Sedaciones: seguridad, competencia, eficiencia

Alvarez Escudero, J.; Rabanal LLevot, J.M.
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fuera de quir&#243;fano&#187; haya tenido un crecimiento exponencial en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; hasta tal punto que en los servicios de anestesiolog&#237;a de grandes hospitales es f&#225;cil destinar entre un 15-20&#37; de sus recursos humanos a tal desempe&#241;o&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la aparici&#243;n hace poco m&#225;s de un lustro de los programas de cribado de c&#225;ncer colorrectal &#40;indiscutibles sus beneficios en t&#233;rminos de salud y econ&#243;micos&#41;&#44; junto con el advenimiento de nuevos procedimientos y t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; puso a los servicios de anestesiolog&#237;a y de gastroenterolog&#237;a al l&#237;mite&#44; desbordando en muchos casos su capacidad para dar una respuesta asistencial en tiempo y forma&#46; Ello a su vez determin&#243; cambios organizativos y de asunci&#243;n de responsabilidades y&#47;o competencias en el &#225;mbito de sedaci&#243;n y de los f&#225;rmacos sedantes utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente las benzodiacepinas asociadas o no a los opi&#225;ceos han sido y siguen siendo los agentes con m&#225;s frecuencia utilizados para la sedaci&#243;n por no anestesi&#243;logos&#46; Sin embargo&#44; la llegada del propofol &#40;asociado o no a los opi&#225;ceos&#41; al arsenal farmacol&#243;gico ha supuesto un antes y un despu&#233;s en la calidad&#44; seguridad y eficacia de la sedaci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del propofol permite&#44; por tanto&#44; cumplir sobradamente las expectativas requeridas para la sedaci&#243;n digestiva&#44; aunque su estrecho margen terap&#233;utico puede ser responsable de inducir una sedaci&#243;n profunda&#44; con depresi&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria y sin antagonista disponible&#44; como sucede con los agentes cl&#225;sicos &#40;benzodiacepinas y opi&#225;ceos&#41;&#46; Es por todo ello que el propofol&#44; como f&#225;rmaco sedante en endoscopia digestiva&#44; ha motivado la controversia acerca de qui&#233;n se responsabiliza de su uso y de las complicaciones derivadas de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas no han llegado a ning&#250;n acuerdo respecto a la utilizaci&#243;n de sedantes durante la endoscopia digestiva&#44; y aun as&#237; la implantaci&#243;n del propofol es cada vez mayor&#44; si&#233;ndolo en muchos casos bajo la acci&#243;n directa o supervisada de los propios endoscopistas y&#47;o enfermeras entrenadas&#44; sin otros especialistas que supervisen su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia de la ficha t&#233;cnica sobre la utilizaci&#243;n del propofol se&#241;ala que &#171;solamente debe administrarse en hospitales o en unidades de terapia diaria con m&#233;dicos anestesistas o en pacientes en cuidados intensivos&#187;&#46; Por tanto&#44; el debate de qui&#233;n debe ser el responsable de la sedaci&#243;n tendr&#237;a una f&#225;cil respuesta&#44; el especialista en anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la carencia de anestesi&#243;logos en muchos casos&#44; la falta de liderazgo&#44; la falta de comunicaci&#243;n&#44; las intransigencias&#44; los costes econ&#243;micos&#44; las ausencias de apoyo institucional o todos ellos en su conjunto&#44; unido a la evidencia cient&#237;fica en trabajos procedentes principalmente de pa&#237;ses como Estados Unidos &#40;con un peculiar sistema sanitario&#41;&#44; han sumado esfuerzos en poner en duda la necesaria presencia del anestesi&#243;logo en este &#225;mbito&#46; Y as&#237;&#44; en la literatura internacional aparecen sin cesar multitud de art&#237;culos que recogen la experiencia en miles o decenas de miles de pacientes&#44; argumentando la seguridad de la administraci&#243;n de propofol directamente por endoscopistas o por enfermer&#237;a supervisada&#44; bajo las &#171;recomendaciones&#187; de las gu&#237;as de las diversas sociedades americanas o europeas de gastroenterolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el motivo de este editorial realizar un an&#225;lisis de la evidencia bibliogr&#225;fica existente&#44; donde uno puede encontrar trabajos en revistas de impacto y metodol&#243;gicamente aceptables&#44; y otros que no debieran haber visto nunca la luz dadas su debilidades metodol&#243;gicas&#44; cuando no de dudosa credibilidad&#46; La dificultad de encontrar grupos homog&#233;neos &#40;edad&#44; riesgo ASA&#44; dosis de propofol&#44; administraci&#243;n en bolos o perfusi&#243;n&#44; tipo de procedimiento&#44; definici&#243;n de complicaciones&#44; competencia profesional&#44; etc&#46;&#41; imposibilita terminar con el debate de la seguridad del uso de propofol por no anestesi&#243;logos&#46; A modo de ejemplo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los datos comparativos entre un estudio australiano con 2&#46;132 sedaciones y un estudio espa&#241;ol sobre 2&#46;072 sedaciones&#44; ambas realizadas por anestesi&#243;logos&#46; A destacar que la proporci&#243;n de ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 es similar&#44; pero sin embargo la proporci&#243;n de endoscopias electivas&#47;urgentes&#44; las dosis de propofol&#44; la definici&#243;n de las complicaciones&#44; o la incidencia de las mismas var&#237;a significativamente entre ambos&#46; Si ello ocurre entre estudios comparativos entre anestesi&#243;logos es f&#225;cil inferir los sesgos y errores metodol&#243;gicos que ocurren entre los estudios comparativos entre anestesi&#243;logos y endoscopistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n de todo ello es conocido por todos&#44; es posible encontrar en los hospitales espa&#241;oles en el &#225;mbito de la sedaci&#243;n endosc&#243;pica cualquier modelo organizativo y asistencial&#58; sedaci&#243;n directa o indirecta por endoscopistas &#40;con o sin enfermera con dedicaci&#243;n exclusiva a la sedaci&#243;n&#41;&#44; sedaci&#243;n total a cargo de anestesi&#243;logos&#44; sedaci&#243;n parcial &#40;pacientes de riesgo&#44; exploraciones complejas&#41; por anestesi&#243;logos&#44; sedaci&#243;n por &#171;equipos de anestesia&#187; donde una enfermera formada colabora en la sedaci&#243;n &#40;vigilancia y cuidados&#41; y el anestesi&#243;logo supervisa varias salas&#44; sedaciones realizadas por especialistas en medicina intensiva&#44; sedaciones por endoscopistas con intensivista disponible en llamada&#44; y cualquier combinaci&#243;n de las anteriores&#46; Y todo ello sin entrar en los diferentes modelos de valoraci&#243;n presedaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n o criterios de vigilancia y alta posproceso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate de la ficha t&#233;cnica es un debate est&#233;ril&#44; dado que la FDA encuentra que un 21&#37; de todas las prescripciones m&#233;dicas lo son fuera de ficha&#44; cifra no muy alejada en nuestro pa&#237;s&#46; En todo caso&#44; el uso de f&#225;rmacos fuera de ficha t&#233;cnica viene regulado por el R&#46;D&#46; 1015&#47;2009&#44; y en el caso de conflicto de competencias entre especialistas habr&#225; que remitirse a lo establecido por la Comisi&#243;n Central de Deontolog&#237;a de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial Espa&#241;ola con respecto a los conflictos de competencias entre m&#233;dicos especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el debate debe quedar circunscrito al de la seguridad&#44; el de garantizar la seguridad independientemente del f&#225;rmaco y de quien lo utilice&#46; Ello ha determinado&#44; como ya se ha comentado&#44; la aparici&#243;n de m&#250;ltiples gu&#237;as cl&#237;nicas para sedaci&#243;n&#44; tanto en Estados Unidos como en Europa&#44; y por las diferentes organizaciones y sociedades cient&#237;ficas tanto de digestivo&#44; de endoscopia&#44; como de anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2007 el <span class="elsevierStyleItalic">European Board of Anesthesiology</span> de la Uni&#243;n Europea de M&#233;dicos Especialistas publico unas gu&#237;as para la &#171;analgesia y&#47;o sedaci&#243;n por m&#233;dicos no anestesi&#243;logos&#187;&#44; dando un marco de referencia en unos a&#241;os de escasez de anestesi&#243;logos en la uni&#243;n europea&#46; Posteriormente&#44; en 2010&#44; la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva y la Sociedad Europea de Anestesiolog&#237;a &#40;ESA&#41; publican unas nuevas gu&#237;as para sedaci&#243;n incluyendo el uso del propofol por no anestesi&#243;logos&#46; Tras ello una gran mayor&#237;a de las sociedades nacionales de anestesiolog&#237;a europeas expresaron su reticencia&#44; cuando no su rechazo al contenido de las mismas&#44; lo que determin&#243; que la asamblea de la ESA de Amsterdam de 2011&#44; y por mayor&#237;a de votos&#44; publicara un retracto al contenido de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la ESA&#47;EBA&#44; desde la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; y desde el reconocimiento de la heterogeneidad de las pr&#225;cticas de sedaci&#243;n en Europa&#44; ha publicado una nueva gu&#237;a con la pretensi&#243;n de servir de elemento catalizador de cara a garantizar las m&#225;s altas cotas de seguridad en la pr&#225;ctica de las sedaciones&#44; estableciendo como determinantes los siguientes principios&#58; a&#41; el personal proveedor de la sedaci&#243;n debe estar entrenado y tener las competencias y conocimientos &#40;farmacolog&#237;a&#44; monitorizaci&#243;n&#41; para la pr&#225;ctica de una sedaci&#243;n segura&#44; as&#237; como las habilidades para el tratamiento de sus complicaciones&#59; b&#41; el profesional a cargo de la sedaci&#243;n realizar&#225; esta tarea de forma exclusiva&#44; y ello constituye un elemento cr&#237;tico dado que ninguna monitorizaci&#243;n puede sustituir la observaci&#243;n&#44; capacidad de anticipaci&#243;n y an&#225;lisis humano&#59; c&#41; la organizaci&#243;n debe asegurar que la localizaci&#243;n y dotaci&#243;n de las salas de sedaci&#243;n permita la atenci&#243;n temprana de los equipos de resucitaci&#243;n y la recuperaci&#243;n de las funciones vitales&#59; y d&#41; los pacientes de alto riesgo o los procedimientos complejos deber recibir sedaci&#243;n por parte de profesionales de anestesia&#46; Las gu&#237;as no entran a valorar qu&#233; f&#225;rmacos deben utilizarse o no seg&#250;n el profesional que realiza la sedaci&#243;n&#44; haciendo &#250;nicamente hincapi&#233; en que el paciente reciba una adecuada informaci&#243;n sobre qui&#233;n va a realizar su sedaci&#243;n&#44; as&#237; como su cualificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo sentido la SEDAR&#44; a trav&#233;s de un grupo de trabajo y tras su aprobaci&#243;n por la junta directiva&#44; elabor&#243; una gu&#237;a sobre sedaci&#243;n accesible a trav&#233;s de su p&#225;gina Web y hoy publicada en el presente n&#250;mero de la REDAR&#46; Parte de la base de que el elemento esencial de cualquier gu&#237;a o recomendaci&#243;n es salvaguardar la seguridad del paciente&#44; y simult&#225;neamente ser lo suficientemente flexible para adaptarse a los diferentes modelos organizativos presentes en nuestros hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que los servicios de anestesiolog&#237;a deben liderar la sedaci&#243;n en los diferentes &#225;mbitos hospitalarios&#44; realizando protocolos&#44; coordin&#225;ndose con los diferentes servicios demandantes y adaptando modelos de <span class="elsevierStyleItalic">anestesia team</span> similares a los modelos europeos de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEDAR como sociedad cient&#237;fica deber&#237;a estar dispuesta a un di&#225;logo sincero y abierto con nuestros colegas de las diferentes sociedades&#44; y especialmente con la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Digestiva&#46; Solo desde la generosidad y la comprensi&#243;n mutua es posible el entendimiento&#44; entendimiento que sin lugar a dudas redundar&#225; en beneficio de los pacientes y del sistema sanitario en su conjunto&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leslie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><br>n&#58; 2&#46;132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cabadas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><br>n&#58; 2&#46;072&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis propofol &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200 &#40;100-300&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;40-130&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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