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La modernización del hospital y la educación médica. El caso de España en perspectiva histórica
The modernization of hospitals and medical training. The case of Spain in a historical perspective
Víctor M. Núñez-García
Autor para correspondencia
victorm@us.es

Autor para correspondencia.
Área de Historia de la Ciencia, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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La cl&#237;nica&#44; en el sentido de un hospital abierto a la docencia y a la investigaci&#243;n m&#233;dica&#44; siguiendo la interpretaci&#243;n desarrollada por Foucault y Ackerknecht a partir del caso franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; fue surgiendo desde el siglo XVIII en algunos pa&#237;ses de Europa y en Am&#233;rica del Norte&#46; El desarrollo de la cl&#237;nica en la pr&#225;ctica supon&#237;a un importante impulso para el hospital como espacio de medicalizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos historiadores de la medicina espa&#241;oles como Perdiguero y Ruiz-Berd&#250;n proponen 3 etapas de medicalizaci&#243;n&#58; una primera que se inici&#243; en la baja Edad Media&#44; en la que se reforz&#243; el papel de los m&#233;dicos como expertos en la atenci&#243;n a los enfermos en las comunidades&#59; la segunda etapa se inici&#243; a finales del siglo XVIII y se desarroll&#243; especialmente durante el siglo XIX&#44; se caracteriz&#243; por el creciente protagonismo del Estado&#44; absolutista &#40;Prusia&#44; Austria&#41; o liberal &#40;Francia&#41;&#44; en la gesti&#243;n de la salud y de la enfermedad&#46; En esta fase se iniciaron los procesos que conducir&#237;an al predominio del modelo m&#233;dico y la extensi&#243;n de la asistencia m&#233;dica a sectores cada vez m&#225;s amplios de la sociedad&#44; lo cual se manifest&#243; en el desarrollo de los seguros de enfermedad y en el avance progresivo de los hospitales como elementos hegem&#243;nicos en los sistemas sanitarios&#59; finalmente&#44; la tercera etapa se superpone con la segunda y en ella estamos inmersos actualmente&#44; en esta fase proliferan discursos centrados en la salud que no solo provienen del &#225;mbito m&#233;dico sino de otras muchas esferas sociales&#46; El resultado del di&#225;logo conflictivo de estos discursos en el que actualmente juegan un importante papel los medios de comunicaci&#243;n&#44; las tecnolog&#237;as en red y las redes sociales es la &#171;normativizaci&#243;n&#187; de ciertas conductas como &#171;saludables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este estudio&#44; siguiendo este esquema explicativo&#44; se enfoca en la segunda fase&#46; Sin embargo&#44; la medicalizaci&#243;n debe analizarse en sentido diacr&#243;nico&#44; es decir&#44; con cronolog&#237;as y ritmos diversos en funci&#243;n de cada caso y de cada pa&#237;s&#46; Espa&#241;a form&#243; parte de este proceso con sus propias particularidades y ritmos&#59; la medicalizaci&#243;n no fue un proceso lineal ni uniforme y fue condicionada por las circunstancias pol&#237;ticas&#44; sociales&#44; econ&#243;micas y culturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De hecho&#44; en Espa&#241;a este proceso se fue desarrollando con d&#233;cadas de retraso en comparaci&#243;n con muchos otros pa&#237;ses europeos y no culmin&#243; hasta las d&#233;cadas finales del siglo XX&#46; Entre finales del siglo XVIII&#44; durante todo el siglo XIX y en una parte del siglo XX se fue articulando este nuevo hospital&#44; en paralelo a los avances en los procesos de medicalizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este extenso periodo en Espa&#241;a el tipo de asistencia m&#233;dica predominante era la domiciliaria&#44; igual que ocurr&#237;a en el resto del mundo&#46; A comienzos del siglo XIX Fernando VII fund&#243; la Real Hospitalidad Domiciliaria &#40;1816&#41;&#44; destinada a ofrecer asistencia domiciliaria gratuita en los barrios pobres ante las deficiencias de los hospitales&#44; sin embargo&#44; esta iniciativa tuvo escaso &#233;xito y continuidad&#44; siendo descartada posteriormente por los gobernantes liberales&#46; Para las clases altas&#44; medias y algunas familias obreras y labradoras que contasen con recursos suficientes&#44; la opci&#243;n m&#225;s plausible era pagar a un m&#233;dico para que acudiese al domicilio&#44; donde se pon&#237;a en pr&#225;ctica la medicina ejercida a pie de cama del enfermo &#40;bedside medicine&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La opci&#243;n de llevar al familiar enfermo a un hospital no se contemplaba&#46; Los hospitales espa&#241;oles del siglo XVIII&#44; del siglo XIX e incluso de comienzos del siglo XX estaban concebidos como lugares de asilo y aislamiento para enfermos pobres reconocidos como tales por parte de las autoridades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este hecho&#44; compartido con el resto de Europa a finales del siglo XVIII&#44; se fue convirtiendo en diferenciador a finales del siglo XIX&#44; cuando pa&#237;ses europeos como B&#233;lgica&#44; Francia&#44; Austria e incluso las grandes ciudades del Imperio ruso como San Petersburgo vieron el surgimiento del hospital interclasista al que acud&#237;an tambi&#233;n las clases medias&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; con la llegada del r&#233;gimen constitucional&#44; los gobernantes fueron desmantelando progresivamente el sistema de caridad religiosa particular del Antiguo R&#233;gimen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; para sustituirlo por un sistema basado en la l&#243;gica de la beneficencia&#46; El hospital ben&#233;fico se convirti&#243; en el mayoritario al amparo de las leyes de beneficencia &#40;1822 y 1849&#41; durante el siglo XIX&#44; donde la cobertura de un obsoleto e insuficiente dispositivo hospitalario solo cubr&#237;a a los enfermos pobres sin recursos y desfavorecidos&#44; igual que hab&#237;a sido el caso durante el Antiguo R&#233;gimen&#44; la diferencia radicaba en que eran las instituciones estatales las que gestionaban y sosten&#237;an los hospitales de la beneficencia&#44; especialmente ayuntamientos y diputaciones&#46; En estos hospitales la insalubridad&#44; la falta de higiene&#44; la falta de una asistencia m&#233;dica adecuada&#44; la ineficacia terap&#233;utica y los altos &#237;ndices de mortalidad intramuros eran la pauta habitual&#46; La prensa m&#233;dica lleg&#243; a llamar a estos centros de la beneficencia como &#171;hospitales de maleficencia&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; dentro de un contexto de avance de las ideas higienistas y de creciente preocupaci&#243;n por los hospitales y su situaci&#243;n&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n le tem&#237;a al hospital&#44; lo ve&#237;a como un lugar de enfermedad&#44; de muerte y de pobreza&#44; de hecho&#44; el hospital actuaba como instrumento de control social y de exclusi&#243;n&#44; bajo la l&#243;gica liberal de la preservaci&#243;n del orden social por encima de los criterios sanitarios&#46; A partir de ah&#237; interactuaban factores como los prejuicios sociales e intereses de las elites de poder&#44; unidos a los l&#237;mites de la medicina de la &#233;poca y la ineficacia terap&#233;utica reinante en los hospitales&#46; Esto tambi&#233;n ocurr&#237;a en otros pa&#237;ses europeos&#46; Por ejemplo&#44; en B&#233;lgica era habitual la huida de pacientes de los hospitales hasta finales del siglo XIX&#44; cuando se produjo una importante mejora al convertirse los hospitales en centros sanitarios que ofrec&#237;an terapias innovadoras buscadas tambi&#233;n por las clases medias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que a mediados del siglo XIX la situaci&#243;n en Espa&#241;a no se diferenciaba de la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos&#44; a principios del siglo XX ya se aprecia una brecha significativa con algunos pa&#237;ses donde las clases medias acud&#237;an a los hospitales en caso de enfermedades graves y para operarse&#46; En Espa&#241;a&#44; la llegada del hospital social o interclasista -abierto a toda la sociedad sin distinci&#243;n de situaci&#243;n econ&#243;mica ni enfermedad- y su modernizaci&#243;n al amparo de los avances de la medicina experimental y de laboratorio quedaba a&#250;n muy lejana&#44; al igual que la extensi&#243;n de la disponibilidad de asistencia m&#233;dica y la consolidaci&#243;n de los seguros de salud&#44; algo que s&#237; ocurr&#237;a en los pa&#237;ses centroeuropeos como Alemania y Austria-Hungr&#237;a desde los a&#241;os 1880&#46; Sin embargo&#44; comenz&#243; a desarrollarse muy lentamente el concepto de la cl&#237;nica&#44; que se plasmar&#225; en el avance hacia un tipo de hospital m&#225;s avanzado&#44; racional y moderno&#46; La consolidaci&#243;n de este tipo hospital supuso una larga y progresiva evoluci&#243;n desde el hospital de asilo y ben&#233;fico hacia un hospital definido como instituci&#243;n cient&#237;fica&#46; Dentro de los factores que condicionaron la consolidaci&#243;n del este tipo de hospital en Espa&#241;a&#44; quiero destacar algunos de ellos relacionados con la dimensi&#243;n docente del hospital&#44; los cuales se desarrollar&#225;n en resultados y discusi&#243;n&#46; Por tanto&#44; los objetivos del art&#237;culo se centran en el estudio de los antecedentes y la evoluci&#243;n de los hospitales espa&#241;oles desde finales del siglo XVIII hasta las primeras d&#233;cadas del siglo XX&#44; cuando comienzan a verse los primeros signos de modernizaci&#243;n hospitalaria y de reforma en la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; aunque esto no se generalice hasta la segunda mitad del siglo XX&#46; Adem&#225;s&#44; en este an&#225;lisis tambi&#233;n se pretenden establecer pautas comparativas con otros pa&#237;ses del entorno europeo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Material y m&#233;todo</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo desde el punto de vista metodol&#243;gico se sustenta en un enfoque hist&#243;rico y sociol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; en todo momento se pretende situar el an&#225;lisis dentro de un contexto hist&#243;rico cr&#237;tico&#59; para ello se han establecido pautas comparativas entre el desarrollo hospitalario espa&#241;ol y pa&#237;ses del entorno europeo que han sido referencia para la sanidad espa&#241;ola y tambi&#233;n de Am&#233;rica del Norte&#46; Situar a Espa&#241;a en el contexto internacional es uno de los objetivos principales del art&#237;culo&#46; El material utilizado incluye literatura cient&#237;fica secundaria reciente y tambi&#233;n cl&#225;sica&#44; en la que destacan las teor&#237;as sobre el nacimiento de la cl&#237;nica de Michel Foucault<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha contado para este estudio con el apoyo de algunas publicaciones coet&#225;neas al per&#237;odo analizado&#46; Por &#250;ltimo&#44; se han redactado los ep&#237;grafes de resultados y discusi&#243;n conjuntamente&#44; ya que el relato hist&#243;rico es m&#225;s fluido intercalando datos con aspectos m&#225;s interpretativos y explicativos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Resultados y discusi&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se enumeran varios factores relacionados con la dimensi&#243;n docente del hospital&#44; los cuales destacamos porque influyeron en la consolidaci&#243;n de la modernizaci&#243;n de estas instituciones en Espa&#241;a&#58;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;- El avance del dominio de la &#171;mirada m&#233;dica&#187; sobre el hospital o hegemon&#237;a del &#171;modelo m&#233;dico&#187;&#46; El colectivo profesional m&#233;dico comenz&#243; a ver el hospital no solo como un espacio en el cual curar &#40;diagn&#243;stico y terapia&#41;&#44; sino tambi&#233;n como un lugar donde tambi&#233;n se puede investigar y ense&#241;ar&#46; A lo largo del siglo XIX va avanzando progresivamente el dominio de la visi&#243;n m&#233;dica a la hora de concebir el hospital&#44; sus funciones y sus potencialidades&#44; por encima de otro tipo de agentes que tradicionalmente hab&#237;an tenido preponderancia en la gesti&#243;n de estas instituciones&#58; gestores p&#250;blicos &#40;concejos&#44; ayuntamientos&#41;&#44; religiosos y&#47;o particulares&#46; Desde finales del siglo XVIII en pa&#237;ses como Francia&#44; Prusia o Austria&#44; y m&#225;s tarde Espa&#241;a&#44; fue avanzando la visi&#243;n m&#233;dica del hospital como espacio hegem&#243;nico de medicalizaci&#243;n a trav&#233;s del desarrollo de sus 3 perfiles fundamentales&#58; perfil asistencial&#44; investigador y formativo&#46; La &#171;mirada m&#233;dica&#187; pas&#243; a tener un peso decisivo en la gesti&#243;n de la salud y de la enfermedad&#44; lo que supon&#237;a un avance lento y progresivo hacia el liderazgo del m&#233;dico en el hospital&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios comenzaron a entender el hospital como un lugar clave para desarrollar la funci&#243;n asistencial&#44; por encima de la asistencia domiciliaria&#44; y en paralelo&#44; se fueron desarrollando tambi&#233;n las consultas privadas&#44; espacios dominados por el m&#233;dico&#44; al que los pacientes&#44; incluso los de las clases altas &#40;como las consultas de Harley Street en Londres&#41;&#44; deb&#237;an acudir&#46; El hospital se empez&#243; a considerar como un &#225;mbito propicio para ense&#241;ar a los estudiantes de Medicina y a los que se estaban formando en otras profesiones sanitarias como la enfermer&#237;a&#46; Es decir&#44; el hospital se hab&#237;a ido convirtiendo en un espacio privilegiado para la ense&#241;anza pr&#225;ctica de la medicina y para la formaci&#243;n continua de los profesionales&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en Espa&#241;a desde finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX las facultades de medicina comenzaron a vincularse a hospitales de su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; al igual que posteriormente los hospitales se fueron vinculando a las nuevas facultades de medicina que se fueron creando en Espa&#241;a&#44; en un proceso de crecimiento que llega hasta la actualidad&#46; Sin embargo&#44; este proceso fue muy progresivo para el caso espa&#241;ol&#44; ya que la consideraci&#243;n del hospital como instrumento imprescindible para la ense&#241;anza y experimentaci&#243;n m&#233;dica no se reafirm&#243; hasta bien entrado el siglo XX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el hospital se convirti&#243;&#44; aunque lentamente&#44; en un espacio donde investigar -a pie de cama del enfermo&#44; en la sala de disecci&#243;n y&#44; muy posteriormente&#44; en el laboratorio&#8211; y as&#237; contribuir al avance de la ciencia&#46; La actividad cient&#237;fica se estaba convirtiendo en uno de los pilares de la identidad profesional de los m&#233;dicos y los m&#233;dicos&#47;investigadores ocupaban una posici&#243;n alta en la jerarqu&#237;a de prestigio interna de la profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El predominio de la &#171;mirada m&#233;dica&#187; que percib&#237;a el hospital como el lugar id&#243;neo para el desarrollo de la medicalizaci&#243;n&#44; ha ido avanzando hist&#243;ricamente&#44; en el caso de Espa&#241;a a un ritmo similar al de otros pa&#237;ses europeos&#44; del Mediterr&#225;neo o de Am&#233;rica Latina&#44; aunque con un importante retraso respecto a pa&#237;ses como Francia&#44; Prusia y otros Estados Alemanes&#44; Austria-Hungr&#237;a o el Reino Unido&#46; Adem&#225;s&#44; al proceso de consolidaci&#243;n de la &#171;mirada m&#233;dica&#187; en la gesti&#243;n de la salud y de la enfermedad&#44; se le a&#241;ade otro proceso progresivo y con ritmos heterog&#233;neos&#58; la construcci&#243;n de un &#171;paciente hospitalario&#187; o &#171;paciente cl&#237;nico&#187;&#44; siguiendo el concepto desarrollado por C&#46; Jones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Supone la redefinici&#243;n progresiva de la noci&#243;n de paciente desde un punto de vista social y desde un punto de vista m&#233;dico&#46; El paciente hospitalario ya no era considerado como un enfermo pobre o desamparado al que se le da asilo y se le a&#237;sla de la sociedad en un hospital ben&#233;fico&#44; sino que es considerado como un paciente cl&#237;nico que acude a la instituci&#243;n para recibir un diagn&#243;stico&#44; un tratamiento y un seguimiento m&#233;dico&#46; Esta nueva concepci&#243;n de paciente ten&#237;a un car&#225;cter interclasista&#44; ya que en el avance hacia la noci&#243;n de paciente hospitalario deb&#237;an tener cabida todas las clases sociales&#44; incluidas las clases medias y altas&#44; con todas las implicaciones que esto supon&#237;a en la mejora del trato a los pacientes y en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46; Esta incorporaci&#243;n de las clases medias y altas al hospital no se consolid&#243; en Espa&#241;a hasta bien entrado el siglo XX&#44; bastante m&#225;s tarde que en Francia&#44; B&#233;lgica y el espacio centroeuropeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los cambios originados desde la &#171;mirada m&#233;dica&#187; y desde el cambio de concepci&#243;n del paciente conllevaban el paso desde la hegemon&#237;a de la asistencia domiciliaria hacia la asistencia hospitalaria&#46; La expansi&#243;n de la asistencia sanitaria a sectores cada vez m&#225;s amplios de la poblaci&#243;n y el protagonismo creciente que fueron adquiriendo los hospitales tambi&#233;n conllevaron la introducci&#243;n de cambios en estas instituciones&#44; entre ellos la aparici&#243;n de nuevos modelos arquitect&#243;nicos&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;- Se produjeron cambios significativos en el modelo de arquitectura hospitalaria predominante&#44; en paralelo al lento avance del hospital como espacio de medicalizaci&#243;n durante los siglos XVIII y XIX&#46; Este per&#237;odo coincidi&#243; con la aparici&#243;n y consolidaci&#243;n del modelo arquitect&#243;nico de hospital de pabellones en Europa&#46; Eran hospitales arquitect&#243;nicamente formados &#171;por un conjunto seriado y lineal de naves independientes&#44; soleadas y bien aireadas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este nuevo tipo de arquitectura&#44; cuyo ejemplo ser&#237;a la evoluci&#243;n hist&#243;rica del hospital Charit&#233; en Berl&#237;n fundado en 1710<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se basaba en el aislamiento de contagiados con diferentes tipos de enfermedades en espacios separados o pabellones&#44; a partir de teor&#237;as como la miasm&#225;tica primero&#44; y la microbiana&#44; posteriormente&#46; Adem&#225;s&#44; durante los siglos XVIII y XIX destac&#243; la fundaci&#243;n de nuevos hospitales vinculados a instituciones universitarias en Europa y Am&#233;rica del Norte&#44; algunos de estos nuevos hospitales&#44; ya pensados para la funci&#243;n docente y para su vinculaci&#243;n permanente a facultades de medicina&#44; fueron modelos emblem&#225;ticos de arquitectura hospitalaria pabellonar&#46; Entre ellos podemos destacar el Hospital General de la ciudad de Viena &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Allgemeine Krankenhaus der Stadt Wien</span>&#41;&#44; fundado en 1784&#44; o el Johns Hopkins Hospital de Baltimore en EE&#46; UU&#46;&#44; fundado en 1889&#46; Tambi&#233;n podemos destacar en Europa el Hospital Mayor de Mil&#225;n y el Ependorf de Hamburgo&#44; aunque no fueron hospitales construidos para vincularlos a facultades m&#233;dicas&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital de pabellones se organizaba en espacios o edificios independientes con una ventilaci&#243;n cuidada&#59; se trataba de aislar diferentes zonas para evitar el contacto y los contagios indeseados entre los enfermos con diferentes dolencias&#46; Sol&#237;a haber salas independientes de maternidad&#44; cirug&#237;a y de infecciosos&#44; separando los enfermos de cada enfermedad infecciosa &#40;fiebre amarilla&#44; viruela o c&#243;lera&#41;&#46; El modelo arquitect&#243;nico de hospital de pabellones encajaba con el esquema organizativo de las facultades de medicina espa&#241;olas y de otros pa&#237;ses europeos bajo el sistema de c&#225;tedras&#46; Adem&#225;s&#44; en principio&#44; tambi&#233;n encajaba con la incipiente especializaci&#243;n que se va desarrollando en la profesi&#243;n m&#233;dica desde finales del siglo XIX y especialmente durante el siglo XX&#44; aunque la progresiva complejidad y cualificaci&#243;n del hospital de especialidades har&#237;a que pronto el modelo de pabellones quedase obsoleto&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales universitarios espa&#241;oles&#44; fuesen hospitales de la beneficencia p&#250;blica o construidos espec&#237;ficamente para vincularlos a una facultad m&#233;dica &#40;por ejemplo&#44; el Cl&#237;nic de Barcelona en 1906<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41;&#44; se habilitaban espacios destinados a la labor asistencial combinada con la docente&#58; las llamadas &#171;cl&#237;nicas&#187;&#44; bajo la direcci&#243;n de un catedr&#225;tico&#46; El catedr&#225;tico y el resto de los profesores de la especialidad dispon&#237;an de una cl&#237;nica en el hospital universitario&#46; La cl&#237;nica estaba formada por una o varias salas &#40;o pabell&#243;n&#41; provistas de un n&#250;mero de camas determinado&#44; donde se asist&#237;a a los enfermos y donde se llevaban a cabo las clases pr&#225;cticas para los alumnos de Medicina&#46; En las cl&#237;nicas trabajaba el catedr&#225;tico&#44; ejerciendo tanto la labor docente&#44; como la asistencial&#44; junto con los profesores adjuntos y con otros m&#233;dicos de la ciudad que de manera voluntaria y sin remuneraci&#243;n prestaban servicios en la cl&#237;nica para beneficiarse de la formaci&#243;n continua que supon&#237;a trabajar al lado del catedr&#225;tico&#46; Con el paso del tiempo&#44; estas cl&#237;nicas se fueron dotando de espacios espec&#237;ficos para la docencia y para la investigaci&#243;n&#58; anfiteatros anat&#243;micos&#44; laboratorios&#44; salas de disecci&#243;n y autopsias &#40;en el caso de las secciones anat&#243;micas y de medicina legal&#41;&#44; bibliotecas y salas adjuntas en las que impartir una clase o una conferencia&#44; en muchas ocasiones con la presencia del paciente o el cad&#225;ver cuando se abordaba una cuesti&#243;n cl&#237;nica concreta o un estudio anat&#243;mico a partir de una disecci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; el hospital Clinic de Barcelona contaba en 1924 con 8 anfiteatros operatorios correspondientes a las c&#225;tedras de Anatom&#237;a Topogr&#225;fica&#44; Cl&#237;nica Quir&#250;rgica I y II&#44; Pediatr&#237;a&#44; Ginecolog&#237;a&#44; Oftalmolog&#237;a&#44; Otorrino-Laringolog&#237;a y V&#237;as Urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la pauta general a finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX fue la vinculaci&#243;n de hospitales ya existentes a facultades de medicina&#44; normalmente hospitales generales de la beneficencia&#46; En esta &#233;poca&#44; la inversi&#243;n estatal para construir nuevos centros ya pensados como hospitales universitarios fue nula&#46; Los primeros hospitales de nueva planta espec&#237;ficamente pensados para ser hospitales universitarios fueron construidos a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX&#46; El Hospital Cl&#237;nico de Zaragoza se construy&#243; en el a&#241;o 1892&#44; era un edificio anexo a la nueva Facultad de Medicina y Ciencias de la ciudad&#46; El Hospital Cl&#237;nic de Barcelona se inaugur&#243; en 1906 y no estuvo en pleno funcionamiento hasta 1912&#46; Fue el primer hospital espa&#241;ol construido por el Estado central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El caso del Cl&#237;nic Barcelona es un ejemplo paradigm&#225;tico de hospital dise&#241;ado bajo el modelo de pabellones&#44; siguiendo el modelo del tambi&#233;n hospital barcelon&#233;s de la Santa Cruz y San Pablo&#44; cuyo nuevo edificio comenz&#243; su construcci&#243;n en 1902&#46; Sin embargo&#44; a comienzos del siglo XX en lugares como EE&#46; UU&#46; y Alemania el modelo de pabellones comenzaba a considerarse obsoleto&#44; de hecho&#44; a partir de 1930 la organizaci&#243;n en pabellones cay&#243; en desuso generalizadamente&#46; Se empezaron a experimentar otras opciones arquitect&#243;nicas&#44; como el hospital &#171;monobloque&#187; construido en vertical&#46; A partir de la teor&#237;a de los g&#233;rmenes y de los avances en los m&#233;todos antis&#233;pticos se abr&#237;a la posibilidad de mantener un ambiente as&#233;ptico en un solo bloque constructivo&#44; adem&#225;s de otras ventajas de tipo econ&#243;mico con la posibilidad de ir apilando especialidades en vertical sin tener que adquirir grandes parcelas de terreno y la racionalidad en el ahorro en cuestiones como electricidad o limpieza&#44; aparte de la incorporaci&#243;n de tecnolog&#237;as punteras para comienzos del siglo XX como el ascensor&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la Espa&#241;a de comienzos del siglo XX se estaba a&#250;n lejos de poder poner en pr&#225;ctica esas ideas de vanguardia&#44; aunque se produjera alguna iniciativa interesante hacia la modernizaci&#243;n del hospital como el caso de la Casa de Salud Valdecilla en Santander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; fueron experiencias aisladas&#46; En el caso espa&#241;ol la expansi&#243;n del modelo de paciente hospitalario a las clases medias y altas durante la primera mitad del siglo XX fue muy limitada&#44; dejando en evidencia que la idea de mejora e innovaci&#243;n de los hospitales no era prioritaria ni para las elites del Estado ni para las clases medias y altas&#46; Tomando como ejemplo el Cl&#237;nic de Barcelona y su dise&#241;o arquitect&#243;nico en pabellones&#44; el hospital se adaptaba a las necesidades organizativas de una facultad de medicina seg&#250;n el sistema de c&#225;tedras&#46; Por ejemplo&#44; en el reglamento elaborado para el Cl&#237;nic tras su reestructuraci&#243;n de 1952&#44; la organizaci&#243;n de los espacios del hospital se distribuy&#243; desde la l&#243;gica de las cl&#237;nicas&#58; &#171;9 cl&#237;nicas con 60 camas cada una &#40;3 m&#233;dicas&#44; 3 quir&#250;rgicas&#44; una de patolog&#237;a general y 2 obstetricoginecol&#243;gicas&#41;&#59; una cl&#237;nica de 90 camas &#40;pediatr&#237;a&#41;&#59; 6 cl&#237;nicas de 30 camas &#40;oftalmolog&#237;a&#44; dermatolog&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a&#44; urolog&#237;a y terap&#233;utica f&#237;sica&#41;&#59; 75 camas&#44; cirug&#237;a de urgencia&#59; 15 camas&#44; neurocirug&#237;a&#59; 30 camas&#44; enfermedades infecciosas&#46; Pendiente de fijar camas de toxicolog&#237;a y farmacolog&#237;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los hospitales generales espa&#241;oles de la beneficencia ya existentes con anterioridad a su vinculaci&#243;n con una facultad m&#233;dica&#44; muchos de ellos con siglos de historia &#40;como el hospital de las Cinco Llagas de Sevilla&#41; y modelos arquitect&#243;nicos anteriores al pabellonar&#44; tambi&#233;n adaptaron sus espacios a la l&#243;gica organizativa de las cl&#237;nicas&#44; no sin tensiones internas entre las necesidades de la facultad y los organismos gestores de estos centros&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme fue avanzando el siglo XX&#44; la organizaci&#243;n de los hospitales universitarios espa&#241;oles basada en el binomio organizativo c&#225;tedra-cl&#237;nica presentaba importantes problemas de rigidez y de descoordinaci&#243;n&#44; adem&#225;s hab&#237;a deficiencias a la hora de dar respuesta a la progresiva complejidad y cualificaci&#243;n que provocaba el avance en la especializaci&#243;n m&#233;dica y de adaptaci&#243;n a la diversidad funcional que exigi&#243; la incorporaci&#243;n de personal sanitario t&#233;cnico&#46; Por ejemplo&#44; el personal religioso que se ocupaba tradicionalmente de las funciones de enfermer&#237;a fue siendo sustituido por personal cualificado con t&#237;tulo universitario&#46; La organizaci&#243;n de los hospitales universitarios con base en el binomio c&#225;tedra-cl&#237;nica supon&#237;a una enorme descoordinaci&#243;n entre los diferentes servicios dentro de un mismo centro&#44; ya que las c&#225;tedras contaban con una gran autonom&#237;a y organizaban el servicio sanitario en su cl&#237;nica seg&#250;n los criterios del catedr&#225;tico&#46; Igualmente&#44; la docencia pr&#225;ctica se planificaba y organizaba seg&#250;n la visi&#243;n del catedr&#225;tico&#44; sin unas pautas comunes para todo el pa&#237;s&#46; A partir de aqu&#237;&#44; el margen para la descoordinaci&#243;n funcional en el hospital era bastante amplio&#44; lo cual perjudicaba el desarrollo de una docencia pr&#225;ctica homog&#233;nea en el conjunto de facultades m&#233;dicas del pa&#237;s&#46; Adem&#225;s&#44; las propuestas de cambios organizativos y de innovaciones en muchas ocasiones eran percibidas por las c&#225;tedras como un ataque a su autonom&#237;a universitaria&#46; Esta rigidez funcional propia del binomio c&#225;tedra-cl&#237;nica&#44; tambi&#233;n resultar&#237;a muy problem&#225;tica en la segunda mitad del siglo XX a la hora de desarrollar en estos hospitales la formaci&#243;n de especialidades m&#233;dicas y los programas docentes de posgrado &#40;MIR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;- Por &#250;ltimo&#44; se produjeron importantes cambios en la profesi&#243;n m&#233;dica y en el campo did&#225;ctico&#46; Al igual que en el resto de Europa y de Am&#233;rica del Norte&#44; en Espa&#241;a el per&#237;odo final del siglo XVIII y el siglo XIX fue una etapa clave desde la que pivot&#243; la organizaci&#243;n&#44; la institucionalizaci&#243;n y la concepci&#243;n de una profesi&#243;n m&#233;dica renovada&#46; El cambio m&#225;s importante fue la unificaci&#243;n de 2 de las 3 profesiones del arte de curar &#40;medicina&#44; cirug&#237;a y farmacia&#41;&#46; Se unific&#243; la medicina y la cirug&#237;a&#44; incluyendo la fusi&#243;n de sus estudios&#44; en un proceso de larga duraci&#243;n no sin controversias y resistencias dentro de la propia clase m&#233;dica espa&#241;ola&#46; Este proceso no fue particular de Espa&#241;a&#59; de hecho&#44; la mayor parte de Europa sigui&#243; el modelo franc&#233;s en la redefinici&#243;n de los estudios m&#233;dicos&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la antesala de la Revoluci&#243;n Francesa y en un contexto sociopol&#237;tico propicio para revisar viejos axiomas y proponer cambios&#44; la reci&#233;n creada Societ&#233; Royale de M&#233;decine se enfrent&#243; a muchos de los presupuestos tradicionales defendidos por la caduca Facultad de Par&#237;s&#46; Esta pugna puso de relieve la necesidad de una nueva educaci&#243;n m&#233;dica y el gobierno revolucionario tuvo el valor y el poder para crearla&#44; dentro de una cr&#237;tica y una transformaci&#243;n generalizada de las instituciones del Antiguo R&#233;gimen&#46; El nacimiento de la cl&#237;nica y sus consecuencias en la resignificaci&#243;n m&#233;dica del hospital tra&#237;a consigo una nueva manera de entender la medicina&#44; basada en la experimentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las autopsias y la estad&#237;stica m&#233;dica&#46; Esto incrementaba el inter&#233;s de m&#233;dicos y cirujanos por el hospital&#44; sobre todo con base en la comprobaci&#243;n anatomocl&#237;nica de los diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estas ideas acabaron calando en otros pa&#237;ses europeos como Espa&#241;a&#44; lo que fue otorgando al hospital una nueva significaci&#243;n m&#233;dica como &#171;machine &#224; gu&#233;rir&#187; &#40;m&#225;quina de sanar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El car&#225;cter cient&#237;fico que se le otorg&#243; al nuevo y pujante hospital&#44; frente a la orientaci&#243;n social&#47;caritativa y religiosa de su antecedente en el Antiguo R&#233;gimen&#44; hizo de la potenciaci&#243;n de la funci&#243;n docente y universitaria una de sus se&#241;as de identidad a lo largo de los siglos XIX y XX&#46; En Espa&#241;a&#44; nuevamente&#44; el ritmo ser&#225; m&#225;s lento que en otros pa&#237;ses europeos&#46; As&#237;&#44; el nacimiento de la cl&#237;nica tambi&#233;n influy&#243; en el cambio de paradigma en la ense&#241;anza de la medicina&#44; donde la vertiente m&#225;s te&#243;rica&#44; la medicina m&#225;s tradicional y te&#243;rica basada en el estudio de textos cl&#225;sicos&#44; y la vertiente m&#225;s pr&#225;ctica&#44; la cirug&#237;a&#44; confluyeron en una sola profesi&#243;n y en una sola titulaci&#243;n universitaria&#46; El hospital ya contaba con una tradici&#243;n de siglos en el mundo musulm&#225;n&#44; en el imperio bizantino y la cristiandad occidental como un espacio en el que un joven aprendiz pod&#237;a adquirir conocimientos&#44; destrezas y habilidades en el arte de curar&#44; procedentes de un maestro o de un m&#233;dico experimentado&#46; Sin embargo&#44; fue entre finales del siglo XVIII y fundamentalmente durante el siglo XIX cuando se estableci&#243; firmemente la relaci&#243;n entre las facultades de medicina y los hospitales&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las novedades que se consolidaron en el campo did&#225;ctico en esta &#233;poca destacan el creciente protagonismo de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en los planes de estudio m&#233;dicos&#44; lo cambios en la forma de ense&#241;ar centrados en el aprendizaje a pie de cama del enfermo y en la sala de autopsias y&#44; finalmente&#44; cambios en los espacios en los que se desarrolla la ense&#241;anza y el aprendizaje&#44; comenzando a ocupar un lugar central el hospital cl&#237;nico universitario en el desarrollo de la docencia pr&#225;ctica-m&#233;dica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Conclusiones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores anteriormente analizados y estos cambios se fueron consolidando en una &#233;poca en la que tambi&#233;n comenzaron a sentarse las bases del control del acceso a la profesi&#243;n m&#233;dica a trav&#233;s de credenciales oficiales&#44; es decir&#44; a trav&#233;s de estudios universitarios y de criterios meritocr&#225;ticos como la superaci&#243;n de pruebas&#44; ex&#225;menes&#44; en definitiva&#44; de unos programas de estudio estandarizados&#44; planificados y controlados por las autoridades&#44; fueran organismos p&#250;blicos u &#243;rganos internos de la profesi&#243;n&#46; La vinculaci&#243;n del hospital con la ense&#241;anza de la medicina ten&#237;a relaci&#243;n con la nueva posici&#243;n que el m&#233;dico estaba adquiriendo en el espacio hospitalario y con el avance hacia la hegemon&#237;a del modelo m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; esta evoluci&#243;n hist&#243;rica de larga duraci&#243;n experimentar&#225; importantes cambios con la llegada del siglo XX&#44; por el impacto que el Flexner Report tuvo en la renovaci&#243;n de la educaci&#243;n m&#233;dica y&#44; en paralelo&#44; por los cambios en la organizaci&#243;n de la sanidad que se produjeron a nivel mundial especialmente tras la II Guerra Mundial&#46; Un marco temporal que ya sobresale de los objetivos de este art&#237;culo&#46; En el caso del desarrollo hospitalario espa&#241;ol y en su educaci&#243;n m&#233;dica&#44; los retrasos evolutivos acumulados en etapas como las analizadas en este art&#237;culo se ir&#225;n agudizando en el complejo contexto de la primera mitad del siglo XX&#44; de hecho&#44; el proceso de modernizaci&#243;n hospitalaria y de reforma de la educaci&#243;n m&#233;dica no tuvo lugar de forma sistem&#225;tica hasta los a&#241;os 70 del siglo XX&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Agradecimientos</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradezco a Darina Martyk&#225;nov&#225; &#40;Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#41; y a Josep Barcel&#243;-Prats &#40;Universidad Rovira i Virgili&#41; su revisi&#243;n de texto y sus &#250;tiles sugerencias&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Financiamiento</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del Proyecto &#171;El desarrollo hist&#243;rico de las empresas hospitalarias del sector privado en competencia y colaboraci&#243;n con el sector p&#250;blico&#58; Espa&#241;a en&#8239;perspectiva internacional &#40;1920-2020&#41;&#187;&#46; Referencia PID2021-122699OB-I00&#8239;financiado por MCIN&#47; AEI &#47;10&#46;13039&#47;501100011033&#47; y por FEDER&#44; Una manera de hacer Europa&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Conflicto de intereses</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no hay conflictos de intereses en este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que este art&#237;culo&#44; por las caracter&#237;sticas de su estudio&#44; no necesita aprobaci&#243;n de un comit&#233; &#233;tico&#44; ni consentimiento informado de pacientes&#47;participantes&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 15751813
Idioma original: Español
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