Los sentimientos de los estudiantes de medicina con respecto a la muerte de sus pacientes es un tema ausente en el currículo médico. En este trabajo se abordó el tema de los sentimientos acerca de la muerte en la materia de medicina familiar del 8.° semestre de la carrera de médico cirujano. Se usaron 2 casos reales de pacientes fallecidos, cortos de cine con el método de «Cinemeducation», música, discusión en plenaria y tareas individuales. Los estudiantes expresaron importantes reflexiones sobre sus sentimientos y capacidad empática. Se encontró estudiantes entusiastas por enfrentar sus sentimientos respecto a la muerte, pero también otros con expresa incapacidad empática, e importantes dudas vocacionales. El 91,5% de los estudiantes recomendaron incluir la experiencia vivida en el currículo médico de forma permanente.
The feelings of medical students regarding the death of their patients is a topic not covered in the medical curriculum. In this work, feelings about death in the subject of family medicine of the 8th semester of the medical degree was addressed. Two real cases of deceased patients, movie clips using the method of “Cinema-education” education, and music, were used, along with individual tasks and group discussions. The students expressed important reflections on their feelings and their empathic capacity. Students were found to be enthusiastic to confront their feelings about death, but also others with express empathic incapacity, and important vocational doubts. Almost all (91.5%) of the students recommended to include the experience lived, in the medical curriculum permanently.
Los estudiantes de medicina desean expresar sus emociones respecto a la muerte de sus pacientes1. El tema de los sentimientos acerca de la muerte –hasta donde se pudo averiguar– no se incluye en el currículo de las escuelas de medicina de Latinoamérica. ¿Porqué incluir este tema dentro de un curso de medicina familiar (MF)? En México, la MF tiene una imagen académica de «segunda categoría», debido a que se enseña solamente como prevención primaria2. Abordar el tema en esta materia demostraría que la MF académica es mucho más que atención primaria. Este trabajo no se centra en las necesidades de los pacientes moribundos3; sino en la exploración de las emociones y sentimientos de los estudiantes respecto a la muerte como hecho humano universal.
La Medicina siguió la tradición hipocrática de reconocer la limitación humana ante la muerte, pero Francis Bacon en el siglo XVI, la orientó hacia la misión de prolongar la vida, posteriormente se ha llegado al extremo de considerar a la muerte un fracaso terapéutico4. En México, el contexto cultural facilita tratar el tema de la muerte en la universidad. En palabras del Nobel de Literatura Octavio Paz «…Nuestro culto a la muerte es culto a la vida, del mismo modo que el amor, que es hambre de vida, es anhelo de muerte…»5 (p. 7).
¿Cómo abordar los sentimientos sobre la muerte de forma efectiva y acorde con las perspectivas de los jóvenes de hoy? Se decidió hacerlo a través de cortos de cine, fragmentos de música y casos reales porque son efectivos para inducir reflexión y atraen a los jóvenes actuales6. El cine nos permite vivir muchas vidas como si fuéramos los personajes de las películas7,8. Pero no cualquier cinta nos sirve, el popular cine de Hollywood no suele representar la realidad de la muerte9, por lo que se recurrió a cine realista, aunque no resultara el esperado por los jóvenes.
Este trabajo se planteó explorar las emociones y sentimientos de los estudiantes acerca de la muerte y a estimular la reflexión personal y grupal. En concordancia con el propósito de formar médicos reflexivos10. También, se buscó saber si los estudiantes recomendarían el proceso experimentado.
Material y participantesLos participantes fueron los 36 estudiantes del curso de Medicina Familiar del 8.° semestre de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey campus Guadalajara, enero-mayo de 2016. El tema de la muerte fue el número 11 del curso. En la tabla 1 se describen los contenidos temáticos de todo el curso de MF para dar idea del contexto en que se trató el tema de la muerte. El libro base del curso fue «Text Book of Family Medicine», el clásico de McWhinney11. Se usó la pieza musical «Chanels and Winds» de Philipp Glass y Ravi Shankar, es accessible en YouTube12. Los cortos de cine que constituyeron el video con tema central en la muerte, duran 29 min y se describen en la tabla 2. Se usaron dos casos reales de muerte de pacientes en los que el médico familiar que los atendió narra sus ideas y sentimientos en el proceso. Uno de los casos, está disponible en la base de datos del Centro Internacional de Casos del Tecnológico de Monterrey13.
Contenido temático del curso de medicina familiar
| 1. Expectativas del curso |
| 2. La medicina familiar académica, y atención primaria |
| 3. Información tipo POEM y tipo DOE |
| 4. Competencias en el uso de pruebas diagnósticas |
| 5. Método clínico centrado en el paciente parte I |
| 6. Método clínico centrado en el paciente parte II |
| 7. La familia y su influencia en la salud-enfermedad I |
| 8. La familia y su influencia en la salud-enfermedad II |
| 9. Fundamentos científicos y filosóficos de la medicina familiar académica |
| 10. Evidencias de la unidad mente-cuerpo y respuesta placebo |
| 11. Emociones y sentimientos acerca de la muerte |
| 12. Padecer, sufrir y sanar |
| 13. Comunicación médico-paciente |
| 14. Las emociones en la toma de decisiones clínicas |
| 15. La empatía clínica |
| 16. Características de los médicos superiores de Price-Sade |
DOE: Disease Oriented Evidence; POEM: Patient Oriented Evidence that Matters.
Cortos que constituyeron el video mostrado a los estudiantes
| Título (director, año y país) | Escena |
|---|---|
| Macario(Roberto Gavaldón, 1960, México) | 00:30:22_ 00:31:56 |
| Macario | 01:23:14_01:26:34 |
| El séptimo sello(Igmar Bergman, 1957, Suecia) | 00:03:26_00:04:48 |
| El séptimo sello | 01:27:33_01:29:48 |
| La misión(Roland Joffé, 1986, GB-Francia) | 00:36:25_00:38:29 |
| La misión | 00:39:35_00:42:22 |
| La misión | 00:54:33_00:56:57 |
| Yo la peor de todas(María Luisa Bemberg, 1990, Argentina) | 01:21:21_01:25:05 |
| Azul, tres colores.(Krzysztof Kieslowski, 1993, Francia, Polonia, Suiza) | 00:02:22_00:03:20 |
| Azul, tres colores | 00:04:11_00:05:25 |
| Moscati: el amor que cura.(Giacomo Campiotti, Italia, 2010). | 00:06:54_00:08:05 |
| Barba Roja. (Red Beard)(Akira Kurosawa, 1965, Japón) | 00:42:40_00:44:30 |
| Patch Adams(Tom Shadyac, 1998, EE. UU.) | 01:41:55_01:45:55 |
| Philadelphia(Jonathan Demme, 1993, EE. UU.) | 01:21:50_01:25:25 |
Los cortos se proyectaron sin interrupción, con el mínimo de explicación para comprender el contexto de la escena. La concentración se dirigió a tratar de sentir las sensaciones físicas o sentimientos evocados por las escenas.
Los sentimientos y emociones sobre la muerte fueron tratados en la sesión número 11 del curso de MF del 8.° semestre. Al finalizar la sesión número 10, los estudiantes recibieron los dos casos clínicos por escrito. En la sesión 11, todo el grupo escuchó un fragmento de la pieza musical descrita12. Y vio el vídeo descrito en la tabla 2 elaborado con el método de «cinemeducation», definido como: «el uso del cine, televisión, YouTube, videos musicales o documentales, completos o segmentados, para educar a estudiantes de medicina y médicos en los aspectos biopsicosociales-espirituales y éticos del cuidado de la salud»8.
Después de discusión plenaria, se asignó a los estudiantes la tarea de narrar individualmente y por escrito la impresión que les dejó la experiencia. En la siguiente semana, el profesor sintetizó las expresiones de cada estudiante y las devolvió codificadas, en una lista accesible en línea para que cada estudiante identificara cuál era la suya (ejemplos en la tabla 3). La intención fue cotejar la coherencia de la síntesis de las expresiones de los estudiantes hecha por el profesor del curso. Paralelamente, se hizo una encuesta anónima (en la plataforma de la universidad) preguntando a los estudiantes si la experiencia que vivieron debería permanecer en el currículo. Se solicitó a los estudiantes consentimiento verbal para publicar la experiencia garantizando la confidencialidad de los datos. Los 36 estudiantes asintieron.
Ejemplos de la síntesis de las expresiones de los estudiantes
| Clave | Interpretación sintetizada | Frase(s) extraída (s) |
|---|---|---|
| EM1 | No sintió emociones | «No tenía la curiosidad de conectarme emocionalmente» |
| EM2 | Reflexiona sobre la necesidad de aprender a controlar sus reacciones ante el sufrimiento | «… los médicos son herramientas de Dios para ayudar en el camino de algo inevitable» |
| EF30 | Los vídeos no significaron algo especial para ella | «… la muerte es simplemente dejar de existir…no creo en la vida posterior» |
| EF33 | La música le evocó tranquilidad y bienestar | No dio frase distintiva |
| EM36 | No expresa sus emociones | La muerte «etapa inevitable que nos enseña el valor de la vida» |
Los estudiantes expresaron ideas y sentimientos como los siguientes:
- 1.
«Este tema es de mucha ayuda, me prepara para situaciones reales».
- 2.
«…gracias a esta clase me siento más comprometida con lo que estoy haciendo…».
- 3.
«Una actividad innovadora, de gran provecho en cualquier curso relacionado con la salud».
- 4.
«Me puse en contacto con sentimientos que aplazo para evitar el dolor».
- 5.
«Los médicos, muchas veces, nos vemos involucrados, nos sentimos identificados».
- 6.
«El tema de la muerte es difícil, conlleva gran esfuerzo y valor».
- 7.
«Sentir la muerte es la emoción más compleja de todas».
- 8.
«No podemos evitar lo inevitable, pero sí podemos ayudarles en el camino».
- 9.
«Los videos me hicieron pensar qué es la muerte para mí»
- 10.
¿Cómo reaccionaré yo en esas situaciones?
- 11.
«Es importante perder el miedo a sentir lo que el paciente nos transmite».
- 12.
«…poco a poco aprenderemos a manejar ese duelo».
- 13.
«Hay personas que aunque quisieran no pueden sentir empatía…».
- 14.
«Para mí es difícil conectarme emocionalmente…no tenía la curiosidad de hacerlo».
- 15.
«No se puede ser buen médico si antes no se ha sido buen paciente».
- 16.
«El enfermo grave… experimenta malestar, tristeza, apatía, debidos al pensamiento recurrente en la muerte».
- 17.
«Realmente soy un loco por estudiar esta carrera» ¿de qué sirve todo eso si muero mañana?
- 18.
«Estudiar una profesión por la que no se siente pasión puede hacer infelices a las personas».
- 19.
«…siento deseo de llorar, pero desconozco si es de alegría o de tristeza».
- 20.
«la muerte es algo inevitable».
- 21.
«El tiempo en que vivimos es el único con que contamos».
Las 21 frases seleccionadas fueron sometidas a la consideración de personas no involucradas en este trabajo surgiendo la idea de agruparlas en 5 áreas temáticas.
Grupo I: estudiantes entusiastas. Frases representativas de la 1 a la 12. Grupo II: autodiagnóstico de baja empatía. Frases 13 y 14. Grupo III: empatía derivada de haber sido pacientes. Frases 15 y 16. Grupo IV: conflicto emocional-vocacional. Frases 17 a 19. Grupo V: inexpresión emocional. Frases 20 y 21.
Resultado de la encuesta anónima a la afirmación tipo Likert: «el tema de las emociones sobre la muerte debe estar incluido en el programa de la carrera». Completamente de acuerdo: 61,1%. De acuerdo: 30,5%. Neutro: 8,3%. En suma, 91% respondieron afirmativamente a la propuesta. También, 91% de los estudiantes pudieron identificar sus expresiones sintetizadas por el profesor. Los estudiantes del grupo V no pudieron identificar su propia expresión sintetizada.
Discusión de resultadosEn el currículum informal de la escuela de medicina predomina la enseñanza de la postura de distanciamiento afectivo con los pacientes14 en especial en el contexto de la muerte15. Sin embargo, dado que la empatía determina la calidad de la atención médica16, e incluso impacta favorablemente marcadores biológicos17 la educación emocional para el desarrollo de empatía resulta ser una necesidad educativa18. La empatía –percibir el estado emocional de otros– no es posible sin identificar las emociones y sentimientos propios19. La frase «No es fácil saber lo que sentimos, pero es importante identificarlo» (F11), parece traducir el deseo de autoconocimiento. Sade, afirmó que los mejores médicos son los más empáticos, pero que la empatía es muy difícil de enseñar18. El método de este trabajo parece que podría aportar algo en educación emocional y por ende empática. Esto es importante, dado que la escuela de medicina abate la empatía del estudiante20,21. En este estudio, algunos estudiantes mostraron temor a la empatía «Los médicos, muchas veces nos vemos involucrados…» (F 5). ¿Tendrían este temor antes de ingresar en la carrera, o lo adquirieron dentro de ella? Se necesitan espacios académicos donde el estudiante pueda discutir posturas como la del psicólogo Carl Rogers respecto a que las emociones de los clientes deben ser sentidas como si fueran las nuestras, pero sabiendo que no lo son16. Postura compartida por neurocientíficos, cuando afirman que las emociones que percibe la persona empática son en respuesta a los estados emocionales de la persona con quien empatiza22.
La empatía es tanto cognitiva como afectiva23 y tan importante, que hace que los pacientes respondan con efectos similares a los de los fármacos24. La empatía clínica, y ecuanimidad compasiva son probablemente el mismo fenómeno25. La indispensable empatía del médico excelente, parece ausente en la frase: «Soy un loco por estudiar esta carrera…¿de qué sirve todo esto si mañana muero?» (F 17).
A veces se teme abordar la educación emocional de los estudiantes por temor a «destapar la Caja de Pandora». En un foro donde se usaron cortos de cine se describió este diálogo:
«Esto es muy peligroso. Puedes provocar tremendas crisis en los jóvenes (profesor A)». En realidad, la crisis ya está aquí… el cine tan solo descubre lo que ya está presente (profesores B y C)»26. La frase, «Siento deseos de llorar, pero desconozco si es de alegría o de tristeza», (F 19) parece afirmar que la crisis en efecto, ya está entre nosotros. Tal vez, si detectamos a los estudiantes en mayor riesgo, podríamos ayudar a limitarla. El seguimiento de estudiantes ha mostrado que después de la muerte de su primer paciente, algunos se vuelven indiferentes o empiezan a beber, mientras otros crecen emocionalmente. Por lo que abordar los sentimientos acerca de la muerte antes de la etapa clínica, es aconsejable27 (p. 6).
ConclusionesAbordar el tema de la muerte con el método descrito, podría ser un medio útil para detectar estudiantes con baja empatía, conflicto emocional-vocacional, y los que no expresan emociones (Grupos II, IV, y V) lo que permitiría apoyo personalizado. Las expresiones del grupo I (entusiastas), permiten suponer que el método descrito podría contribuir a preservar las cualidades empáticas del estudiante. Un enfoque multimétodo28,29 podría explorar el punto.
El 91% de los estudiantes recomendaron incluir la experiencia en el currículo, lo que parece expresar una necesidad generalizada del grupo. Este trabajo, de naturaleza mixta, no puede ser generalizado a otros estudiantes, tan solo contribuye a enriquecer la comprensión de los significados de los participantes30–32. Por último, el autor reconoce que su motivación inicial fue mostrar lo que la MF académica puede aportar al pregrado médico, más allá de conocimientos de atención primaria. Los resultados del presente reporte, y experiencias previas, abrieron una línea de investigación en la educación emocional de estudiantes y médicos que está activa33.
FinanciaciónRecursos propios del autor y del Curso de medicina familiar de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, Campus, Guadalajara.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo fue presentado en el III Congreso Internacional de Investigación Educativa (CIIE) del Tecnológico de Monterrey, campus Cd. de México, 13 de diciembre de 2016. Y fue publicado en formato provisional en el libro Iberoamericano de WONCA 2016, bajo el título: Villaseñor, IR. (2016). Addressing the Topic of Death in an Academic Family Medicine Course. Capítulo # 16, disponible en: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/WBFM16%2016%20Addressing%20the%20topic%20of%20death%20in%20an%20academic%20family%20medicine%20course.pdf.
