El desarrollo normativo de la Ley 44/2003, a través del Real Decreto 639/2014, inició el proceso de reorganización de la Formación Sanitaria Especializada (FSE). El objetivo de este trabajo es elaborar una propuesta de competencias específicas para la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública mediante un análisis comparado y proceso participativo.
MétodosCuatro fases: 1) análisis y extracción de competencias de documentación de organismos oficiales; 2)consulta dirigida a personas clave; 3)consulta abierta a residentes y personas implicadas en la FSE, y 4)difusión a la Comisión Nacional de la Especialidad y público general.
Resultados1) Se extrajeron 543 competencias y 67 categorías de 7 fuentes primarias (Austria, Canadá, ECDC, Estados Unidos, Francia, Reino Unido y OPS). Se produjeron 126 competencias en 12 categorías. 2)Participaron 10 personas clave, 64 competencias fueron modificadas, 10 eliminadas y 9 nuevas. 3)Hubo 32 respuestas: 132 competencias en 12 categorías. Propuesta final: 145 competencias en 21 categorías, organizadas en 3 bloques: competencias genéricas, técnicas y específicas.
ConclusiónLa propuesta final es producto de la participación de residentes y personas implicadas en la FSE, partiendo del actual marco y del análisis del desarrollo de la especialidad en el contexto internacional. Se han incorporado conceptos presentes en países de nuestro entorno y cercanos a la práctica.
The Royal Decree 639/2014 (‘Core Curriculum’ Decree) has amongst its objectives to modify Specialist Training in Medicine Disciplines. The aim of this project is to elaborate a proposal of specific skills for the specialty of Preventive Medicine and Public Health using a comparative and participative approach.
Methods1)Comparative analysis of documents published by official institutions; 2)consultation with key informants; 3)open consultation with residents and trainers, and 4)presentation to the National Commission of the Specialty and the general public.
Results1)126 competencies were found in 12 categories. 2)10 key informants, 64 skills modified, 10 removed, and 9 added; 3)32 responses the first draft contained 132 skills in 12 categories. The final proposal included 145 skills in 21 categories, classified into 3 areas: generic, technical, and specific skills.
ConclusionThe final proposal is the product of participation of residents and individuals involved in specialised training, starting from the current framework and international context analysis. Concepts present in countries in this field and close to our professional activity have been included.
En España la Formación Sanitaria Especializada (FSE) en Medicina Preventiva y Salud Pública (MPySP) se regula a través del programa formativo, el cual define los cinco campos de acción y las competencias básicas a adquirir articuladas según las 3 funciones y 11 subfunciones que integran el perfil profesional del especialista1.
El desarrollo del artículo 19 de la Ley 44/2003 se materializó en el Real Decreto 639/2014 («de Troncalidad», RDT) reorganizando la FSE e incorporando criterios de troncalidad2. Esto supuso el inicio de la renovación de los programas formativos, con la introducción de competencias genéricas y troncales, y acotando el periodo formativo para la adquisición de las específicas a dos años, lo que supuso una importante reestructuración en MPySP3. El RDT fue anulado en 2016 por el Tribunal Supremo4, pero las Comisiones Nacionales de la Especialidad (CNE) continuaron elaborando sus programas específicos bajo dicha estructura5 hasta diciembre de 2018, cuando se comunicó que se trabajaría bajo un esquema de competencias transversales y específicas6.
En la CNE participan solo dos residentes y la comunicación con el colectivo de residentes no está articulada. La Asociación de Residentes de MPySP (ARES-MPySP) consideraba que los residentes y demás colectivos implicados deben ser parte del cambio en el modelo formativo.
El objetivo de este trabajo es elaborar una propuesta de competencias específicas para la especialidad de MPySP enmarcada en el contexto internacional y con el mayor consenso posible entre los principales agentes implicados.
MétodosEl proceso de elaboración de la propuesta se realizó en cuatro fases y fue liderado por un grupo motor de 13 residentes y especialistas recién egresados. Se utilizó la definición de competencia profesional: «conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para que un profesional de la salud pública desarrolle adecuadamente las funciones y actividades que le son propias»7.
Fase 1. Análisis y comparación de fuentes primarias (marzo-abril 2016)Para la revisión se realizó una búsqueda dirigida y se seleccionaron 8 documentos de organismos internacionales de referencia en salud pública (OMS-Europa8, OPS9 y ECDC10) y países de nuestro entorno que presentaran un listado de competencias para la formación en salud pública (Austria11, Canadá12, Estados Unidos13, Francia14 y Reino Unido15). Además se tuvo en cuenta literatura científica sobre competencias en salud pública, en su mayoría publicada en España, para orientar la selección y revisión7,16-21.
La revisión consistió en: a)extracción de competencias y categorías en las que se agrupaban; b)agrupación de las categorías y competencias según las funciones del perfil profesional vigente en España1 y las 10 funciones esenciales de salud pública (FESP) de la OMS, y c)generación de nuevas categorías para agrupar competencias que suponían nuevos conceptos. Para valorar el grado de similitud entre el marco actual y el de otros países se realizó un análisis comparativo de las categorías agrupadoras de competencias presentes en las fuentes primarias y las subfunciones presentes en la Orden SCO/1980/2005.
Fase 2. Consulta dirigida a personas clave (junio y julio 2016)Se establecieron cuatro perfiles: tutoría de residentes, tutoría de rotación, responsabilidad en organismos de formación y sociedades científicas. Para cada perfil se contactaron por correo electrónico 5 personas, considerando diversidad geográfica, ámbito de la especialidad y género. Se solicitó que valoraran la pertinencia de las competencias con escala Likert (1: no pertinente a 5: muy pertinente) que aportaran modificaciones o nuevas. Se calculó la mediana y el rango de puntuación para cada competencia, eliminado aquellas con mediana ≤2.
Fase 3. Consulta abierta a residentes y personas implicadas en la FSE (octubre-noviembre 2016)Se difundieron por e-mail y redes sociales el borrador de competencias y un formulario para valorar el proceso general y cada competencia. Se invitó a 21 unidades docentes y a 10 sociedades científicas a difundir la consulta entre sus miembros. Se realizó un análisis de contenido de las respuestas recibidas y se modificó el borrador para reflejar todos los comentarios. Se contó con la asesoría de una persona experta en la elaboración de competencias. Se redactaron según el nivel de autonomía con que se pueden ejercer (nivel 1: conocer; 2: haber participado; 3: haber diseñado/realizado). Se distribuyeron en tres bloques según su consideración como competencias genéricas, técnicas o específicas de cada ámbito de la especialidad. Se contó con la asesoría de una persona experta en la redacción de competencias.
Fase 4. Presentación de la propuesta a la CNE y difusión generalLos representantes de residentes en la CNE presentaron la propuesta a esta. Se difundió en congresos de sociedades científicas de MPySP.
ResultadosFase 1Se extrajeron 543 competencias (Austria: 12, Canadá: 61, ECDC: 80, Estados Unidos: 94, Francia: 152, OPS: 56; Reino Unido: 88) en 67 categorías, de las que 49 correspondían a las tres funciones presentes en la Orden SCO/1980/2005, y se generaron 8 agrupaciones para las 18 categorías restantes (Anexo 2). Se incluyeron nuevos conceptos, como comunicación, diversidad o trabajo en equipo. Tras la homogeneización se incluyeron 126 competencias en 12 categorías, con dos categorías nuevas no presentes en las fuentes primarias (fig. 1). Las competencias estaban agrupadas de diferentes maneras en las fuentes primarias (tipos de categorías): Reino Unido «key area», OMS y OPS «FESP», Canadá «category», Francia «domaines», Austria «main areas», ECDC «area, domain», y Estados Unidos, indefinido. En el análisis comparativo de categorías, el 50% de las categorías de Canadá y ECDC fueron novedosas con respecto a la Orden SCO/1980/2005, el 37% de las de Francia, el 30% de Reino Unido, el 20% de Estados Unidos, el 10% de la OMS, el 9% de la OPS y el 0% de Austria.
Fase 2
Participaron 10 personas clave (tasa de respuesta 50%; tabla 1). Ninguna competencia tuvo una mediana ≤2. Se modificaron 64 competencias, se eliminaron 10 y se añadieron 9, permaneciendo 12 categorías. Se incluyeron conceptos relacionados con vacunación, derechos humanos, enfermedades crónicas o economía de la salud.
Tasas de respuesta según las características del agente clave
| Características | Contactados | Respuestas | Tasa de respuesta |
|---|---|---|---|
| Perfil | |||
| Tutorización de residentes | 5 | 3 | 60% |
| Tutorización de rotación | 5 | 4 | 80% |
| Organismo de formación | 5 | 1 | 20% |
| Sociedades científicas | 5 | 2 | 40% |
| Género | |||
| Femenino | 10 | 4 | 40% |
| Masculino | 10 | 6 | 60% |
| Ámbito | |||
| Calidad | 2 | 2 | 100% |
| Medicina preventiva | 4 | 3 | 75% |
| Epidemiología, prevención y protección | 9 | 4 | 44% |
| Sanidad exterior, salud internacional | 4 | 1 | 25% |
| Investigación | 1 | 0 | 0% |
| Comunidad autónoma/Estatal | |||
| Andalucía | 2 | 1 | 50% |
| Canarias | 1 | 0 | 0% |
| Castilla y León | 1 | 1 | 100% |
| Cataluña | 2 | 2 | 100% |
| Galicia | 1 | 1 | 100% |
| Madrid | 3 | 3 | 100% |
| Murcia | 1 | 0 | 0% |
| Estatal | 6 | 1 | 17% |
| Navarra | 1 | 0 | 0% |
| País Vasco | 1 | 0 | 0% |
| Valencia | 1 | 1 | 100% |
| Total | 20 | 10 | 50% |
Se recibieron 32 respuestas: 7 MIR, 15 especialistas y 10 personas con otra formación. Las categorías surgidas en el análisis correspondieron a comentarios específicos, como nueva competencia, adicción a competencia, modificación de redacción (verbos/sustantivos), aclaración, y a comentarios generales: felicitación, priorización, redistribución, otros (tiempo de máster, de rotaciones). Se redistribuyeron las competencias y categorías, separando conceptos diferentes para facilitar su evaluación, dejando un documento final con 145 competencias repartidas en 21 categorías (fig. 1; se puede consultar todo el documento en el Anexo 3). Se elaboró un mapa con las 21 categorías en tres bloques según su consideración como genéricas, técnicas o específicas de cada ámbito (fig. 2).
Fase 4
El borrador fue discutido en Asamblea ARES-MPySP 2016. Se envió a la CNE; se consideró de utilidad en la incorporación de nuevas competencias y constituyó un respaldo a las propuestas de los representantes. Fue presentado en dos congresos22,23.
DiscusiónEl análisis comparado y las metodologías participativas pueden facilitar, nutrir y completar la elaboración de los programas formativos. Han permitido la introducción de novedades presentes en programas de nuestro entorno o que se estaban discutiendo en foros informales, como derechos humanos, salud global, nuevas tecnologías o riesgos sanitarios, y han identificado elementos que quizá no tenían peso suficiente, como ética profesional o trabajo en equipo.
Este trabajo ha permitido una nueva estructuración de las competencias. Por un lado, se ha comparado la estructura del actual perfil profesional (competencias agrupadas en funciones y subfunciones) con las diferentes formas de agrupar las competencias; por otro lado, el proceso de consulta ha impulsado una mayor cercanía a la rutina de la FSE, rotaciones y nuevos ámbitos profesionales (p.ej., la salud global). Se pueden destacar dos consecuencias: a)una limitación en la definición de categoría: en ocasiones se han tenido que equiparar diferentes formas de entender la agrupación de competencias (actividades/funciones/áreas/indefinido), y b)se ha modificado la forma de clasificar las competencias, partiendo del presente basado en las FESP de la OMS-OPS a uno más cercano a países como Canadá. La agrupación presentada en la figura 2 pretende reflejar esta clasificación en competencias transversales, técnicas y por ámbitos. Aunque se alejen de la distribución por FESP, dado que la mayoría de las categorías responden a una o varias funciones, su adquisición y su valoración pueden ser más sencillas, estableciendo relación con los dispositivos de formación. Además, se acerca a la estructura de competencias transversales y específicas propuesta por el Ministerio6 tras la anulación del RDT por el Tribunal Supremo4. Otra novedad incorporada es la redacción de las competencias según el nivel de autonomía con el que se pueden ejercer, facilitando su evaluación.
La reforma de la FSE en MPySP ha puesto de manifiesto tensiones y puntos débiles de la especialidad. La revisión del programa debe atender estos aspectos, como heterogeneidad en la calidad de los dispositivos de rotación24-26, falta de formación en competencias transversales o necesidad de formación complementaria27. Además, se ha generado un importante debate sobre las dificultades de la formación en MPySP para adaptarse a las competencias profesionales en el contexto actual7,28 y se ha planteado cuál sería su ubicación idónea en la reforma29,30. Este trabajo surge en medio de un clima de cambio y apoya un debate reflexivo y sosegado, buscando la implicación de los residentes para superar el desajuste entre las necesidades formativas percibidas y el programa vigente. El proceso no ha pretendido reemplazar los actuales mecanismos sino enriquecerlos, intentando superar las limitaciones de la administración en el desarrollo de mecanismos participativos. Frente al modelo actual de revisión del programa de la especialidad, la realización de consultas abiertas puede aportar una mayor legitimidad a su proceso de construcción y recoger los discursos con mayor consenso.
Como limitaciones principales señalamos la baja tasa de respuesta en las consultas, la imposibilidad de conocer cuántas personas fueron contactadas en la consulta abierta, y la participación voluntaria y el posible sesgo diferencial en las no respuestas de los agentes clave. No obstante, la mayoría de perfiles se encontraron representados a pesar de no participar explícitamente como grupo interesado, como el perfil de profesorado de máster de salud pública.
En conclusión, este trabajo ha permitido desarrollar de forma participativa una propuesta de competencias para la especialidad de MPySP partiendo del actual marco y del análisis de la especialidad en el contexto internacional. Se han incorporado conceptos presentes en países de nuestro entorno y cercanos a la práctica por ámbitos de la FSE.
FinanciaciónSin financiación.
AutoríaTodas las autoras y autores concibieron el estudio y participaron en el diseño general. RG, PL, AHA, PP, PG, LR, JAA diseñaron y participaron en la recogida y análisis de datos de la fase1 (revisión de documentos elaborados por entidades oficiales). CI, RG, PL, CV, PP, AHA diseñaron y participaron en la recogida y análisis de datos de la fase2 (consulta dirigida a personas clave). RG, PL, PP, RR, PG, JAA, PEP y EO diseñaron y participaron en la recogida de datos de la fase3 (consulta abierta a residentes y personas implicadas en la FSE), PEP diseñó y coordinó el plan de comunicación, y todas las autoras y autores participaron en la difusión. RG, PL, AHA y PP formaron parte del comité redactor que analizó las respuestas de la consulta abierta, homogeneizó expresiones y agrupó las competencias en categorías. AHA y PP presentaron el borrador final a la Comisión Nacional de la Especialidad. MG ha coordinado la redacción del manuscrito; RG, PL, AHA, PP, RR y MG han participado en la redacción del manuscrito. Todas las autoras y autores han revisado el manuscrito y realizado importantes contribuciones intelectuales en su redacción. Todas las autoras y autores han aprobado la versión final del manuscrito para su publicación.
Conflicto de interesesLos autores y autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo se ha podido llevar a cabo gracias a la participación e implicación de los residentes de MPySP y agentes clave, a los que agradecemos su apoyo, así como a las personas que han participado en la consulta abierta. También queremos agradecer a las unidades docentes, sociedades científicas (AEV, AMASAP, SAMPSP, SECA, SEE, SEFSE-AREDA, SEMPSPH, SEMTSI, SESPAS y SOCINORTE), Prevenlista y Redacción Médica su colaboración en la difusión de la consulta abierta. Así mismo, queremos dar las gracias a Federico Arribas y a José Luis Aboal por sus contribuciones a este trabajo.
Raquel González-Rubio, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
Pello Latasa Zamalloa, Subdirección General de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, Madrid.
Adrian Hugo Aginagalde Llorente, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya.
Paula Peremiquel-Trillas, Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Rafael Ruiz-Montero, UGC Interniveles de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Pedro Gullón, Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid.
Marta García Diez, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínic, Barcelona.
Laura Reques Sastre, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Percy Efrain Pantoja Bustillos, ISGlobal, Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clínic-Universitat de Barcelona, Barcelona
César Velasco Muñoz, Grupo de investigación en Servicios Sanitarios, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
Carlos Iniesta Mármol, Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
José Antonio Aguilera Mellado, Servicio Territorial de Sanidad de León, León
Elena Ojeda-Ruiz, Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid; Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Todos los citados son asimismo miembros de la Asociación de Médicos Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública (ARES MPySP).
Los miembros del Grupo de Competencias de ARES-MPSP se presentan en el Anexo 1.
Parte de este trabajo fue presentado en la XXXV Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología y XII Congresso da Associação Portuguesa de Epidemiologia celebrada el 6 de septiembre de 2017 en Barcelona, en formato póster, con el título «Competencias de la especialidad medicina preventiva y salud pública: una nueva visión». También en el XIX Congreso Nacional y VIII Internacional de la SEMPSPH celebrado en Valencia el 16 de mayo de 2017 fue presentado en la ponencia titulada «Pasado, presente y futuro de la formación MIR».
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