Original
Competencia diagnóstica de los médicos de atención primaria con distintas técnicas de visualización de radiografías
Differences in radiological diagnostic skills in primary care physicians
Tamara Sigal
, Eduardo Durante
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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Los nuevos monitores, junto con los programas y <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> adecuados, permiten mostrar imágenes de alta calidad, similares a las proporcionadas por las copias en película radiográfica. El empleo de sistemas digitales para el diagnóstico clínico supone algunas ventajas: permite la modificación interactiva de los niveles de contraste de la imagen y mayor rapidez en la representación de las imágenes frente a los sistemas de impresión sobre película. Además, este sistema permite que la misma imagen sea vista simultáneamente en distintos lugares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la validez para la aplicación clínica del uso de imágenes digitales aún no ha sido totalmente establecida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios que comparan la capacidad operativa de ambas técnicas con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas digitales en la interpretación de diferentes enfermedades. Garmer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> compararon el desempeño diagnóstico de los médicos con las técnicas digitales vs. las radiográficas convencionales para diagnosticar imágenes patológicas de tórax. Se utilizó como estándar de oro el consenso de 3 radiólogos independientes, quienes se ayudaron de la imagen obtenida por tomografía computarizada. Las 160 imágenes (80 digitales y 80 convencionales) fueron aleatorizadas y evaluadas de forma separada por cada participante. La misma imagen fue nuevamente evaluada en un intervalo de 6 meses, utilizando el otro método de imágenes. Para comparar los desempeños de las 2 tecnologías se utilizó el método de análisis del área bajo la curva. El estudio concluyó que no existen diferencias significativas entre las áreas bajo la curva de cada método. Por otro lado, Thompson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> compararon ambas tecnologías (digital y convencional) en la detección de dispositivos cardiovasculares en las imágenes de tórax. Al igual que el trabajo previamente mencionado, se concluyó que no hubo diferencias significativas entre ambas técnicas. Elam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> evaluaron la habilidad de radiólogos para detectar neumotórax en las radiografías digitales comparándolas con las convencionales. El análisis fue realizado utilizando el área bajo la curva. La media obtenida en las curvas no fue estadísticamente significativa entre ambos métodos. Por último, Thaete et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> compararon el desempeño de los observadores para interpretar imágenes patológicas de tórax, utilizando técnicas digitales, convencionales y en monitor. Los resultados sugieren que las observaciones de imágenes patológicas utilizando radiografías digitales son similares a las obtenidas con las imágenes convencionales. Sin embargo, estos fueron significativamente menores al evaluar imágenes de neumotórax y enfermedad intersticial con monitores. Los autores creen que esta diferencia se debería al bajo grado de resolución y de contraste de los monitores utilizados en el estudio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la evidencia citada, que muestra que no hay diferencias en la interpretación de enfermedades entre ambos métodos, la tecnología digital otorga beneficios significativos que fueron reconocidos en estudios previos: buena calidad, fácil distribución y acceso, lo que ha llevado a que en muchos centros las radiografías convencionales sean reemplazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no existe evidencia sobre la competencia diagnóstica de los médicos de atención primaria (MAP) comparando ambos métodos, lo que ha motivado el presente estudio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la investigación consistió en explorar de forma pragmática si existen diferencias en la competencia diagnóstica de médicos de Atención Primaria utilizando diferentes técnicas de imagen. El objetivo secundario consistió en explorar la validez y la fiabilidad de un nuevo instrumento de evaluación de la competencia de diagnóstico utilizando radiografías digitales e impresas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio observacional de corte transversal en el Hospital Italiano de Buenos Aires, entre julio de 2010 y diciembre de 2011.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el objetivo primario se seleccionaron imágenes radiográficas con diferentes hallazgos patológicos (tórax, columna lumbosacra, cadera y ambas manos), de pacientes entre 18 y 80 años de edad de ambos sexos atendidos en consultorios de atención primaria del Hospital Italiano en el año 2009. Estas imágenes fueron seleccionadas por un médico experto del Servicio de Diagnóstico por Imágenes («estándar de oro»), quien evaluó las radiografías digitales impresas y en monitor, determinando todos los hallazgos presentes y la jerarquía de los mismos. Este experto no fue incluido en el análisis del estudio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes fueron seleccionados por un muestreo estratificado entre los médicos del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), de acuerdo a la experiencia en la práctica asistencial: residentes y especialistas (con más de 5 años de experiencia desde haber obtenido la especialidad).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes evaluaron las imágenes en las mismas condiciones de su práctica habitual, tanto para la interpretación de las radiografías impresas (iluminación de negatoscopio y de la sala) como de las radiografías digitales. En este último caso, los consultorios contaron con monitores de 17 pulgadas widescreen, con resolución 1440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 píxeles y una aplicación java (Raim Java 2009) que permite utilizar una serie de herramientas para la manipulación de las imágenes (ampliación, reducción, rotación, función de espejo, inversión de los niveles de gris, función de lupa).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las radiografías seleccionadas se organizó un conjunto de casos que fueron presentados a los participantes para su evaluación. Este conjunto de radiografías fue representativo de los tipos de radiografías más frecuentemente solicitadas en atención primaria y con los hallazgos más frecuentes y/o importantes para hacer el diagnóstico. Cada caso consistió en la presentación de una breve viñeta clínica y de la correspondiente imagen mostrada en uno u otro método. Se excluyeron de las radiografías los nombres de los pacientes para preservar la confidencialidad. Para cada caso, el experto en diagnóstico por imágenes definió un criterio de aprobación (hallazgo índice), de forma tal que si el participante no lo reconocía el caso se consideraba no aprobado. Además, se definieron otros hallazgos radiológicos que podían observarse, pero que no eran fundamentales para el diagnóstico radiológico del caso (hallazgos secundarios). Los participantes debían describir las imágenes radiológicas halladas y definir un posible diagnóstico clínico. Se definió si cada participante «aprobó» o no cada caso según si reconoció o no el hallazgo índice. Por otra parte, a cada hallazgo se le otorgó una puntuación y se estableció una ponderación de los hallazgos de acuerdo a su importancia clínica, teniendo el hallazgo índice la mayor puntuación. Los resultados fueron definidos como correctos o incorrectos utilizando una clave de corrección construida a partir de las definiciones del experto en diagnóstico por imágenes. Para cada participante se estableció el número de casos aprobados en cada método de imagen, así como la puntuación por cada caso y la puntuación global para cada técnica de imagen (digital o impresa).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El orden de los casos en el conjunto, así como el método de imagen (digital o impreso), fue aleatorizado para cada participante. Cada participante fue evaluado en 2 oportunidades con los mismos casos pero, en cada ocasión, las imágenes eran mostradas con uno u otro método. Después de un intervalo de 8 semanas los participantes evaluaron el mismo conjunto de casos, pero las imágenes fueron mostradas con el método que no se había utilizado en la primera ocasión, bajo las mismas condiciones descritas previamente. Es decir: la imagen vista inicialmente impresa fue vista en monitor y viceversa. Se computaron los casos aprobados y las puntuaciones de la misma manera que en la primera ocasión.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cálculo del tamaño muestral</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no existe en la bibliografía suficiente información sobre posibles diferencias con el uso de ambos métodos en esta población de médicos, se decidió realizar una prueba piloto para determinar el tamaño muestral, el tiempo necesario para la prueba, las puntuaciones y las posibles dificultades en la implementación de la misma. Esta prueba se realizó con 5 médicos, a los cuales se les presentaron 6 radiografías (3 digitales y 3 impresas) y después de 8 semanas se repitió la exposición con el método opuesto. Cada caso tenía una puntuación máxima de 10 puntos repartidos de forma ponderada entre el hallazgo índice y otros hallazgos de menor significación clínica. El promedio de puntuaciones obtenido para cada método fue de 26 y 29 puntos (sobre 60), con una desviación estándar de 8.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el análisis de esta prueba piloto se hicieron ajustes sobre el formulario de recolección de la información y se calculó el tamaño muestral, considerando ambos métodos como diferentes cuando existiera entre ellos una diferencia igual o mayor a 5 puntos en la puntuación promedio de competencia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la hipótesis previa, de que el nivel de entrenamiento y la práctica estuvieron relacionados con la competencia en la interpretación de las imágenes, se procedió a la estratificación de los médicos de familia en los 2 grupos de residentes y especialistas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la esperable correlación de las respuestas de cada médico para cada caso, y utilizando ambos métodos, el diseño del estudio consideró a cada uno como un clúster con un coeficiente de correlación intraclúster de 0,05. Asumiendo una diferencia de puntuación entre grupos de 5 puntos (30 a 25), una desviación estándar de 8 y un poder del 80%, se debía incluir al menos a 10 médicos (clústers) por subgrupo (residentes y posresidentes) y 14 observaciones por clúster; es decir, que de esta forma se incluirían al menos 140 observaciones por estrato.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protocolo de puntuación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La competencia de los médicos en diagnosticar imágenes radiológicas se estableció determinando el número de casos aprobados y la puntuación global obtenida con cada método. El grado de acuerdo de las medidas con ambas técnicas se estableció calculando el coeficiente kappa.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el objetivo primario se calculó el coeficiente kappa intraindividuo. Asumiendo que los observadores de un mismo grupo presentarían similar competencia diagnóstica, se decidió considerar a todos los participantes del grupo como un único observador para estimar un kappa global.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el objetivo secundario se diseñó un estudio de validez con grupos extremos. Se comparó a los médicos de familia con un grupo de 16 médicos residentes de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Para calcular la fiabilidad se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 20 médicos de familia (10 residentes y 10 especialistas) y 16 médicos residentes de diagnóstico por imágenes. Cada uno de ellos observó 7 radiografías con ambos métodos (digital e impresa).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acuerdo intraindividuo calculado mediante el coeficiente kappa arrojó resultados que variaron entre 0,13 y 0,73 para los médicos de familia. Esto implica un bajo nivel de acuerdo entre las observaciones con ambos métodos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden observar el kappa global para cada grupo. Para residentes de medicina familiar fue de 0,48 (DS: 0,06) y para posresidentes de 0,48 (DS: 0,06), sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos. Para los residentes de imágenes el kappa fue de 0,58 (DS: 0,05).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se observan los promedios de las puntuaciones de descripción obtenidos para cada pregunta con cada uno de los métodos (puntuación de cada pregunta varía entre 0 y 10). La puntuación obtenida para ambos grupos es similar y significativamente bajo. El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,84.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, los médicos de atención primaria no presentaron diferencias en su competencia diagnóstica en la interpretación de las imágenes radiológicas según sean mostradas en placa o en monitor. Este hallazgo coincide con los estudios realizados con observadores de otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Se refuerza así la idea de que las imágenes digitales son iguales de útiles que las radiografías impresas para el diagnóstico clínico, pero además ofrecen la posibilidad de modificar de forma interactiva los niveles de contraste de la imagen, y permiten que la misma imagen sea vista simultáneamente en distintos lugares.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el instrumento diseñado para evaluar la competencia en la interpretación de radiografías ha mostrado poseer validez de contenido (debido a su construcción), validez de constructo (debido a que se utilizó el método de grupos extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y que hubo diferencias muy significativas entre dichos grupos extremos de médicos de atención primaria y especialistas en radiología) y una adecuada confiabilidad (ya que muestra un coeficiente alfa de Cronbach de 0,84) en esta población en estudio. Hasta nuestro conocimiento no había sido desarrollado un instrumento de evaluación de la competencia con estas características. Como se ha revelado válido y confiable, será posible aplicarlo en futuras evaluaciones para valorar cambios en la competencia diagnóstica de radiografías luego de intervenciones educativas que estén destinadas a mejorarla.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cuenta como fortaleza haber sido realizado de forma pragmática, es decir, respetando las condiciones reales del trabajo de los médicos de Atención Primaria, simulando situaciones habituales de consultorio, a través de la presentación de viñetas clínicas reales y la utilización de los recursos habituales de consultorio (iluminación, monitor, negatoscopio, etc.).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los posibles sesgos (de contaminación y de recuerdo), se intentó minimizarlos utilizando la mayor cantidad de radiografías posibles, generando una secuencia aleatoria de examen para cada participante y separando las 2 exposiciones al examen por al menos 8 semanas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las debilidades de este estudio debe mencionarse que la baja puntuación obtenida por los médicos de familia y el moderado grado de acuerdo entre ambos métodos (monitor y digital) pueden influir en la falta de poder para detectar diferencias significativas entre ambos métodos de visualización. Por otro lado, si bien los residentes de imágenes lograron una mejor puntuación y un coeficiente kappa más elevado, el nivel de acuerdo con ambos métodos es de todas formas moderado, dando cuenta la falta de acuerdo en el diagnóstico del mismo observador utilizando uno u otro método.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio contribuye a la conclusión de que la competencia diagnóstica de los médicos de atención primaria es similar utilizando indistintamente radiografías impresas o digitales. Además aporta un instrumento de evaluación válido y confiable para médicos de atención primaria, que permite su utilización para futuros estudios y evaluaciones de desempeño de esta población.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres939570" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec913078" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres939571" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec913077" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cálculo del tamaño muestral" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protocolo de puntuación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack317334" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-23" "fechaAceptado" => "2016-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec913078" "palabras" => array:3 [ 0 => "Compentencia diagnóstica" 1 => "Radiografías" 2 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec913077" "palabras" => array:3 [ 0 => "Radiological diagnostic skills" 1 => "Radiography" 2 => "Primary care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Explorar de forma pragmática si existen diferencias en la competencia diagnóstica de médicos de atención primaria utilizando diferentes técnicas de imagen.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional de corte transversal incluyendo 10 médicos residentes (RMF) y 10 médicos posresidentes del servicio de medicina familiar (PRMF) y 16 médicos residentes del servicio de diagnóstico por imágenes (RDI). Los participantes evaluaron 7 casos clínicos de atención primaria con sus respectivas radiografías. Se utilizaron radiografías impresas y digitales. Cada radiografía presentaba un hallazgo principal y varios hallazgos sutiles, definidos por un especialista en diagnóstico por imágenes. Se calculó el acuerdo intraindividuo e intragrupo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se decidió considerar a los participantes del grupo como un único observador para estimar un kappa global. Para RMF fue de 0,48 (IC 95%: 0,35-0,61), para PRMF de 0,48 (IC 95%: 0,35-0,61) sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos. Para los RDI el kappa fue de 0,58 (IC 95%: 0,48-0,69). La puntuación de la descripción de cada pregunta podía variar 0 y 10. El promedio de puntuación obtenido para método impreso y digital respectivamente fue: 4,15 y 4,15 para RMF; 4,2 y 3,77 para PRMF y 7,03 y 7,04 para RDI.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias significativas en el uso de ambas técnicas para los 3 subgrupos, aunque existe una tendencia a mejor desempeño con método el digital entre los médicos residentes. 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The participants evaluated 7 real Primary Care cases with their respective printed and digital X-rays. Each radiograph had a main finding and several subtle findings, defined by specialist in diagnostic imaging. The intra- and extra-individual agreement was calculated. It was decided to consider the participants of a group as a single observer to calculate an overall Kappa.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The overall Kappa coefficients between film and screen X- rays for FMR was 0.48 (95% CI; 0.35-0.61), for SFM 0.48 (95% CI; 0.35-0.61), and for the RR Group, 0.58 (95% CI; 0.48-0.69. The mean score (range from 0 to 10) obtained for the printed and digital method was 4.15 and 4.15 for the FMR, 4.2 and 3.77 for SFM, and 7.03 and 7.04 for RR, respectively.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No significant differences were found in radiological diagnostic skills for the 3 groups in the use of both techniques, although there was a tendency of a better performance with the digital method among medical residents.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005"><span class="elsevierStyleItalic">Premio recibido por este trabajo:</span> Mejor trabajo de investigación en Educación Médica-Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar (CIMF-WONCA) 2015, Montevideo.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 23 | 3 | 26 |
| 2024 Septiembre | 25 | 3 | 28 |
| 2024 Agosto | 26 | 3 | 29 |
| 2024 Julio | 24 | 4 | 28 |
| 2024 Junio | 21 | 4 | 25 |
| 2024 Mayo | 14 | 5 | 19 |
| 2024 Abril | 26 | 10 | 36 |
| 2024 Marzo | 26 | 8 | 34 |
| 2024 Febrero | 24 | 6 | 30 |
| 2024 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2023 Diciembre | 11 | 7 | 18 |
| 2023 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2023 Octubre | 34 | 7 | 41 |
| 2023 Septiembre | 36 | 8 | 44 |
| 2023 Agosto | 8 | 4 | 12 |
| 2023 Julio | 13 | 3 | 16 |
| 2023 Junio | 48 | 2 | 50 |
| 2023 Mayo | 46 | 3 | 49 |
| 2023 Abril | 30 | 1 | 31 |
| 2023 Marzo | 32 | 7 | 39 |
| 2023 Febrero | 25 | 2 | 27 |
| 2023 Enero | 22 | 7 | 29 |
| 2022 Diciembre | 13 | 6 | 19 |
| 2022 Noviembre | 22 | 8 | 30 |
| 2022 Octubre | 23 | 14 | 37 |
| 2022 Septiembre | 29 | 16 | 45 |
| 2022 Agosto | 19 | 13 | 32 |
| 2022 Julio | 15 | 16 | 31 |
| 2022 Junio | 12 | 12 | 24 |
| 2022 Mayo | 16 | 10 | 26 |
| 2022 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2022 Marzo | 15 | 13 | 28 |
| 2022 Febrero | 17 | 7 | 24 |
| 2022 Enero | 19 | 13 | 32 |
| 2021 Diciembre | 32 | 14 | 46 |
| 2021 Noviembre | 34 | 15 | 49 |
| 2021 Octubre | 40 | 14 | 54 |
| 2021 Septiembre | 24 | 13 | 37 |
| 2021 Agosto | 12 | 5 | 17 |
| 2021 Julio | 11 | 8 | 19 |
| 2021 Junio | 11 | 8 | 19 |
| 2021 Mayo | 12 | 14 | 26 |
| 2021 Abril | 26 | 2 | 28 |
| 2021 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2021 Febrero | 12 | 4 | 16 |
| 2021 Enero | 12 | 14 | 26 |
| 2020 Diciembre | 16 | 11 | 27 |
| 2020 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2020 Octubre | 13 | 7 | 20 |
| 2020 Septiembre | 14 | 10 | 24 |
| 2020 Agosto | 15 | 8 | 23 |
| 2020 Julio | 10 | 6 | 16 |
| 2020 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2020 Mayo | 21 | 9 | 30 |
| 2020 Abril | 12 | 8 | 20 |
| 2020 Marzo | 21 | 2 | 23 |
| 2020 Febrero | 18 | 6 | 24 |
| 2020 Enero | 12 | 4 | 16 |
| 2019 Diciembre | 19 | 7 | 26 |
| 2019 Noviembre | 9 | 6 | 15 |
| 2019 Octubre | 7 | 10 | 17 |
| 2019 Septiembre | 19 | 11 | 30 |
| 2019 Agosto | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Julio | 7 | 10 | 17 |
| 2019 Junio | 20 | 12 | 32 |
| 2019 Mayo | 60 | 21 | 81 |
| 2019 Abril | 8 | 19 | 27 |
| 2019 Marzo | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Febrero | 10 | 11 | 21 |
| 2019 Enero | 4 | 27 | 31 |
| 2018 Diciembre | 11 | 5 | 16 |
| 2018 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
| 2018 Octubre | 8 | 9 | 17 |
| 2018 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2018 Agosto | 3 | 6 | 9 |
| 2018 Julio | 9 | 9 | 18 |
| 2018 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Mayo | 9 | 13 | 22 |
| 2018 Abril | 25 | 4 | 29 |
| 2018 Marzo | 33 | 5 | 38 |
| 2018 Febrero | 29 | 2 | 31 |
| 2018 Enero | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Diciembre | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Noviembre | 27 | 9 | 36 |
| 2017 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Septiembre | 3 | 10 | 13 |
| 2017 Agosto | 1 | 12 | 13 |
| 2017 Julio | 5 | 6 | 11 |
| 2017 Junio | 6 | 14 | 20 |
| 2017 Mayo | 3 | 20 | 23 |
| 2017 Abril | 3 | 4 | 7 |
| 2017 Marzo | 3 | 40 | 43 |
| 2017 Febrero | 2 | 5 | 7 |
| 2017 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
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