios START se refiere al manejo de la osteoporosis, criterio E3 (toma de suplementos de calcio y vitamina D en la osteoporosis conocida) y E4 (falta de tratamiento con antirresortivos en osteoporosis conocida). Esto podría reflejar la falta de un manejo adecuado de la osteoporosis en una población en ocasiones ya frágil23.

Por otro lado llama la atención el elevado nivel de incumplimiento en la prevención secundaria con estatinas en los menores de 85 años, a pesar de las fuertes recomendaciones de las sociedades científicas al respecto24.

Un último aspecto a destacar en la determinación de la PPI en AP es la dificultad para obtener información que permita una correcta estimación de estos. La ausencia de referencia en las historias clínicas de aspectos tales como las constantes vitales o parámetros analíticos puede condicionar la evaluación, pero en nuestro caso el déficit de información de estos aspectos se mostró poco relevante (ocurre en menos del 5% de los casos). Otros aspectos que podrían afectar a la validez de los resultados son la ausencia de información sobre medicamentos no financiados como los laxantes. Tiene especial importancia la deficiente información sobre algunos medicamentos relacionados con el riesgo de caídas, de forma que, podría haberse infravalorado el riesgo de estas por la ausencia del registro. No obstante consideramos que los resultados son representativos de la situación de los criterios STOPP-START en AP.

Concluimos que los criterios STOPP-START son una herramienta útil en AP para determinar la prescripción inadecuada en la población mayor, no obstante, no deben considerarse una guía estricta, ya que siempre existen situaciones individuales, poblaciones con indicaciones específicas y determinantes socioculturales, en las que es necesaria la apreciación específica del médico prescriptor, y que en muchas circunstancias ya mencionadas (falta de tiempo en consulta, alta demanda asistencial o escasa colaboración interdisciplinar) entraña una dificultad para su uso sistemático en la práctica clínica, para lo que precisa además de una actualización continua. Sin embargo no cabe duda de su utilidad como guía para mejorar la seguridad de la atención prestada. No obstante es necesario que se desarrollen nuevos trabajos en atención primaria para analizar los nuevos criterios STOPP-START en situaciones específicas y para confirmar su aplicabilidad y beneficios.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.