La Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) junto a la de Cardiología (SEC) y el Ministerio de Sanidad y Consumo ha redactado un nuevo documento sobre el control de la colesterolemia1. El subtítulo del mismo hace hincapié en su objetivo fundamental: "Un instrumento para la prevención cardiovascular". El último documento ministerial al respecto se publicó hace ya más de 10 años por lo que no podemos por menos que felicitar la iniciativa de una nueva edición2. Es de gran importancia la participación del Ministerio de Sanidad por lo que representa en cuanto a implicación de las autoridades sanitarias en aspectos de la conducta médica diaria. Éste es un sistema de racionalización de la conducta asistencial y debe mejorar la eficacia de las acciones terapéuticas y por descontado debe redundar en una mejora de la salud en la población.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, la SEC y la SEA, junto con otras Sociedades científicas relevantes y un comité de expertos consultados, se han propuesto en el presente consenso sobre el Control de la Colesterolemia en España, 2000, solventar las dificultades que este reto plantea, creando unas guías que faciliten el tratamiento del paciente con dislipemia y factores de riesgo asociados. Es una tarea ardua, difícil, y de un contenido importante.
Estas guías pretenden incrementar el conocimiento sobre el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y el control de la colesterolemia en España. Desde sus comienzos y hasta nuestros días la SEA siempre ha participado en la redacción y/o elaboración de documentos que conlleven una mejora asistencial y un manejo práctico del paciente con factores de riesgo y dislipemia. En el presente documento, se hace mayor hincapié (dada la acumulación de evidencias científicas), a la dislipemia y a los trastornos metabólicos asociados.
El hecho de que el control adecuado de la dislipemia disminuye el riesgo de las enfermedades cardivasculares está ampliamente demostrado. Sin embargo, datos recientes alertan sobre las dificultades para obtener los objetivos en cuanto a tratamiento y prevención fijados debido posiblemente a múltiples factores que influyen en adoptar conductas terapéuticas poco adecuadas para alcanzar los objetivos deseables sobre los valores de cLDL. Esperamos que alertas como ésta y las que enfatiza el presente documento, sean lo suficientemente esclarecedoras para realizar nuestra tarea con mayor empeño y el menor número de fracasos posibles.
El análisis del primer documento ministerial, también con la participación de nuestra Sociedad, con respecto al actual no resiste la comparación. El primero no pasaba de ser una tímida declaración de intenciones sin una base científica sólida. El actual es un documento extenso que revisa las evidencias científicas de que disponemos hoy en día. Probablemente existen pocas afecciones que dispongan, en este momento, del número de evidencias en las que puedan sustentarse las actitudes clínicas. A pesar de ello son muchos los puntos que requieren una definición clara en su aplicación y por ello es imprescindible que los especialistas en la materia acuerden cómo deben aplicarse en cada zona y en cada circunstancia.
En este documento se ofrecen las claves para la prevención de las enfermedades cardiovasculares con una óptica de prevención global, si bien siguiendo el hilo conductor del manejo de la hiperlipemia.
Uno de los primeros puntos es la clara definición de los grupos a los que debe darse prioridad en el momento de decidir la intervención terapéutica. Sin duda destaca la necesidad de poner en primer plano el tratamiento de los sujetos que ya han presentado las manifestaciones clínicas de la enfermedad, pero es de gran interés que se subraye la necesidad de la detección de los individuos con un riesgo elevado y se introduzca el concepto de los determinantes genéticos cuando se alerta sobre la actuación en los familiares de pacientes con enfermedad vascular precoz. La oficialización de es te hecho apoya una mejor detección de colectivos con elevado riesgo de presentar una enfermedad vascular.
Creemos que un punto cualitativamente importante es la incorporación al documento de las nuevas guías recomendadas por diversas Sociedades europeas sobre el cálculo del riesgo coronario global3. Esto supone el aval a un nuevo concepto en el abordaje de estos pacientes que debe ser trasladado no sólo al tratamiento de las hiperlipemias sino también al de otros factores de riesgo cardiovascular. Las evidencias existentes sobre la potenciación entre los diversos factores de riesgo dejan fuera de duda la necesidad de su análisis y enfoque terapéutico conjunto. Este documento, por tanto, marca un antes y un después en el enfoque del riesgo coronario. Otro tema es que dispongamos de las herramientas necesarias para actuar basándonos en este principio. Las tablas y fórmulas existentes en la actualidad son seguramente inexactas y su sensibilidad y especificidad para detectar a los sujetos con elevado riesgo vascular son bajas. Esto se agrava al aplicarlas a poblaciones que no han sido utilizadas para el cálculo de dichos índices como es el caso de la población mediterránea. Esta valoración se realiza en el documento, pero se concluye que es recomendable utilizar el cálculo global de riesgo recomendado por la Task Force de diversas Sociedades científicas europeas. Justamente en estos puntos es cuando es necesario un documento de consenso que avale la utilización clínica de herramientas no plenamente validadas. Debemos considerar esta toma de posición como un avance y un mensaje sobre la forma de proceder en el abordaje de estas cuestiones en el futuro.
Con respecto al documento Europeo de la Task Force se introducen dos cambios significativos. No se recomienda extrapolar el riesgo a la edad de 60 años para aquellas personas que son más jóvenes, y el objetivo terapéutico para los sujetos que tienen un elevado riesgo cardiovascular se sitúa en los 130 mg/dl en lugar de los 115 mg/dl. Esta decisión que pudiera parecer un tanto arbitraria se basa en el hecho del bajo riesgo cardiovascular de nuestra población. Una vez más la ausencia de datos específicos para nuestra población en cuanto a los factores de riesgo vascular implica una extrapolación, interpretación y adaptación de resultados obtenidos en otras latitudes.
Otro aspecto de interés que se refleja en el documento es la recomendación de que se determinen las concentraciones de colesterol en todos los varones antes de los 35 años y en todas las mujeres antes de los 45 años. Consideramos que esto supone el reconocimiento explícito a la importancia de este parámetro en el control de las enfermedades cardiovasculares. ¿Deberemos incluir en el futuro la determinación de homocisteína u otros factores emergentes? La colesterolemia ha alcanzado su mayoría de edad oficial como factor de riesgo cardiovascular.
Un aspecto de excepcional interés es la consideración específica que hace referencia a los pacientes diabéticos. Si bien en la práctica clínica es cada vez mayor la concienciación existente sobre el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y la necesidad de una consideración particularizada de los mismos, la inclusión de este concepto en un documento oficial de la trascendencia del que comentamos permite afianzar este hecho en el quehacer médico diario. Así mismo, debe destacarse la mención específica a otros colectivos poblacionales como son los niños, las mujeres y los ancianos.
Un avance importante representa la incorporación del concepto de la necesidad de clasificar correctamente a los pacientes dislipémicos dado que se resalta el hecho de que los afectados de formas primarias deben tener un tratamiento individualizado. Creemos que se trata de un salto cualitativo importante en el enfoque de la intervención sobre la hiperlipemia.
En el documento se destaca la importancia del cambio de estilo de vida para la prevención cardiovascular. La influencia de la dieta centrando las intervenciones médicas en conseguir el normopeso y reducir las grasas saturadas quedan perfectamente destacadas. Se introducen además aspectos novedosos respecto a la dieta como es el aporte de antioxidantes de forma diversa. Y queremos destacar la prudencia con la que se trata el tema del papel cardioprotector de las bebidas alcohólicas habida cuenta de la importancia social que el abuso en su consumo tiene en nuestra sociedad. El hecho de destacar la importancia capital de recomendar el abandono del hábito tabáquico y la recomendación de mantener un cierto nivel de actividad física completan el espectro de intervenciones dirigidas al cambio de estilo de vida que tanto influye en el desarrollo de la arteriosclerosis.
La recomendación del tratamiento farmacológico se basa tanto en las recomendaciones del NCEP como en el cálculo del riesgo global. Se subraya la importancia de las estatinas en el control de la colesterolemia y se define por las evidencias existentes que apoyan que cuanto más se descienda el colesterol mayor será la disminución del riesgo. Este aspecto es muy controvertido dado que existen datos que sugieren que otros efectos de las estatinas no asociados a su capacidad hipocolesterolemiante pueden tener relevancia en su actividad clínica4. Creemos que se trata de una toma de posiciones basada en evidencias científicas pero que tiene un limitado impacto clínico al haberse definido unos objetivos terapéuticos determinados tanto para prevención primaria como secundaria.
El documento destaca la importancia del tratamiento de los pacientes que ya han presentado las manifestaciones clínicas de la enfermedad ateromatosa. Las evidencias clínicas de las que disponemos en la actualidad son contundentes. Los resultados del estudio 4S marcaron un antes y un después en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio5. Se establecen los objetivos terapéuticos ampliamente admitidos (LDL < 100 mg/dl), pero, además, se avanza en tres aspectos fundamentales. En primer lugar, se recomienda el inicio del tratamiento hipolipemiante durante la hospitalización, especialmente si el colesterol LDL es elevado (160 mg/dl). Si bien esta recomendación no se apoya en la actualidad en evidencias científicas contundentes, pocos médicos conocedores de la afección asociada a la hiperlipemia pueden dudar de la oportunidad de establecer este punto de alerta. Es probable que la actuación inmediata sobre la hipercolesterolemia pueda mejorar aspectos patogénicos importantes en el momento del accidente agudo como la disfunción endotelial. Si bien la American Heart Association recomendaba dicha intervención si las cifras de LDL eran de 130 mg/dl6, nos parece un avance suficiente haber incorporado este concepto al documento ministerial. En segundo lugar, se establece la necesidad de crear una política que refuerce los programas sanitarios de prevención secundaria. Lejos de una acción individualizada y aislada se propugna por el protagonismo de grupos, unidades, etc., que aborden el tratamiento de estos pacientes de forma globalizada y con el protagonismo que ello requiere. Esta recomendación está en perfecta sintonía con la actividad emprendida por la SEA de acreditación de unidades de lípidos como hilo conductor de unidades capaces de controlar de forma global el riesgo vascular. Estas unidades deben adaptarse a este concepto más global del riesgo cardiovascular.
En tercer lugar, resulta interesante que se aborde el problema de los pacientes con HDL bajas y triglicéridos elevados. Las evidencias sobre la intervención de este trastorno son todavía poco convincentes y se trata de un tema muy controvertido. A pesar de ello sabemos que la acumulación de ciertas partículas lipoproteicas en las situaciones de hipertrigliceridemia son altamente aterógenas (remanentes, IDL, etc.) y, a pesar de las dificultades terapéuticas para mejorar la situación clínica, es muy positivo que se introduzcan objetivos terapéuticos para la actuación en dicha situación clínica. El estudio HDL Intervention Trial (HIT) ha aportado cierta evidencia científica a la necesidad de una recomendación de este tipo7.
Estamos, pues, ante el documento que pretende abordar un problema sanitario tan importante como la hipercolesterolemia desde la perspectiva más científica y al mismo tiempo eficaz. Es el documento del enfoque del riesgo cardiovascular global en el mundo médico de las evidencias científicas.