El accidente vascular cerebral (AVC) es un problema frecuente en la práctica clínica diaria de todos los hospitales generales y se acompaña de una alta morbimortalidad. Tratar la enfermedad subyacente, ya sean arteriosclerosis, cardiopatías subyacentes, trastornos hematológicos y los factores de riesgo cardiovascular modificables (FRCVm) asociados, supone un reto diario tanto para los facultativos hospitalarios como para los médicos de asistencia primaria.
Se ha considerado que identificar los FRCVm e iniciar intervenciones profilácticas para disminuir el riesgo cardiovascular son la mejor medida a adoptar para disminuir el número total de AVC1.
Los beneficios que se obtiene al controlar la presión arterial, el tabaquismo o la diabetes, al disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, son bien conocidos. Sin embargo, ha habido cierta controversia respecto a cuál sería el fármaco antihipertensivo ideal para pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral. El estudio Progress2 pareció indicar que los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) serían los fármacos de elección en estos enfermos, y en este sentido las guías europeas de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología (SEH/SEC) aconsejan dar IECA a estos pacientes como fármacos de primera elección.
Estudios recientes han demostrado que el tratamiento con estatinas disminuiría la incidencia de AVC en aproximadamente un 25%, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria3-6 y que el tratamiento previo con estatinas ayudaría a que los AVC isquémicos tuvieran una mejor evolución clínica con menor grado de discapacidad funcional, ya comprobable a los pocos meses tras el evento7. A pesar de estos estudios, la indicación de tratamiento con estatinas en pacientes con AVC sigue sin estar plenamente establecida8. Varios estudios realizados en nuestro país han mostrado la alta prevalencia de FRCV en pacientes con AVC9-11.
Objetivos
Con la intención de saber si la práctica habitual realizada en nuestro centro se ajusta a los consejos dados por la diversas guías de práctica clínica, se valoró el tratamiento farmacológico que estaban recibiendo los pacientes que ingresaron en nuestra unidad afectados de un AVC antes de dicho ingreso y el tratamiento que se les aconsejó en el momento del alta.
Método
Se estudió la presencia de los 5 FRCVm considerados en el tercer panel de expertos de la NCEP12 (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] < 40 mg/dl y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] > 100 mg/dl) en todos los pacientes ingresados en nuestro centro con el diagnóstico principal de AVC (incluidos los AVC corticales, lacunares, cardioembólicos o hemorrágicos). Se valoró también la existencia de hipertrigliceridemia o de cardiopatía embolígena.
La extracción de sangre para hacer los estudios analíticos se realizó siempre en las primeras 24 h tras al ingreso.
Se determinaron 2 grupos: en el grupo 1 se incluyó a los pacientes que previamente al ingreso actual nunca habían tenido procesos relacionados con la arteriosclerosis (grupo que debería estar siguiendo criterios de prevención primaria). También se incluyó en este grupo a pacientes diabéticos sin otros antecedentes cardiovasculares que se debería considerar susceptibles de seguir criterios de prevención secundaria por su riesgo elevado; en el grupo 2 se incluyó a los pacientes que ya habían sufrido un episodio de AVC previo o tenían cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica (los pacientes de este grupo ya deberían estar incluidos en un programa de prevención secundaria antes de sufrir el AVC que motivó el ingreso actual).
Se realizó un registro de todos los fármacos antiagregantes, anticoagulantes, hipolipemiantes y antihipertensivos utilizados por los pacientes tanto antes como después del AVC actual.
Resultados
Se estudió un total de 160 AVC en 158 pacientes que ingresaron en nuestro centro entre el 20 de mayo de 2003 y el 31 de octubre de 2004: 75 pacientes eran varones y 83, mujeres, con una media de edad de 73 (intervalo, 36-98) años; 104 pacientes quedaron incluidos en el grupo 1 y 56, en el grupo 2.
Se identificaron 86 AVC corticales, 50 lacunares, 13 accidentes isquémicos transitorios y 9 hematomas cerebrales. Fallecieron durante el ingreso 17 (10,6%) pacientes.
La prevalencia de FRCVm fue la siguiente: el 31% de los pacientes eran fumadores; el 76%, hipertensos; el 49%, diabéticos, y el 31% se sabían portadores de una "hipercolesterolemia" (tabla 1).
Al comprobar los valores de cLDL, se pudo constatar que el 81% tenía cifras de cLDL > a 100 mg/dl (consideradas "no óptimas" y, por lo tanto, subsidiarios de tratamiento siempre con medidas higiénico-dietéticas y ocasionalmente con fármacos hipolipemiantes) y que el 57% tenía cifras de cLDL > 130 mg/dl (con las que el tratamiento farmacológico parece totalmente indicado). El 75% de los pacientes tenía cifras de cHDL < 40 mg/dl. Se pudo detectar cardiopatía embolígena en el 32% de nuestros pacientes.
En el grupo 1, la prevalencia de FRCVm fue la siguiente: el 32% de los pacientes eran fumadores; el 79%, hipertensos; el 45%, diabéticos, y el 24% se sabía portador de una "hipercolesterolemia". El 63% de estos pacientes tenía cifras de cLDL > 130 mg/dl y el 31%, > 160 mg/dl. El 73% de los pacientes tenía cifras de cHDL < 40 mg/dl. Se incluyó en este grupo a 47 pacientes diabéticos sin antecedentes de otras enfermedades relacionadas con arteriosclerosis. De ellos, 26 tenían cLDL > 130 mg/dl y únicamente 11 tenían cifras < 100 mg/dl.
En el grupo 2, la prevalencia de FRCVm fue la siguiente: el 29% de los pacientes eran fumadores; el 70%, hipertensos; el 55%, diabéticos, y el 43% se sabía portador de una "hipercolesterolemia". El 75% de estos pacientes tenía cifras de cLDL > 100 mg/dl y el 46%, > 130 mg/dl. El 79% de los pacientes tenía cifras de cHDL < 40 mg/dl.
Se pudo demostrar que el 92% de los pacientes tenía al menos 2 FRCVm (el 31% tenía 2 FRCVm; el 36%, 3; el 23%, 4, y el 2%, los 5 FRCVm posibles) (tabla 2).
Al seleccionar a los pacientes sin cardiopatía embolígena, se comprobó que el 97% tenía al menos 2 FRCVm.
Respecto al tratamiento antiagregante y/o anticoagulante, se comprobó que el 48% de los pacientes estaba recibiendo alguno de dichos fármacos antes del ingreso y el 91% lo recibió en el momento del alta, lo que corresponde prácticamente al 100% de los que lo tenían indicado (tabla 3).
Respecto al tratamiento hipotensor, el 64% de los pacientes estaba recibiendo alguno de dichos fármacos antes del ingreso y el 76% lo recibió en el momento del alta, lo que corresponde prácticamente al 100% de los que lo tenían indicado.
Los fármacos más utilizados fueron los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), que fueron aconsejados al 82% de los pacientes hipertensos, tanto en forma de monoterapia (44%) como en forma de asociaciones de 2 hipotensores (30%) o 3 fármacos (8%) (tabla 3).
Sin embargo, respecto al tratamiento hipolipemiante, y muy a pesar de la elevada prevalencia de FRCVm, se pudo comprobar que únicamente el 15% de los pacientes estaba recibiendo alguno de dichos fármacos antes del ingreso y el 51% lo recibió en el momento del alta. Incluso en el grupo 2, de los pacientes con cifras de cLDL > 130 mg/dl, únicamente el 22% (5 de 22 casos) se estaba tratando farmacológicamente antes del AVC actual.
Cabe resaltar que de los pacientes diabéticos del grupo 1 (47 casos), únicamente 6 (12,7%) estaban siendo tratados con fármacos hipolipemiantes.
Al separar a los pacientes en función de sus cifras de cLDL, se observó que al 90% de los pacientes con cifras de cLDL > 160 mg/dl se les aconse jó tratamiento farmacológico en el momento del alta. Sin embargo, únicamente al 26% de los pacientes que tenían cifras de cLDL entre 100 y 130 mg/dl y al 53% de los que tenían el cLDL entre 130 y 160 mg/dl se les aconsejó dicho tratamiento (tabla 4).
Discusión
La introducción de las estatinas en los recursos terapéuticos de los pacientes afectados de procesos relacionados con la arteriosclerosis, a mediados de la década de los años noventa, modificó de forma muy sustancial las pautas de tratamiento de dichos pacientes. Pudo demostrarse que dichos fármacos no sólo disminuían las cifras de cLDL y triglicéridos y aumentaban las cifras de cHDL, sino que, además, dichos cambios del perfil lipídico se traducían en disminución de eventos cardiovasculares y de la mortalidad en una proporción mayor que lo que cabría esperar.
En lo cardiológico, las estatinas producen una "regresión" de la placa de ateroma y mejoran la función endotelial. A las estatinas se les supone, además, un efecto pleiotrópico que podría explicar en cierta medida sus efectos.
Por todo ello, se han demostrado beneficios tanto en prevención primaria como en prevención secundaria y tanto en pacientes con cifras muy elevadas de cLDL como en pacientes con cifras de cLDL consideradas "normales".
Los estudios clínicos han demostrado la utilidad de las estatinas en ancianos y que la retirada temporal de las estatinas durante el ingreso hospitalario en pacientes que las estaban tomando previamente tiene efectos perjudiciales.
En el momento actual, sus beneficios en pacientes con riesgo cardiovascular elevado están fuera de toda duda y los temas a debatir son, por un lado, la selección de pacientes (ya que la tradicional indicación del tratamiento en función de cifras de cLDL elevadas privaría de un tratamiento eficaz a muchos pacientes) y, por otro, los objetivos a conseguir (tradicionalmente, cLDL < 100 mg/dl), ya que estudios recientes han mostrado que los pacientes en los que se alcanzan cifras de cLDL de aproximadamente 60 mg/dl tienen mejor pronóstico que los que tienen cifras de 94 mg/dl13.
En pacientes con riesgo cardiovascular elevado, estudios muy recientes3-6 parecen demostrar que el tratamiento con estatinas disminuiría la incidencia de primeros AVC en aproximadamente un 25%, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. En pacientes afectados de enfermedad vascular cerebral, el uso de estatinas disminuiría el riesgo de eventos cardiovasculares incluso en pacientes sin cardiopatía conocida.
El conjunto de estudios de pacientes con cardiopatía isquémica o riesgo cardiovascular elevado tratados con estatinas (lo que incluye a más de 70.000 pacientes) parece indicar que la reducción del riesgo relativo y absoluto de AVC es del 21 y el 0,9%, respectivamente. El número de AVC prevenidos por 1.000 pacientes con enfermedad coronaria tratados durante 5 años es 9 con estatinas, 17,3 con antiagregantes plaquetarios y 17 con fármacos antihipertensivos.
Sin embargo, la indicación de tratamiento con estatinas en pacientes con AVC no está plenamente establecida y no se recomienda habitualmente iniciar estatinas en el momento del AVC isquémico agudo.
Algunos estudios parecen indicar que la evolución de los pacientes con AVC isquémico sería mejor entre quienes antes del AVC ya estaban siendo tratados con estatinas, pues esos pacientes tendrían mayor independencia funcional a los 3 meses del evento (el 76% de los que tomaban estatinas podían vivir sin incapacidades significativas, comparado con el 51,8% de los que no estaban tomando estatinas)7.
El NINDS Stroke Program del Suburban Hospital de Bethesda, con 433 pacientes afectados de AVC isquémico, mostró que el 51% de los que tomaban estatinas en el momento del AVC fue dado de alta sin déficit funcional significativo, en comparación con el 38% de los que no estaban tomando estatinas. No encontró diferencias significativas en la gravedad de los AVC entre los que estaban tratados con estatinas y los que no.
En el ensayo PROSPER de pravastatina en pacientes de edad >= 70 años, no se observó reducción alguna de los ictus. Sin embargo, en un análisis post hoc de los datos del ASCOT, la prevención del ictus fue similar en 2.416 pacientes de más de 70 años y en el resto de los pacientes, de edad ¾ 70 años (reducción del 31 y el 24%, respectivamente).
Parece claro, por tanto, que el tratamiento con estatinas disminuiría la incidencia de AVC en pacientes con alto riesgo, independientemente de edad, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica previa, hipertensión arterial, concentración de lípidos (disminución del riesgo relativo del 26% en pacientes con cLDL < 116 mg/dl) o uso concomitante de aspirina.
Conclusiones
En nuestro estudio, más del 90% de los pacientes tenía al menos 2 FRCVm y el 81% de los pacientes tenía el cLDL en valores considerados elevados. De los pacientes que ya estaban incluidos en programas de prevención secundaria por haber padecido algún proceso relacionado con la arteriosclerosis, únicamente el 22% recibía tratamiento farmacológico hipolipemiante a pesar de tener cifras de cLDL > 130 mg/dl. De los pacientes diabéticos sin otros antecedentes, únicamente el 13% seguía tratamiento hipolipemiante.
Dada la altísima prevalencia de trastornos lipídicos (tanto de elevaciones del cLDL como disminuciones del cHDL) y puesto que existen nuevos fármacos capaces tanto de disminuir el cLDL hasta valores próximos a los 60 mg/dl13 como de aumentar el cHDL en un 100%14,15, creemos que el estudio y el tratamiento de dichos trastornos debe ser uno de los objetivos principales de los grupos de trabajo que estudien los AVC.
Consideramos que se está realizando una excelente utilización de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, así como de fármacos hipotensores; sin embargo, el uso de estatinas parece claramente insuficiente, sobre todo en pacientes con cifras de cLDL entre 100 y 160 mg/dl y en pacientes diabéticos.