La Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn, son enfermedades crónicas, inmunomediadas, que afectan al tubo digestivo, alternando períodos de inactividad con períodos de crisis durante los cuales el paciente presenta manifestaciones clínicas como diarrea y dolor abdominal. La gravedad de las crisis dependerá del tipo, extensión y severidad del compromiso de la enfermedad inflamatoria intestinal. En el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, el estudio endoscópico tiene un importante rol adyuvante a la evaluación clínica, existiendo múltiples índices endoscópicos que ayudan a definir el compromiso por la enfermedad, permitiendo el ajuste de tratamiento acorde a los hallazgos. En ésta revisión, se describen los hallazgos clínicos, de laboratorio y endoscópicos más frecuentemente descritos en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Ulcerative Colitis and Crohn's Disease are chronic, immunomediated diseases that affect the digestive tract, alternating periods of inactivity with periods of crisis, where patients present clinical manifestations such as diarrhea and abdominal pain. The complexity of the crisis will depend on the type, extent, and severity of the disease. Endoscopic studies have an essential role for diagnosis and follow-up, multiple endoscopic indexes guide us to evaluate the extent and severity of the disease allowing the adjustment of treatment according to the findings. In this review, we describe the most frequent clinical, laboratory and endoscopic findings in inflammatory bowel disease.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica que afecta al tubo digestivo, comprometiendo sólo la mucosa del colon en el caso de la colitis ulcerosa (CU) y pudiendo comprometer de manera transmural, cualquier segmento entre la boca hasta el ano, en el caso de la enfermedad de Crohn (EC). En el 10% de los casos de EII el compromiso colónico no puede llegar a clasificarse claramente como CU o EC, denominándose colitis indeterminada1–4.
La EII se caracteriza por alternar períodos de inactividad con períodos de actividad inflamatoria o crisis durante los cuales el paciente presenta síntomas que dependerán de la extensión y severidad de la enfermedad. El objetivo del tratamiento de la EII es disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis e idealmente lograr la remisión clínica y endoscópica5–10.
Para establecer el diagnóstico de EII es necesario tener una unidad diagnóstica con cuadro clínico, hallazgos de laboratorio, radiológicos, endoscópicos e histológicos compatibles con la enfermedad. En cuanto al cuadro clínico, la presencia de diarrea con sangre es el síntoma más característico de la CU, mientras que en la EC la manifestación más frecuente es el dolor abdominal. La ileo-colonoscopía desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de la EII, permitiendo el diagnóstico diferencial con otras patologías, evaluar la extensión de la enfermedad, el grado de severidad, monitorear la respuesta al tratamiento y evaluar y tratar las complicaciones11.
2Manifestaciones Clínicas2.1Manifestaciones clínicas en Colitis UlcerosaLa CU se caracteriza por la presencia de inflamación crónica de la mucosa del colon, que se inicia en el recto y se extiende hacia los segmentos proximales, manifestándose mediante tres tipos principales de compromiso (fig. 1):
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Proctitis (30-60% de los pacientes): el compromiso de la CU se encuentra limitado al recto (15cm desde el esfínter anal). En ocasiones el compromiso puede extenderse hasta sigmoides catalogándose como proctosigmoiditis dada su importancia en relación al tratamiento.
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Colitis izquierda (16-45% de los pacientes): inflamación de la mucosa desde el recto hasta el ángulo esplénico.
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Colitis extensa (15-35% de los pacientes): el compromiso se extiende en forma continua desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico. Pancolitis: el compromiso se extiende en forma continua hasta el ciego.
En el 15-20% de los casos de colitis extensa se puede observar ileitis distal por reflujo.
Durante la evolución de la enfermedad un tercio de los pacientes con colitis distal puede presentar extensión del compromiso hacia proximal5–7.
Las manifestaciones clínicas de la CU incluyen deposiciones líquidas con sangre y/o mucosidad, dolor abdominal, fatiga y síntomas rectales como tenesmo (sensación de evacuación incompleta), urgencia defecatoria y/o incontinencia fecal. La presentación clínica estará determinada por la extensión del compromiso en el colon y la severidad del cuadro, como se describe en la clasificación de Montreal (tabla 1). En la colitis extensa los pacientes presentan deposiciones liquidas con sangre asociada a molestia o dolor abdominal; en el caso de proctitis predominan los síntomas rectales. En el caso de crisis moderada a severa, la manifestación principal es diarrea con sangre, con una frecuencia habitualmente>6 deposiciones al día, asociada a manifestaciones sistémicas como fiebre y taquicardia. El índice de Truelove-Witts es una herramienta útil para evaluar la severidad de la crisis (tabla 2)7,12–15.
Clasificación de Montreal de colitis ulcerosa
| Clasificación de montreal | |
|---|---|
| Extensión (E) | E1 Proctitis ulcerosaE2 Colitis izquierdaE3 Colitis extensa |
| Gravedad (S) | S0 Colitis en remisiónS1 Colitis leve: ≤4 deposiciones con sangre al día, sin síntomas sistémicos ni alteraciones de laboratorio.S2 Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave, con signos de compromiso sistémico leves.S3 Colitis grave: ≥6 deposiciones con sangre al día, taquicardia, fiebre, leucocitosis, anemia y aumento de la VHS. |
Índice de Truelove Witts
| Indice de truelove witts | |||
|---|---|---|---|
| 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | |
| Número de deposiciones | <4 al día | 4 - 5 al día | ≥6 al día |
| Sangre en las deposiciones | Ocasional | Frecuente | Continua |
| Temperatura (°C) | <37°C | 37 - 37.8°C | >37.8°C |
| Frecuencia cardiaca | <80 por minuto | 80 -90 por minuto | >90 por minuto |
| Hemoglobina (g/L) | |||
| Hombres | >14 | 10-14 | <10 |
| Mujeres | >12 | 9-12 | <9 |
| Velocidad de sedimentación (VHS) (mm/h) | <15 | 15-30 | >30 |
Enfermedad inactiva: ≤6 puntos, crisis leve: 7 a 10 puntos, crisis moderada: 11-14 puntos, crisis grave: 15 a 18 puntos.
En relación a la actividad de la CU los pacientes pueden presentar manifestaciones extraintestinales, principalmente articulares, cutáneas y oculares. De las manifestaciones articulares, la más frecuente es la presencia de dolor en rodillas, tobillos y muñecas, siendo un cuadro autolimitado que cede con el control de la actividad inflamatoria intestinal. En cuanto a las manifestaciones cutáneas el eritema nodoso es la más frecuente y se caracteriza por la presencia de nódulos dolorosos en la región pretibial que se relacionan con la actividad de la enfermedad. La EII se asocia a un mayor riesgo de trombosis venosa, particularmente en periodos de crisis, por lo que es importante considerar este aspecto en pacientes hospitalizados y realizar las profilaxis correspondientes2–7.
2.2Manifestaciones clínicas en Enfermedad de CrohnLa EC puede comprometer cualquier tramo del tubo digestivo, siendo su localización más frecuente el íleon. Se trata de una enfermedad transmural que puede manifestarse con fenotipos inflamatorio, estenosante o fistulizante. Sus manifestaciones clínicas dependerán de la localización de la enfermedad (ileal, cólica, ileocólica o tracto digestivo alto), el comportamiento (fenotipo) y la severidad del cuadro. El inicio de la enfermedad en edades más tempranas se considera un factor de riesgo dado que se asocia a fenotipos más agresivos. Estos parámetros son considerados en la Clasificación de Montreal con el objetivo de evaluar subgrupos de pacientes, facilitando la comparación entre poblaciones y unificando criterios en estudios clínicos (tabla 3)8–13.
Clasificación de Montreal de Enfermedad de Crohn
| Clasificación de Montreal | |
|---|---|
| Edad al diagnóstico (A) | A1 ≤16 añosA2 17-40 añosA3>40 años |
| Localización (L) | L1 Íleon terminalL2 ColonL3 IleocólicaL4 Tracto digestivo alto |
| Patrón clínico (B) | B1 InflamatorioB2 EstenosanteB3 Fistulizantep compromiso perianal asociado |
Los síntomas de presentación de la EC son heterogéneos, pero comúnmente incluyen dolor abdominal, pérdida de peso y/o diarrea crónica. El escenario más frecuente es un paciente joven con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho asociado a baja de peso. La fatiga y la anorexia son síntomas comunes. En pacientes con compromiso de colon la manifestación clínica es similar a la CU presentándose con diarrea con sangre y/o mucosidad junto con síntomas rectales en el caso de proctitis. Hasta un tercio de los pacientes presentan enfermedad perianal que se manifiesta clínicamente con dolor, descarga perianal y formación de abscesos, provocando en algunos casos incontinencia1,4.
En el examen físico se evaluarán los signos de compromiso sistémico, desnutrición, deshidratación o anemia. En el examen abdominal se debe evaluar la presencia de dolor abdominal y la existencia de masa palpable en el cuadrante inferior derecho, que representa asas intestinales y/o mesenterio engrosado o un absceso. El examen de la región perianal debe ser rutinario en pacientes con sospecha o diagnóstico de EC, pudiendo observar lesiones como plicomas, fisuras y/o fístulas con o sin abscesos.
Hasta el 35-40% de los pacientes presentan manifestaciones extraintestinales, principalmente articulares, cutáneas u oculares, que incluso pueden preceder al diagnóstico de EC en el 25% de los casos. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la actividad de la enfermedad, como el caso del eritema nodoso, las ulceras orales, epiescleritis y la artropatía periférica pauciarticular (tipo 1) que se caracteriza por dolor en grandes articulaciones principalmente rodillas, tobillos y muñecas en el contexto de enfermedad intestinal activa4,8.
Para evaluar la actividad clínica de la EC y analizar la respuesta a tratamiento en los ensayos clínicos, se han desarrollado índices como el Crohn's Disease Activity Index (CDAI) y el índice de Harvey Bradshaw (HBI). El CDAI considera ocho parámetros: número de deposiciones líquidas al día, dolor abdominal y estado general, que son evaluados en un período de 7 días; además de la presencia de complicaciones, el uso de antidiarreicos, la existencia de masa abdominal, el hematocrito y peso del paciente. El rango es de 0 a 600, considerando remisión clínica un puntaje <150. El CDAI es el índice clínico más frecuentemente utilizado, sin embargo, es complejo y posee alta variabilidad interobservador. El HBI evalúa 5 variables: estado general del paciente, número de deposiciones al día, dolor abdominal, masa palpable y presencia de complicaciones. Se considera remisión clínica de la EC una puntuación ≤4. La ventaja de este índice es su baja complejidad y buena correlación con el CDAI (tabla 4)16,17.
Índice de Harvey Bradshaw
| Indice de Harvey Bradshaw | |
|---|---|
| Estado general | Muy bueno (0 puntos)Regular (1 punto)Malo (2 puntos)Muy malo (3 puntos)Terrible (4 puntos) |
| Dolor abdominal | Ausente (0 puntos)Leve (1 punto)Moderado (2 puntos)Severo (3 puntos) |
| Número de deposiciones al día | Puntaje según el número |
| Masa abdominal | No (0 puntos)Dudosa (1 punto)Definida (2 puntos)Dolorosa (3 puntos) |
| Complicaciones | (1 punto por cada variable)ArtralgiaUveítisEritema nodosoAftasPioderma gangrenosoFisura analAbscesoFístula |
En cuanto a los exámenes de laboratorio, las alteraciones que se observan con mayor frecuencia son anemia, trombocitosis y elevación de parámetros inflamatorios como la Proteina C Reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VHS). Es posible observar hipoalbuminemia y déficit de vitaminas en pacientes con compromiso extenso de intestino delgado. En pacientes con crisis leve los valores de laboratorio no suelen mostrar mayores alteraciones, en el caso de pacientes con crisis moderadas o severas se suele observar anemia por déficit de fierro, hipoalbuminemia y elevación de parámetros inflamatorios18,19.
En el 60–70% de pacientes con EC se puede observar anticuerpos anti Saccharomyces cerevisae (ASCA), con una utilidad diagnóstica baja pero con algún rol en el pronóstico dado que aquellos que poseen títulos elevados tienen mayor probabilidad de desarrollar fenotipos más agresivos4,19.
La calprotectina fecal (CF) es una proteína contenida en los leucocitos polimorfonucleares, constituyendo un 60% del contenido total de proteínas presentes en el citoplasma de los neutrófilos, encontrándose niveles elevados de calprotectina en las heces de pacientes con diversos procesos inflamatorios intestinales, constituyendo una herramienta para orientar qué pacientes deben someterse a estudio endoscópico. El rol de CF como marcador diagnóstico en EII ha sido ampliamente estudiado, demostrando una alta sensibilidad (80% a 98%) y especificidad (68% a 96%). El punto de corte varía entre 50 y 250μg/g, teniendo los valores inferiores a 100 ug/g un alto valor predictivo negativo para EII. La Sociedad Europea de Gastroenterología (UEG) recomienda medir CF en el momento del diagnóstico de EII para contar con un valor basal que permita comparaciones futuras. La disminución de CF puede predecir la respuesta clínica y endoscópica al tratamiento. Un valor de CF>250 ug/g orienta a persistencia de la inflamación o mayor probabilidad de brote en pacientes asintomáticos, justificando la realización de un examen endoscópico. En pacientes con CF entre 100 y 250 ug/g se recomienda realizar una segunda medición de CF a los tres meses para definir la conducta a seguir18,20,21.
4Ileo - colonoscopia en Enfermedad Inflamatoria IntestinalFrente a la sospecha de EII la ileo-colonoscopia con biopsias es el procedimiento de elección para establecer el diagnóstico y evaluar la extensión de la enfermedad. Este examen debe realizarse en forma precoz y antes del inicio de cualquier tratamiento médico1,11,22.
En la CU el compromiso de la mucosa comienza desde el recto y se extiende proximalmente de forma continua, con un claro límite entre zonas con inflamación activa y zonas sanas (zona de transición) (fig. 2). El recto se encuentra habitualmente comprometido, pero en pacientes en tratamiento puede observarse mucosa rectal de aspecto sano. Algunas series de casos describen que entre el 8% y hasta el 58% de los pacientes con colitis izquierda o proctitis, se puede observar compromiso periapendicular (denominada colitis bipolar)23,24.
En el caso de la EC el compromiso de la mucosa puede ser parcheado, con áreas de inflamación interpuesta entre mucosa de aspecto normal. Es frecuente el aspecto en empedrado de la mucosa, particularmente en el ileon. Las úlceras en EC tienden a ser más profundas y longitudinales y se pueden observar áreas de estenosis y orificios fistulosos (fig. 3)8,9.
En pacientes con EII se puede observar pólipos inflamatorios (previamente llamados pseudopólipos) que corresponden a lesiones polipoideas, habitualmente pequeñas, aisladas o múltiples a lo largo del colon. Estas lesiones son el resultado de la inflamación y regeneración de la mucosa intestinal y suelen mantenerse a pesar del tratamiento, por lo que pueden observarse en el estudio endoscópico de pacientes con enfermedad inactiva25 (fig. 4).
El diagnóstico diferencial de EII puede ser complejo debido a una presentación clínica y endoscópica similar con otras patologías como colitis infecciosas (Salmonella, Shigella, Campylobacter o tuberculosis intestinal), colitis isquémica, colitis por AINES y colitis actínica. La sobreinfección en EII por Citomegalovirus o Clostridium difficile pueden dificultar el diagnóstico22,25.
Para el diagnóstico de EII se recomienda la toma de múltiples biopsias obtenidas tanto de áreas con inflamación activa como de segmentos macroscópicamente normales. La recomendación de las guías de la European Crohn‘s and Colitis Organisation (ECCO) es obtener al menos dos muestras de seis segmentos que incluyen íleon terminal, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto y de las lesiones encontradas durante el estudio endoscópico. Es importante evaluar y consignar el compromiso de la mucosa en la colonoscopia índice (al momento del diagnóstico) dado que una vez iniciada la terapia la inflamación puede aparecer segmentaria, a menudo con preservación rectal relativa1,2,11.
4.1Enfermedad de Crohn vs Colitis UlcerosaNingún hallazgo endoscópico es específico para diferenciar entre CU y EC. Las características que orientan al diagnóstico de CU son el compromiso colónico continuo desde el recto hacia proximal. Las características endoscópicas que orientan a EC son lesiones discontinuas, úlceras profundas, estrelladas, lineales o serpiginosas. La enfermedad perianal o la visualización de orificios fistulosos debe orientar a EC. La presencia de estenosis es rara en la CU y debe plantear la posibilidad de EC o neoplasia colorectal. La presencia de ileitis orienta hacia el diagnóstico de EC, sin embargo, en el 20% de pacientes con pancolitis ulcerosa se puede observar ileitis por reflujo, caracterizada por inflamación de algunos centímetros del ileon terminal, sin ulceración. En el caso de la EC se observa ileitis asociada a presencia de úlceras, estenosis de ileon terminal y/o compromiso de la válvula ileocecal11,25,26.
4.2Clasificaciones endoscópicas en colitis ulcerosaEl compromiso de la mucosa varía en relación a la severidad de la crisis, observando desde desaparición del patrón vascular hasta la presencia de úlceras y sangrado espontáneo en los casos más severos. Para definir la severidad del compromiso en la CU se han utilizado varias clasificaciones endoscópicas, siendo las más utilizadas la clasificación endoscópica de mayo y el índice endoscópico de severidad en CU (UCEIS)27–29.
El índice de la Clínica Mayo, desarrollado en 1987 por Schroeder et al., considera cuatro factores: frecuencia de deposiciones, sangrado, hallazgos endoscópicos y evaluación global del paciente. En la subpuntuación endoscópica se utiliza una escala de cuatro puntos (0-3) que evalúa la desaparición del patrón vascular, la presencia de eritema, erosiones, úlceras y sangrado espontáneo (tabla 5, fig. 5). El subscore endoscópico de mayo es el más utilizado en ensayos clínicos para la evaluación de remisión endoscópica, definiéndose como curación mucosa a un puntaje de 0–11,11.
Imágenes endoscópicas de colon con diferentes grados de compromiso mucoso clasificados según subscore endoscópico de Mayo
A:MAYO 0. Enfermedad inactiva Colon normal.
B:MAYO 1. Enfermedad leve Mucosa con leve eritema. Ausencia patrón vascular. submucoso. Leve friabilidad.
C:MAYO 2. Enfermedad moderada Mucosa eritematosa. Ausencia patrón vascular. Erosiones y friabilidad marcada.
D:MAYO 3. Enfermedad severa Mucosa ulcerada. Sangrado espontaneo.
El índice UCEIS, desarrollado en 2012 por Travis et al., considera 3 aspectos endoscópicos: patrón vascular, sangrado y presencia de erosiones y/o úlceras (tabla 6). UCEIS es una modalidad simple y confiable para la evaluación endoscópica en CU y ha sido validado con particular utilidad en estudios clínicos27–29.
Índice endoscópico de severidad en colitis ulcerosa (UCEIS)
| UCEIS | ||
|---|---|---|
| Puntaje | Definición | |
| Patrón vascular | Normal (0)Perdida focal (1)Ausencia de patrón vascular (2) | Patrón normalPatrón vascular parcheadoAusencia de patrón vascular |
| Sangrado | No (0)Mucoso (1)Luminal mínimo (2)Luminal moderado a severo (3) | Sin sangre visiblePuntos con sangre superficial de fácil lavadoPresencia de sangre en la luzSangrado franco o que permanece a pesar del lavado |
| Erosiones y úlceras | No (0)Erosiones (1)Ulceras superficiales (2)Ulceras profundas (3) | Sin erosiones o ulcerasDefectos en la mucosa ≤ 5 mmUlceras>5mm superficialesUlceras profundas con bordes solevantados |
Las manifestaciones endoscópicas en EC incluyen eritema, mucosa con aspecto empedrado, friabilidad, úlceras y estenosis. En el 50% de los pacientes se observa compromiso ileocólico, en el 30% el compromiso se encuentra limitado a intestino delgado y en el 20% se observa compromiso colónico exclusivo8,9.
Se han desarrollado índices clínicos y endoscópicos para evaluar la actividad de la EC. En este contexto, el índice endoscópico de severidad (CDEIS) y el índice endoscópico simple para EC (SES-CD) han demostrado ser reproducibles y han sido validados prospectivamente. El CDEIS fue desarrollado en 1989 por el grupo francés GETAID. Este índice evalúa 5 segmentos (recto, colon izquierdo, transverso, colon derecho e ileon) y mediante una escala visual análoga cada 10cm, describe la presencia de úlceras superficiales y profundas, el porcentaje de superficie comprometida por la EC, el porcentaje de superficie ulcerada y la existencia de estenosis, con un puntaje de 0–44. El CDEIS es un índice reproducible que posee una buena correlación con la gravedad de las lesiones pero requiere entrenamiento (tabla 7)30–32.
Índice endoscópico de severidad en enfermedad de Crohn (CDEIS)
| CDEIS | |
|---|---|
| Úlceras profundas (en todos los segmentos explorados) | Ausentes (0 puntos)Presentes (12 puntos) |
| Úlceras superficiales (en todos los segmentos explorados) | Ausentes (0 puntos)Presentes (6 puntos) |
| Superficie comprometida (en todos los segmentos explorados) | 0–10 |
| Superficie comprometida por úlceras (en todos los segmentos explorados) | 0–10 |
| Estenosis ulcerada | Ausente (0 puntos)Presente (3 puntos) |
| Estenosis no ulcerada | Ausente (0 puntos)Presente (3 puntos) |
Se considera resolución endoscópica un puntaje ≤7. En el seguimiento una disminución en al menos 4 o 5 puntos indica respuesta endoscópica.
La EC frecuentemente involucra el íleon terminal, pudiendo ser evaluada mediante la ileo-colonoscopia. Sin embargo, en algunos pacientes la enfermedad puede afectar al intestino delgado proximal quedando fuera del alcance del colonoscopio, recomendándose el estudio de intestino delgado mediante cápsula endoscópica, enterografía por tomografía computada o enterografía por resonancia1,33,34.
Según la guías ECCO, en pacientes con sospecha de EC con ileo-colonoscopia negativa, la cápsula endoscópica podría ser el examen de elección para la evaluación del intestino delgado, en ausencia de síntomas obstructivos. La cápsula endoscópica es un examen sensible para detectar lesiones tempranas del intestino delgado y con alto valor predictivo negativo, por lo que la EC puede ser excluida en la mayoría de los pacientes con un estudio de cápsula negativa1,34.
5ConclusiónLa enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad crónica, que afecta principalmente a pacientes jóvenes, manifestándose con diarrea con sangre, síntomas rectales y/o dolor abdominal. El primer elemento para el diagnóstico es la sospecha clínica, que asociado a biomarcadores, exámenes imagenológicos, estudios endoscópicos e histológicos permitirá catalogar el cuadro, en la mayoría de los casos, como EC o CU. En cuanto a la evaluación clínica, la clasificación de Truelove para la CU y los índices CDAI y HBI para la EC permiten la categorización de severidad en las crisis y/o objetivar la respuesta clínica a tratamiento.
En relación a los biomarcadores, la calprotectina fecal ha adquirido un rol importante como guía en la selección de pacientes para estudio endoscópico y ha demostrado utilidad como parte de la evaluación de la respuesta a tratamiento.
Respecto al estudio endoscópico, en todo paciente con sospecha de EII se debe realizar ileo-colonoscopia con toma de biopsias. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en CU son la presencia de eritema, friabilidad, erosiones y/o úlceras que se extienden en forma continua desde recto hacia proximal; en el caso de la EC los hallazgos más frecuentes son el compromiso parcheado con la presencia de eritema y úlceras principalmente en ileon distal, pudiendo observar estenosis y/o orificios fistulosos.
El objetivo del tratamiento en EII es la remisión clínica junto con la curación de la mucosa. Se han desarrollado múltiples índices endoscópicos para evaluar la actividad de la enfermedad, siendo los más utilizados en la práctica clínica el subscore de Mayo y el UCEIS en el caso de CU, y el CDEIS y SES-CD en EC.
La alta sospecha clínica asociada al conocimiento de las manifestaciones endoscópicas permite el diagnóstico precoz de EII y el inicio temprano de tratamiento, favoreciendo un mejor control de la enfermedad.
6Declaración conflicto de interesesLos autores no tienen clinflictos de interés.
Las imágenes fueron obtenidas respetando el anonimato de los pacientes y su consentimiento.