Estrategia didáctica con estudios de casos para el desarrollo del razonamiento clínico en estudiantes de Medicina. Estudio preliminar

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Ya establecidos el o los diagnósticos, el médico debe de otorgarle al paciente el tratamiento más adecuado y las medidas de rehabilitación, si se requieren, y establecer las medidas preventivas para evitar recaídas. Al proceso cognitivo de esta integración se denomina razonamiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> y al proceso completo, que incluye a los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes, como «competencia clínica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.Durante la educación médica, el alumno debe de desarrollar su razonamiento clínico e integrar sus conocimientos teóricos con su experiencia en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4–6</a>. No ha sido fácil el estudio de este proceso, pero desde su inicio, el método ha consistido en tratar de explicar las diferencias entre el médico experto y el novato. Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> describió el estudio del razonamiento clínico a través de la respuesta de 2 preguntas: ¿puede describir con las mínimas palabras posibles cuál es el problema de su paciente?  o  ¿puede describir como fundamenta el diagnóstico? Croskerry en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> y Djulbegovic en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a> describen el marco conceptual más aceptado, que explica que el proceso del razonamiento clínico tiene un modelo dual porque considera 2 grandes sistemas: el sistema 1, «no analítico», que se basa en la intuición, en el uso de reconocimiento de patrones dados por la memoria y la experiencia, y el sistema 2, «analítico», que procesa la información de manera elaborada y racional, se adquiere más lentamente y se apoya más en la lógica, estrategias de razonamiento explícitas y herramientas probabilísticas. Este segundo sistema se utiliza más ante situaciones desconocidas o complejas.En la práctica médica, los médicos con varios años de ejercicio hacen uso del sistema 1 con mayor frecuencia que los médicos en entrenamiento, ya que está basado en la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.En este modelo dual, las instituciones educativas en medicina debemos intervenir, favoreciendo que el estudiante desarrolle con más eficiencia el sistema 2, mientras elabora su conocimiento con más experiencias.Fomentar el desarrollo del razonamiento clínico desde las etapas tempranas del estudiante de Medicina es esencial, ya que le permitirá integrar los conocimientos que va asimilando en las diferentes asignaturas básicas y clínicas, aplicándolos a situaciones clínicas reales. Esto facilita la comprensión de la interrelación entre los diferentes sistemas del cuerpo humano y la fisiopatología de las enfermedades. Además, irá aprendiendo a analizar información, formular hipótesis diagnósticas, tomar decisiones terapéuticas y evaluar resultados. Al introducir esta habilidad desde el inicio de la formación, se fomenta su desarrollo progresivo y se sientan las bases para una práctica médica competente y segura.La representación de casos clínicos y su discusión permite al alumno explicar su razonamiento, en qué basa sus afirmaciones y cómo las fundamenta, ejercitando el proceso del sistema 2, pero también se encontrarán patrones que permitan fortalecer el sistema 1.Si bien ha sido difícil explicar el concepto de razonamiento clínico y por consecuencia entenderlo, enseñarlo es todavía más difícil; pensamos que con la construcción de casos clínicos por el propio estudiante y con su análisis y discusión del mismo con sus pares y expertos, es posible favorecer su desarrollo.La discusión de casos clínicos se ha utilizado como estrategia didáctica al fomentar las habilidades de razonamiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–14</a> y tiene buena aceptación entre los estudiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Para facilitar el desarrollo del razonamiento clínico, existen diferentes estrategias didácticas, como el aprendizaje basado en problemas, que se fundamenta en el trabajo en grupo para analizar y resolver un problema clínico seleccionado o diseñado especialmente para el logro de los objetivos propuestos de aprendizaje; y el aprendizaje basado en casos clínicos (ABC), en el que se analiza y discuten aspectos de abordaje de un paciente para la elaboración de diagnósticos, de análisis y discusión de estudios de laboratorio y gabinete, así como de la propuesta y seguimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.El ABC se basa en teorías constructivistas del aprendizaje, que sostienen que el conocimiento se construye activamente a través de la interacción con el entorno y la resolución de problemas. En el contexto del ABC, los estudiantes aprenden a través de la experiencia de resolver casos clínicos, lo que les permite aplicar los conocimientos teóricos a situaciones prácticas y desarrollar habilidades de razonamiento clínico y pensamiento crítico para la toma de decisiones.Los estudiantes trabajan en grupos pequeños, guiados por un tutor, para analizar el caso, identificar los problemas clave, formular hipótesis diagnósticas y terapéuticas, y buscar información adicional para resolver el caso. Sus principales ventajas son promover el desarrollo del razonamiento clínico, integrar conocimientos y desarrollar habilidades de comunicación y trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.El objetivo del presente estudio es evaluar si la enseñanza en la construcción de casos clínicos a estudiantes de Medicina representa una estrategia didáctica útil para favorecer la adquisición de habilidades de razonamiento clínico y mejorar su desempeño académico.Identificar que sabiendo construir casos clínicos y su análisis, favorece el desarrollo del razonamiento clínico y, por ende, puede ser utilizado como estrategia didáctica.MetodologíaPara la elaboración de los casos clínicos, los investigadores docentes propusieron temas basados en 5 enfermedades prevalentes en México, las cuales están especificadas en la tabla de contenidos de las asignaturas. A partir de ahí, los estudiantes se enfrentaron, en primer lugar, a la construcción del resumen de los datos clínicos o viñeta que enmarca el caso. Para ello, tuvieron que situar el padecimiento al motivo de consulta y al servicio médico que acude, de acuerdo a sus necesidades y gravedad de la condición. Seleccionar la edad del paciente representó una variable crucial, ya que existen diferencias en el tipo de padecimiento según el grupo etario. Asimismo, la selección del sexo, dado que hay respuestas y presentaciones clínicas diferentes de acuerdo con el sexo del individuo, por lo que es relevante incluir esta variable para una evaluación adecuada.Otro reto de razonamiento clínico fue la selección de los antecedentes relevantes que se incluyeron en las viñetas para guiar los diagnósticos presuncionales. Aquí el estudiante requirió revisar cuáles factores personales y estilos de vida están relacionados con la enfermedad. En este contexto, la elección de los estudios de laboratorio y de gabinete y sus resultados, resultaron ser motivo de análisis profundo de los estudiantes, ya que su inclusión fue determinante para enfocar y precisar el diagnóstico del padecimiento del paciente del caso clínico. La capacidad de integrar estos elementos de manera coherente y precisa es fundamental para la construcción de casos clínicos que reflejen la complejidad de la práctica médica real.Una vez establecido el caso, la selección de las preguntas representó un nuevo reto. La mayoría de las preguntas se basan en el establecimiento de la etiología, diagnóstico y tratamiento del padecimiento; tuvieron que tener cuidado en la construcción de los ítems para evitar generar pistas que pudieran dar pie a responder las siguientes preguntas, para lo cual siempre requirieron tener en cuenta posibles diagnósticos diferenciales a la hora de su elaboración. En esta parte del proceso, muchas veces tuvieron que revalorar la información incluida en la viñeta, con lo que se profundizó mucho en el razonamiento clínico.El estudio consta de 2 fases: la fase 1, intervención para el aprendizaje de construcción de casos clínicos, y la fase 2, evaluación del razonamiento clínico en el examen clínico.Para la fase 1, se seleccionaron a 48 estudiantes durante un período intersemestral, para no distraerlos de sus ocupaciones académicas, 24 estudiantes estaban cursando asignaturas básicas, es decir, correspondían a los primeros 4 semestres de la licenciatura y 24 estudiantes estaban cursando asignaturas clínicas, es decir, del semestre 5.° al 8.°.A los 48 estudiantes se les instruyó en una clase de 3 horas cómo construir un examen de casos clínicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas, una de ellas verdadera y las otras 2 como distractores plausibles. En esta clase teórica, se plantearon los principios para la construcción de exámenes basados en casos clínicos efectivos en la enseñanza de la Medicina. Se destacó la importancia de que estos casos presenten una historia clínica clara, concisa y precisa, con información objetiva y verificable de fuentes confiables. Además, los casos deben abordar problemas médicos relevantes y desafiantes que requieran análisis crítico y tengan un significado personal para los estudiantes. Es esencial incluir una diversidad de escenarios clínicos, desde simples hasta complejos, abarcando diferentes enfermedades, poblaciones y entornos de atención. La estructura de los casos debe seguir un formato claro y consistente para facilitar su comprensión y análisis.Los estudiantes fueron divididos al azar en 2 grupos de 24 estudiantes, cada grupo estaba constituido por 12 estudiantes que cursaban asignaturas básicas y 12 estudiantes que estaban cursando asignaturas clínicas. Cada grupo fue subdividido en 8 grupos de 3 estudiantes cada uno, quedando 4 subgrupos con 2 integrantes de básicas y uno de clínicas y 4 subgrupos de un estudiante de básicas y 2 de clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). El rol del docente fue como facilitador, guiando el contexto de la construcción y fomentando la creatividad de los estudiantes cuando se les dificultaba avanzar en la elaboración de los casos.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Al primer grupo (grupo A o constructores) se les pidió que construyeran 5 casos clínicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas. El tema de cada caso clínico fue sugerido por los investigadores docentes, de acuerdo con 5 enfermedades prevalentes en México y que se encuentran en la tabla de especificaciones de las asignaturas.Los criterios para construir casos clínicos se encuentran referidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>El grupo B actuó como grupo control de la intervención, analizando 5 casos clínicos validados del banco de casos clínicos del departamento de evaluación. El objetivo fue que reconocieran los parámetros de la elaboración y calidad de la construcción de casos revisados en la clase teórica. Esta actividad no tenía la finalidad de promover el razonamiento clínico, sino únicamente de revisar la estructura formal de los casos. Los criterios para analizar casos clínicos se encuentran referidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Al final de la intervención se realizó una evaluación final escrita a los alumnos de ambos grupos. Constó de 10 casos clínicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas, una de ellas correcta. Los casos fueron elaborados por los investigadores docentes e incluyeron una fotografía clínica o radiografía para corroborar diagnósticos.Se midieron 3 criterios: aciertos a las respuestas correctas, calificación obtenida en el examen y rendimiento que se pondera en 4 criterios, de aún no suficiente, a sobresaliente de acuerdo a la calificación obtenida, resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>La evaluación se hizo asignando un punto por respuesta correcta. El rendimiento se expresa como el porcentaje de respuestas correctas y calificación final. Los criterios de rendimiento fueron: ponderando con un punto al «sobresaliente» (91 a 100 de calificación); con 2 puntos al «satisfactorio» (80 a 90 de calificación); con 3 puntos al «suficiente» (60 a 79 de calificación) y con 4 puntos al «aún no suficiente» (menor a 60 de calificación).El análisis estadístico se llevó a cabo mediante t de Student de grupos independientes.Terminado esta fase del estudio y con el propósito de conocer la experiencia, opiniones y percepciones de los estudiantes respecto del método empleado, se realizó una encuesta de opinión elaborada ex profeso que incluía preguntas sobre el contenido y estructura de la clase y su impacto en el aprendizaje.Para la fase 2, evaluación del razonamiento clínico en examen clínico, 2 meses después de esta intervención, los estudiantes presentaron un examen clínico denominado ECIS (Evaluación Clínica Integral y Sistemática), evaluación tipo ECOE con sus particularidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, y se tomaron en cuenta los resultados de desempeño por medio del instrumento de evaluación que aporta datos sobre el razonamiento clínico. En esta evaluación, las estaciones médicas fueron basadas en casos clínicos en los que el estudiante interroga al paciente, realiza exploración física y de acuerdo con la información obtenida refiere un diagnóstico presuncional, solicita exámenes de laboratorio pertinentes y los interpreta y fundamenta sus hipótesis.Los instrumentos de evaluación de cada estación midieron las dimensiones contenidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> y que evalúan el razonamiento clínico:<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>1) recolección de información durante el interrogatorio y exploración física, 2) identificación de patrones, 3) análisis de datos y 4) toma de decisión para elaborar diagnósticos.ResultadosLa evaluación final escrita mostró que el grupo A tuvo más aciertos, con una media de 27,5 aciertos de 30 posibles y el grupo B, 22 aciertos, la p obtenida no refleja significación estadística.Con relación a la calificación obtenida, el grupo A obtuvo mayor calificación con significación estadística.Con respecto al nivel de rendimiento, el grupo A tuvo un promedio de 1,5 puntos correspondientes a rendimiento sobresaliente, mientras que el grupo B tuvo un promedio de 2,6 puntos correspondiente a rendimiento satisfactorio.Los resultados de la encuesta de satisfacción muestran que el 100% de los estudiantes del grupo A refirieron que la intervención les ayudó a aprender sobre el tema de la construcción de casos clínicos.En la fase 2 del estudio, los resultados de la evaluación del razonamiento clínico se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>. El instrumento utilizado es la rúbrica de la evaluación de cada estación que permite evaluar todos los indicadores propuestos con una escala de Likert de 4 criterios de desempeño, calificados en 10, 8, 6 y 5. De las dimensiones evaluadas, la precisión, la correlación de datos específicos, la organización sistemática de datos y la elaboración de diagnóstico clínico pertinente fueron mejor evaluados los estudiantes del grupo A con significación estadística.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl estudiante de Medicina, desde su inicio debe de desarrollar el proceso de razonamiento clínico, para ello debe de integrar sus conocimientos teóricos con la experiencia práctica ante el paciente, siempre con la dirección y acompañamiento del docente facilitador.La medición del razonamiento clínico es un área de investigación activa y en constante evolución y se han explorado varios métodos para mejorar su desarrollo. Hay estudios que tratan de demostrar que la incorporación de discusiones y simulaciones de casos clínicos en la educación médica puede mejorar significativamente las habilidades de razonamiento clínico de los estudiantes, como es el estudio de Maldonado y Herkovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, que evalúan su desarrollo con base en indicadores como rendimiento, definido como el número de respuestas correctas al analizar un número determinado de casos, sumado a la fundamentación que apoya y se opone a los diagnósticos sindromáticos, etiológicos y diferenciales de los casos clínicos valorados por expertos clínicos; refieren que los seminarios de casos clínicos (análisis) mejoraron en un 30,9% el razonamiento clínico de acuerdo con los parámetros descritos.Con relación a esta estrategia, en la experiencia realizada por Ferreira B. en residentes de la especialidad de Medicina Interna, encuentra que el aprendizaje basado en casos clínicos es un método de enseñanza activo y efectivo para la formación de estudiantes ayuda a mejorar su desempeño y capacidad de análisis de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Otros estudios similares, en los que toman en cuenta esta herramienta de análisis de casos, concluyen que la resolución de casos presenta una ventaja al mejorar el proceso de generación de hipótesis a partir de la información obtenida de un problema de estudio de caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20–22</a>, incluso abordándolos con estructuras disciplinadas, como la propuesta de la Dra. Durán-Pérez mediante el esquema CARAIPER, acrónimo de los pasos: caso, aclarar términos, representación de la actividad, análisis, integración, preguntas, estudio independiente y realimentación, que permite el desarrollo de actividades profesionales confiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Vega et al., en su estudio, proponen la aplicación de un modelo de razonamiento clínico diagnóstico, identificando atractores dinámicos, es decir, identificando los datos más relevantes de los casos clínicos para la construcción de mapas conceptuales. Concluyen que la enseñanza del razonamiento clínico diagnóstico con base cognitiva es útil para el desarrollo de esta competencia y puede ser evaluada con la identificación de atractores dinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>.Estos métodos de aprendizaje se basan en el análisis estandarizado y discusión de los casos clínicos, nosotros creemos que, iniciando con la construcción de estos, de acuerdo al tema o enfermedad, se suma al desarrollo del razonamiento clínico. Para un eficiente desarrollo del razonamiento clínico, y apoyados en el concepto dual de este proceso cognitivo, debemos enseñar a los estudiantes a abordar a los pacientes de manera ordenada y sistemática, identificando primero los signos y síntomas pivote que aquejan al paciente para realizar, durante el interrogatorio, la semiología apropiada de cada uno de ellos y así elaborar diagnósticos de presunción y diferenciales que dirijan a la exploración física en búsqueda de hallazgos que confirmen o descarten a estos diagnósticos. Enseñar este proceso a la construcción de casos clínicos por el propio estudiante permite, de acuerdo con los resultados de este estudio, mejorar procesos cognitivos, favoreciendo una precisión diagnóstica más acertada y pertinente, un mejor manejo de la información obtenida (correlación y organización de datos), tanto durante el interrogatorio para elaborar diagnósticos presuncionales pertinentes como en la exploración física dirigida a estos diagnósticos de presunción. La utilización de indicadores específicos, como los que proponemos y que se encuentran descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>, medidas por medio de rúbricas se podrá evaluar de manera más objetiva el logro de estas dimensiones del razonamiento clínico.Como tal, las habilidades de razonamiento clínico son cruciales, no solo para la toma de decisiones médicas adecuadas, sino también para evitar errores de diagnóstico y el daño asociado, tanto para los pacientes como para los sistemas de atención médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Cuando al estudiante se le pide construir un caso clínico específico, buscará la información más valiosa, procurando utilizar la estrategia de la medicina basada en evidencias y lectura crítica, lo que además fomenta el uso y aplicación de esta gran herramienta, para determinar en quiénes se presentan con más frecuencia la enfermedad, cuáles son los signos y síntomas más característicos y así poder elaborar preguntas relacionadas que el propio estudiante le realizaría a un paciente real.Este trabajo preliminar mostró que los estudiantes que construyeron casos clínicos tuvieron mejor desempeño en el examen de casos, obteniendo mayor número de aciertos, mejor calificación y rendimiento. Por lo que la construcción de casos clínicos por el propio estudiante puede tomarse como una estrategia didáctica que se suma a la discusión del mismo por sus pares, guiados por el docente facilitador, alimentando su capacidad de argumentar y debatir.De acuerdo con estos resultados el proyecto futuro estará encaminado a evaluar esta estrategia de aprendizaje en una muestra más amplia que incluya a estudiantes de diferentes grados de formación durante la licenciatura, incluyendo a internos de pregrado y a residentes de especialidades.LimitacionesEl número reducido de estudiantes evaluados y para evaluar el desarrollo de razonamiento clínico a largo plazo se requiere de más estudios de seguimiento.Responsabilidades éticasEl estudio fue aceptado por el Comité de Ética: CONBIOÉTICA-09-CEI-006-20,211,208 con el registro CIE-2023-01.Consentimiento informadoLos participantes firmaron carta de consentimiento informado.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.AgradecimientosLos autores desean agradecer a los estudiantes de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, México, que participaron en este proyecto y al Dr. Gregorio Prez Orozco por su asesoria." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2273905" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1895130" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2273906" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1895131" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-06-14" "fechaAceptado" => "2024-08-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1895130" "palabras" => array:4 [ 0 => "Estrategia didáctica" 1 => "Razonamiento clínico" 2 => "Evaluación" 3 => "Casos clínicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1895131" "palabras" => array:4 [ 0 => "Didactic strategy" 1 => "Clinical reasoning" 2 => "Evaluation" 3 => "Clinical cases" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducciónel razonamiento clínico se va desarrollando, complementando lo aprendido con la información teórica y con lo que el alumno experimenta con sus pacientes. El objetivo del presente trabajo es evaluar si la enseñanza en la construcción de casos clínicos favorece la adquisición de habilidades de razonamiento clínico del estudiante de Medicina. Métodosse incluyeron a 48 estudiantes de Medicina. A todos ellos se les instruyó en una clase teórico práctica cómo construir un examen de casos clínicos estandarizados. Posteriormente, se dividieron en 2 grupos de 24 estudiantes cada uno, tomando en cuenta su grado académico. Al grupo A se les indicó construir 5 casos clínicos y al grupo B que analizaran 5 casos clínicos ya existentes. Se realizó una evaluación final con 10 casos clínicos estandarizados, elaborados por investigadores docentes, comparando 3 criterios: aciertos a las respuestas, calificación obtenida y rendimiento.Dos meses después se evaluaron ante estaciones de casos clínicos con paciente simulado, evaluando su desempeño y razonamiento clínico. Los grupos se compararon mediante t de Student de grupos independientes. Resultadosen el grupo A, en el examen de casos, se obtuvo mayor número de aciertos, mejor calificación y rendimiento. Con relación al razonamiento clínico los estudiantes del grupo A evaluaron mejor precisión diagnóstica, correlación de datos, organización de la información y elaboración diagnóstica. Conclusiónla construcción de casos clínicos por el propio estudiante ayuda a desarrollar su razonamiento clínico y, por lo tanto, puede ser utilizado como estrategia didáctica." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionClinical reasoning is developed by complementing what is learned with theoretical information and what the student experiences with their patients. The present study aims to evaluate whether teaching in clinical case construction enhances the acquisition of clinical reasoning skills in medical students. MethodsForty-eight medical students were included. All of them were instructed in a theoretical and practical class on how to construct an examination of standardized clinical cases. Subsequently, they were divided into two groups of 24 students, each considering their academic degrees. Group A was instructed to construct five clinical cases, and group B was instructed to analyze five existing clinical cases. A final evaluation was conducted with ten standardized clinical cases prepared by teaching researchers, comparing three criteria: correct answers, grade obtained, and performance.Two months later, they were evaluated before clinical case stations with simulated patients, and their performance and clinical reasoning were evaluated. The groups were compared using the student's t-test of independent groups. ResultsIn group A, in the case exam, a more significant number of correct answers, better grades, and better performance were obtained. About the CR, the students in group A evaluated better diagnostic accuracy, data correlation, organization of information, and diagnostic elaboration. ConclusionThe construction of clinical cases by the student himself helps to develop his clinical reasoning and, therefore, can be used as a teaching strategy." 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entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los ítems por evaluar son los siguientes:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080">1.Descripción del caso</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085">a)Presentación clara y ordenada:</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090">b)Los datos clínicos, analíticos, radiográficos e imágenes aportadas son suficientes, claros y adecuados para entender el caso.</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095">c)El tratamiento farmacológico referido es el adecuado para el caso:</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100">d)El tratamiento farmacológico (dosis, vía y duración) es referido de forma suficiente, clara y ordenada:</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105">e)Se describe de manera entendible las intervenciones no farmacológicas (incluyen cirugías) pertinentes para el caso:</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110">f)Se describe la evolución del paciente de manera clara y cronológica:</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluador:</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692712.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para analizar casos clínicos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0025" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Promedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P (A/B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aciertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">660 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.200,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00049<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rendimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 Sobresaliente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aciertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">528 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.759,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rendimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 Satisfactorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692715.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "⁎" "nota" => "Estadísticamente significativo vs. Grupo B." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comportamiento de ambos grupos en el examen" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0030" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La evaluación de los indicadores fue realizada con las rúbricas que evalúan el sistema de evaluación ECIS." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razonamiento clínico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recolección de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ObjetividadPrecisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación de patrones (sistema 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación de patronesCorrelación de datos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de datos (sistema 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización sistemática de datosInterpretación de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisión para elaborar diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico clínico pertinenteFundamentación sólida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692716.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dimensiones e indicadores depara evaluar razonamiento clínico" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0035" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A (constructores)Promedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B (analizadores)Promedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="8" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razonamiento clínico</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recolección de información</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00000001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación de patrones (sistema 1)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación de patrones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlación de datos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de datos (sistema 2)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización sistemática de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisión para elaborar diagnóstico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico clínico pertinente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">⁎</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundamentación sólida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692713.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "⁎" "nota" => "Con significación estadística." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la evaluación del razonamiento clínico" ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "202410180501452671" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 3229 "Ancho" => 2153 "Tamanyo" => 845957 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al5000" "detalle" => "Image " "rol" => "short" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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Original article

Didactic strategy with case studies for the development of clinical reasoning in medical students. Preliminary study

Gilberto Guzmán-Valdivia Gómeza,b,

Autor para correspondencia

gilberto.guzmanvaIdivia@IasaIIe.mx

Autor para correspondencia.

, Alejandro D. Domínguez-Gonzáleza

a Vicerrectoría de Investigación, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, México D.F., México

b Utel Universidad, Universidad Latinoamericana en Línea, México D.F., México

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si se requieren&#44; y establecer las medidas preventivas para evitar reca&#237;das&#46; Al proceso cognitivo de esta integraci&#243;n se denomina razonamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y al proceso completo&#44; que incluye a los conocimientos&#44; habilidades&#44; destrezas y actitudes&#44; como &#171;competencia cl&#237;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; el alumno debe de desarrollar su razonamiento cl&#237;nico e integrar sus conocimientos te&#243;ricos con su experiencia en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; No ha sido f&#225;cil el estudio de este proceso&#44; pero desde su inicio&#44; el m&#233;todo ha consistido en tratar de explicar las diferencias entre el m&#233;dico experto y el novato&#46; Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describi&#243; el estudio del razonamiento cl&#237;nico a trav&#233;s de la respuesta de 2 preguntas&#58; &#191;puede describir con las m&#237;nimas palabras posibles cu&#225;l es el problema de su paciente&#63;&#8239; o&#8239;&#8239;&#191;puede describir como fundamenta el diagn&#243;stico&#63; Croskerry en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Djulbegovic en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describen el marco conceptual m&#225;s aceptado&#44; que explica que el proceso del razonamiento cl&#237;nico tiene un modelo dual porque considera 2 grandes sistemas&#58; el sistema 1&#44; &#171;no anal&#237;tico&#187;&#44; que se basa en la intuici&#243;n&#44; en el uso de reconocimiento de patrones dados por la memoria y la experiencia&#44; y el sistema 2&#44; &#171;anal&#237;tico&#187;&#44; que procesa la informaci&#243;n de manera elaborada y racional&#44; se adquiere m&#225;s lentamente y se apoya m&#225;s en la l&#243;gica&#44; estrategias de razonamiento expl&#237;citas y herramientas probabil&#237;sticas&#46; Este segundo sistema se utiliza m&#225;s ante situaciones desconocidas o complejas&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; los m&#233;dicos con varios a&#241;os de ejercicio hacen uso del sistema 1 con mayor frecuencia que los m&#233;dicos en entrenamiento&#44; ya que est&#225; basado en la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este modelo dual&#44; las instituciones educativas en medicina debemos intervenir&#44; favoreciendo que el estudiante desarrolle con m&#225;s eficiencia el sistema 2&#44; mientras elabora su conocimiento con m&#225;s experiencias&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el desarrollo del razonamiento cl&#237;nico desde las etapas tempranas del estudiante de Medicina es esencial&#44; ya que le permitir&#225; integrar los conocimientos que va asimilando en las diferentes asignaturas b&#225;sicas y cl&#237;nicas&#44; aplic&#225;ndolos a situaciones cl&#237;nicas reales&#46; Esto facilita la comprensi&#243;n de la interrelaci&#243;n entre los diferentes sistemas del cuerpo humano y la fisiopatolog&#237;a de las enfermedades&#46; Adem&#225;s&#44; ir&#225; aprendiendo a analizar informaci&#243;n&#44; formular hip&#243;tesis diagn&#243;sticas&#44; tomar decisiones terap&#233;uticas y evaluar resultados&#46; Al introducir esta habilidad desde el inicio de la formaci&#243;n&#44; se fomenta su desarrollo progresivo y se sientan las bases para una pr&#225;ctica m&#233;dica competente y segura&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La representaci&#243;n de casos cl&#237;nicos y su discusi&#243;n permite al alumno explicar su razonamiento&#44; en qu&#233; basa sus afirmaciones y c&#243;mo las fundamenta&#44; ejercitando el proceso del sistema 2&#44; pero tambi&#233;n se encontrar&#225;n patrones que permitan fortalecer el sistema 1&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien ha sido dif&#237;cil explicar el concepto de razonamiento cl&#237;nico y por consecuencia entenderlo&#44; ense&#241;arlo es todav&#237;a m&#225;s dif&#237;cil&#59; pensamos que con la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos por el propio estudiante y con su an&#225;lisis y discusi&#243;n del mismo con sus pares y expertos&#44; es posible favorecer su desarrollo&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n de casos cl&#237;nicos se ha utilizado como estrategia did&#225;ctica al fomentar las habilidades de razonamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> y tiene buena aceptaci&#243;n entre los estudiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar el desarrollo del razonamiento cl&#237;nico&#44; existen diferentes estrategias did&#225;cticas&#44; como el aprendizaje basado en problemas&#44; que se fundamenta en el trabajo en grupo para analizar y resolver un problema cl&#237;nico seleccionado o dise&#241;ado especialmente para el logro de los objetivos propuestos de aprendizaje&#59; y el aprendizaje basado en casos cl&#237;nicos &#40;ABC&#41;&#44; en el que se analiza y discuten aspectos de abordaje de un paciente para la elaboraci&#243;n de diagn&#243;sticos&#44; de an&#225;lisis y discusi&#243;n de estudios de laboratorio y gabinete&#44; as&#237; como de la propuesta y seguimiento de tratamientos farmacol&#243;gicos y no farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ABC se basa en teor&#237;as constructivistas del aprendizaje&#44; que sostienen que el conocimiento se construye activamente a trav&#233;s de la interacci&#243;n con el entorno y la resoluci&#243;n de problemas&#46; En el contexto del ABC&#44; los estudiantes aprenden a trav&#233;s de la experiencia de resolver casos cl&#237;nicos&#44; lo que les permite aplicar los conocimientos te&#243;ricos a situaciones pr&#225;cticas y desarrollar habilidades de razonamiento cl&#237;nico y pensamiento cr&#237;tico para la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudiantes trabajan en grupos peque&#241;os&#44; guiados por un tutor&#44; para analizar el caso&#44; identificar los problemas clave&#44; formular hip&#243;tesis diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; y buscar informaci&#243;n adicional para resolver el caso&#46; Sus principales ventajas son promover el desarrollo del razonamiento cl&#237;nico&#44; integrar conocimientos y desarrollar habilidades de comunicaci&#243;n y trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es evaluar si la ense&#241;anza en la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos a estudiantes de Medicina representa una estrategia did&#225;ctica &#250;til para favorecer la adquisici&#243;n de habilidades de razonamiento cl&#237;nico y mejorar su desempe&#241;o acad&#233;mico&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar que sabiendo construir casos cl&#237;nicos y su an&#225;lisis&#44; favorece el desarrollo del razonamiento cl&#237;nico y&#44; por ende&#44; puede ser utilizado como estrategia did&#225;ctica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Metodolog&#237;a</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de los casos cl&#237;nicos&#44; los investigadores docentes propusieron temas basados en 5 enfermedades prevalentes en M&#233;xico&#44; las cuales est&#225;n especificadas en la tabla de contenidos de las asignaturas&#46; A partir de ah&#237;&#44; los estudiantes se enfrentaron&#44; en primer lugar&#44; a la construcci&#243;n del resumen de los datos cl&#237;nicos o vi&#241;eta que enmarca el caso&#46; Para ello&#44; tuvieron que situar el padecimiento al motivo de consulta y al servicio m&#233;dico que acude&#44; de acuerdo a sus necesidades y gravedad de la condici&#243;n&#46; Seleccionar la edad del paciente represent&#243; una variable crucial&#44; ya que existen diferencias en el tipo de padecimiento seg&#250;n el grupo etario&#46; Asimismo&#44; la selecci&#243;n del sexo&#44; dado que hay respuestas y presentaciones cl&#237;nicas diferentes de acuerdo con el sexo del individuo&#44; por lo que es relevante incluir esta variable para una evaluaci&#243;n adecuada&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro reto de razonamiento cl&#237;nico fue la selecci&#243;n de los antecedentes relevantes que se incluyeron en las vi&#241;etas para guiar los diagn&#243;sticos presuncionales&#46; Aqu&#237; el estudiante requiri&#243; revisar cu&#225;les factores personales y estilos de vida est&#225;n relacionados con la enfermedad&#46; En este contexto&#44; la elecci&#243;n de los estudios de laboratorio y de gabinete y sus resultados&#44; resultaron ser motivo de an&#225;lisis profundo de los estudiantes&#44; ya que su inclusi&#243;n fue determinante para enfocar y precisar el diagn&#243;stico del padecimiento del paciente del caso cl&#237;nico&#46; La capacidad de integrar estos elementos de manera coherente y precisa es fundamental para la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos que reflejen la complejidad de la pr&#225;ctica m&#233;dica real&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el caso&#44; la selecci&#243;n de las preguntas represent&#243; un nuevo reto&#46; La mayor&#237;a de las preguntas se basan en el establecimiento de la etiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento del padecimiento&#59; tuvieron que tener cuidado en la construcci&#243;n de los &#237;tems para evitar generar pistas que pudieran dar pie a responder las siguientes preguntas&#44; para lo cual siempre requirieron tener en cuenta posibles diagn&#243;sticos diferenciales a la hora de su elaboraci&#243;n&#46; En esta parte del proceso&#44; muchas veces tuvieron que revalorar la informaci&#243;n incluida en la vi&#241;eta&#44; con lo que se profundiz&#243; mucho en el razonamiento cl&#237;nico&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio consta de 2 fases&#58; la fase 1&#44; intervenci&#243;n para el aprendizaje de construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos&#44; y la fase 2&#44; evaluaci&#243;n del razonamiento cl&#237;nico en el examen cl&#237;nico&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la fase 1&#44; se seleccionaron a 48 estudiantes durante un per&#237;odo intersemestral&#44; para no distraerlos de sus ocupaciones acad&#233;micas&#44; 24 estudiantes estaban cursando asignaturas b&#225;sicas&#44; es decir&#44; correspond&#237;an a los primeros 4 semestres de la licenciatura y 24 estudiantes estaban cursando asignaturas cl&#237;nicas&#44; es decir&#44; del semestre 5&#46;&#176; al 8&#46;&#176;&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 48 estudiantes se les instruy&#243; en una clase de 3 horas c&#243;mo construir un examen de casos cl&#237;nicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas&#44; una de ellas verdadera y las otras 2 como distractores plausibles&#46; En esta clase te&#243;rica&#44; se plantearon los principios para la construcci&#243;n de ex&#225;menes basados en casos cl&#237;nicos efectivos en la ense&#241;anza de la Medicina&#46; Se destac&#243; la importancia de que estos casos presenten una historia cl&#237;nica clara&#44; concisa y precisa&#44; con informaci&#243;n objetiva y verificable de fuentes confiables&#46; Adem&#225;s&#44; los casos deben abordar problemas m&#233;dicos relevantes y desafiantes que requieran an&#225;lisis cr&#237;tico y tengan un significado personal para los estudiantes&#46; Es esencial incluir una diversidad de escenarios cl&#237;nicos&#44; desde simples hasta complejos&#44; abarcando diferentes enfermedades&#44; poblaciones y entornos de atenci&#243;n&#46; La estructura de los casos debe seguir un formato claro y consistente para facilitar su comprensi&#243;n y an&#225;lisis&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudiantes fueron divididos al azar en 2 grupos de 24 estudiantes&#44; cada grupo estaba constituido por 12 estudiantes que cursaban asignaturas b&#225;sicas y 12 estudiantes que estaban cursando asignaturas cl&#237;nicas&#46; Cada grupo fue subdividido en 8 grupos de 3 estudiantes cada uno&#44; quedando 4 subgrupos con 2 integrantes de b&#225;sicas y uno de cl&#237;nicas y 4 subgrupos de un estudiante de b&#225;sicas y 2 de cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El rol del docente fue como facilitador&#44; guiando el contexto de la construcci&#243;n y fomentando la creatividad de los estudiantes cuando se les dificultaba avanzar en la elaboraci&#243;n de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al primer grupo &#40;grupo A o constructores&#41; se les pidi&#243; que construyeran 5 casos cl&#237;nicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas&#46; El tema de cada caso cl&#237;nico fue sugerido por los investigadores docentes&#44; de acuerdo con 5 enfermedades prevalentes en M&#233;xico y que se encuentran en la tabla de especificaciones de las asignaturas&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para construir casos cl&#237;nicos se encuentran referidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo B actu&#243; como grupo control de la intervenci&#243;n&#44; analizando 5 casos cl&#237;nicos validados del banco de casos cl&#237;nicos del departamento de evaluaci&#243;n&#46; El objetivo fue que reconocieran los par&#225;metros de la elaboraci&#243;n y calidad de la construcci&#243;n de casos revisados en la clase te&#243;rica&#46; Esta actividad no ten&#237;a la finalidad de promover el razonamiento cl&#237;nico&#44; sino &#250;nicamente de revisar la estructura formal de los casos&#46; Los criterios para analizar casos cl&#237;nicos se encuentran referidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la intervenci&#243;n se realiz&#243; una evaluaci&#243;n final escrita a los alumnos de ambos grupos&#46; Const&#243; de 10 casos cl&#237;nicos con 3 preguntas cada una y de 3 posibles respuestas&#44; una de ellas correcta&#46; Los casos fueron elaborados por los investigadores docentes e incluyeron una fotograf&#237;a cl&#237;nica o radiograf&#237;a para corroborar diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se midieron 3 criterios&#58; aciertos a las respuestas correctas&#44; calificaci&#243;n obtenida en el examen y rendimiento que se pondera en 4 criterios&#44; de a&#250;n no suficiente&#44; a sobresaliente de acuerdo a la calificaci&#243;n obtenida&#44; resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n se hizo asignando un punto por respuesta correcta&#46; El rendimiento se expresa como el porcentaje de respuestas correctas y calificaci&#243;n final&#46; Los criterios de rendimiento fueron&#58; ponderando con un punto al &#171;sobresaliente&#187; &#40;91 a 100 de calificaci&#243;n&#41;&#59; con 2 puntos al &#171;satisfactorio&#187; &#40;80 a 90 de calificaci&#243;n&#41;&#59; con 3 puntos al &#171;suficiente&#187; &#40;60 a 79 de calificaci&#243;n&#41; y con 4 puntos al &#171;a&#250;n no suficiente&#187; &#40;menor a 60 de calificaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo mediante <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student de grupos independientes&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terminado esta fase del estudio y con el prop&#243;sito de conocer la experiencia&#44; opiniones y percepciones de los estudiantes respecto del m&#233;todo empleado&#44; se realiz&#243; una encuesta de opini&#243;n elaborada <span class="elsevierStyleItalic">ex profeso</span> que inclu&#237;a preguntas sobre el contenido y estructura de la clase y su impacto en el aprendizaje&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la fase 2&#44; evaluaci&#243;n del razonamiento cl&#237;nico en examen cl&#237;nico&#44; 2 meses despu&#233;s de esta intervenci&#243;n&#44; los estudiantes presentaron un examen cl&#237;nico denominado ECIS &#40;Evaluaci&#243;n Cl&#237;nica Integral y Sistem&#225;tica&#41;&#44; evaluaci&#243;n tipo ECOE con sus particularidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y se tomaron en cuenta los resultados de desempe&#241;o por medio del instrumento de evaluaci&#243;n que aporta datos sobre el razonamiento cl&#237;nico&#46; En esta evaluaci&#243;n&#44; las estaciones m&#233;dicas fueron basadas en casos cl&#237;nicos en los que el estudiante interroga al paciente&#44; realiza exploraci&#243;n f&#237;sica y de acuerdo con la informaci&#243;n obtenida refiere un diagn&#243;stico presuncional&#44; solicita ex&#225;menes de laboratorio pertinentes y los interpreta y fundamenta sus hip&#243;tesis&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos de evaluaci&#243;n de cada estaci&#243;n midieron las dimensiones contenidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> y que eval&#250;an el razonamiento cl&#237;nico&#58;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; recolecci&#243;n de informaci&#243;n durante el interrogatorio y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; 2&#41; identificaci&#243;n de patrones&#44; 3&#41; an&#225;lisis de datos y 4&#41; toma de decisi&#243;n para elaborar diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Resultados</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n final escrita mostr&#243; que el grupo A tuvo m&#225;s aciertos&#44; con una media de 27&#44;5 aciertos de 30 posibles y el grupo B&#44; 22 aciertos&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">p</span> obtenida no refleja significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la calificaci&#243;n obtenida&#44; el grupo A obtuvo mayor calificaci&#243;n con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al nivel de rendimiento&#44; el grupo A tuvo un promedio de 1&#44;5 puntos correspondientes a rendimiento sobresaliente&#44; mientras que el grupo B tuvo un promedio de 2&#44;6 puntos correspondiente a rendimiento satisfactorio&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la encuesta de satisfacci&#243;n muestran que el 100&#37; de los estudiantes del grupo A refirieron que la intervenci&#243;n les ayud&#243; a aprender sobre el tema de la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase 2 del estudio&#44; los resultados de la evaluaci&#243;n del razonamiento cl&#237;nico se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#46; El instrumento utilizado es la r&#250;brica de la evaluaci&#243;n de cada estaci&#243;n que permite evaluar todos los indicadores propuestos con una escala de Likert de 4 criterios de desempe&#241;o&#44; calificados en 10&#44; 8&#44; 6 y 5&#46; De las dimensiones evaluadas&#44; la precisi&#243;n&#44; la correlaci&#243;n de datos espec&#237;ficos&#44; la organizaci&#243;n sistem&#225;tica de datos y la elaboraci&#243;n de diagn&#243;stico cl&#237;nico pertinente fueron mejor evaluados los estudiantes del grupo A con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Discusi&#243;n</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudiante de Medicina&#44; desde su inicio debe de desarrollar el proceso de razonamiento cl&#237;nico&#44; para ello debe de integrar sus conocimientos te&#243;ricos con la experiencia pr&#225;ctica ante el paciente&#44; siempre con la direcci&#243;n y acompa&#241;amiento del docente facilitador&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del razonamiento cl&#237;nico es un &#225;rea de investigaci&#243;n activa y en constante evoluci&#243;n y se han explorado varios m&#233;todos para mejorar su desarrollo&#46; Hay estudios que tratan de demostrar que la incorporaci&#243;n de discusiones y simulaciones de casos cl&#237;nicos en la educaci&#243;n m&#233;dica puede mejorar significativamente las habilidades de razonamiento cl&#237;nico de los estudiantes&#44; como es el estudio de Maldonado y Herkovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que eval&#250;an su desarrollo con base en indicadores como rendimiento&#44; definido como el n&#250;mero de respuestas correctas al analizar un n&#250;mero determinado de casos&#44; sumado a la fundamentaci&#243;n que apoya y se opone a los diagn&#243;sticos sindrom&#225;ticos&#44; etiol&#243;gicos y diferenciales de los casos cl&#237;nicos valorados por expertos cl&#237;nicos&#59; refieren que los seminarios de casos cl&#237;nicos &#40;an&#225;lisis&#41; mejoraron en un 30&#44;9&#37; el razonamiento cl&#237;nico de acuerdo con los par&#225;metros descritos&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a esta estrategia&#44; en la experiencia realizada por Ferreira B&#46; en residentes de la especialidad de Medicina Interna&#44; encuentra que el aprendizaje basado en casos cl&#237;nicos es un m&#233;todo de ense&#241;anza activo y efectivo para la formaci&#243;n de estudiantes ayuda a mejorar su desempe&#241;o y capacidad de an&#225;lisis de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros estudios similares&#44; en los que toman en cuenta esta herramienta de an&#225;lisis de casos&#44; concluyen que la resoluci&#243;n de casos presenta una ventaja al mejorar el proceso de generaci&#243;n de hip&#243;tesis a partir de la informaci&#243;n obtenida de un problema de estudio de caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; incluso abord&#225;ndolos con estructuras disciplinadas&#44; como la propuesta de la Dra&#46; Dur&#225;n-P&#233;rez mediante el esquema CARAIPER&#44; acr&#243;nimo de los pasos&#58; caso&#44; aclarar t&#233;rminos&#44; representaci&#243;n de la actividad&#44; an&#225;lisis&#44; integraci&#243;n&#44; preguntas&#44; estudio independiente y realimentaci&#243;n&#44; que permite el desarrollo de actividades profesionales confiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vega et al&#46;&#44; en su estudio&#44; proponen la aplicaci&#243;n de un modelo de razonamiento cl&#237;nico diagn&#243;stico&#44; identificando atractores din&#225;micos&#44; es decir&#44; identificando los datos m&#225;s relevantes de los casos cl&#237;nicos para la construcci&#243;n de mapas conceptuales&#46; Concluyen que la ense&#241;anza del razonamiento cl&#237;nico diagn&#243;stico con base cognitiva es &#250;til para el desarrollo de esta competencia y puede ser evaluada con la identificaci&#243;n de atractores din&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos m&#233;todos de aprendizaje se basan en el an&#225;lisis estandarizado y discusi&#243;n de los casos cl&#237;nicos&#44; nosotros creemos que&#44; iniciando con la construcci&#243;n de estos&#44; de acuerdo al tema o enfermedad&#44; se suma al desarrollo del razonamiento cl&#237;nico&#46; Para un eficiente desarrollo del razonamiento cl&#237;nico&#44; y apoyados en el concepto dual de este proceso cognitivo&#44; debemos ense&#241;ar a los estudiantes a abordar a los pacientes de manera ordenada y sistem&#225;tica&#44; identificando primero los signos y s&#237;ntomas pivote que aquejan al paciente para realizar&#44; durante el interrogatorio&#44; la semiolog&#237;a apropiada de cada uno de ellos y as&#237; elaborar diagn&#243;sticos de presunci&#243;n y diferenciales que dirijan a la exploraci&#243;n f&#237;sica en b&#250;squeda de hallazgos que confirmen o descarten a estos diagn&#243;sticos&#46; Ense&#241;ar este proceso a la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos por el propio estudiante permite&#44; de acuerdo con los resultados de este estudio&#44; mejorar procesos cognitivos&#44; favoreciendo una precisi&#243;n diagn&#243;stica m&#225;s acertada y pertinente&#44; un mejor manejo de la informaci&#243;n obtenida &#40;correlaci&#243;n y organizaci&#243;n de datos&#41;&#44; tanto durante el interrogatorio para elaborar diagn&#243;sticos presuncionales pertinentes como en la exploraci&#243;n f&#237;sica dirigida a estos diagn&#243;sticos de presunci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de indicadores espec&#237;ficos&#44; como los que proponemos y que se encuentran descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#44; medidas por medio de r&#250;bricas se podr&#225; evaluar de manera m&#225;s objetiva el logro de estas dimensiones del razonamiento cl&#237;nico&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tal&#44; las habilidades de razonamiento cl&#237;nico son cruciales&#44; no solo para la toma de decisiones m&#233;dicas adecuadas&#44; sino tambi&#233;n para evitar errores de diagn&#243;stico y el da&#241;o asociado&#44; tanto para los pacientes como para los sistemas de atenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando al estudiante se le pide construir un caso cl&#237;nico espec&#237;fico&#44; buscar&#225; la informaci&#243;n m&#225;s valiosa&#44; procurando utilizar la estrategia de la medicina basada en evidencias y lectura cr&#237;tica&#44; lo que adem&#225;s fomenta el uso y aplicaci&#243;n de esta gran herramienta&#44; para determinar en qui&#233;nes se presentan con m&#225;s frecuencia la enfermedad&#44; cu&#225;les son los signos y s&#237;ntomas m&#225;s caracter&#237;sticos y as&#237; poder elaborar preguntas relacionadas que el propio estudiante le realizar&#237;a a un paciente real&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo preliminar mostr&#243; que los estudiantes que construyeron casos cl&#237;nicos tuvieron mejor desempe&#241;o en el examen de casos&#44; obteniendo mayor n&#250;mero de aciertos&#44; mejor calificaci&#243;n y rendimiento&#46; Por lo que la construcci&#243;n de casos cl&#237;nicos por el propio estudiante puede tomarse como una estrategia did&#225;ctica que se suma a la discusi&#243;n del mismo por sus pares&#44; guiados por el docente facilitador&#44; alimentando su capacidad de argumentar y debatir&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos resultados el proyecto futuro estar&#225; encaminado a evaluar esta estrategia de aprendizaje en una muestra m&#225;s amplia que incluya a estudiantes de diferentes grados de formaci&#243;n durante la licenciatura&#44; incluyendo a internos de pregrado y a residentes de especialidades&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Limitaciones</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero reducido de estudiantes evaluados y para evaluar el desarrollo de razonamiento cl&#237;nico a largo plazo se requiere de m&#225;s estudios de seguimiento&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aceptado por el Comit&#233; de &#201;tica&#58; CONBIO&#201;TICA-09-CEI-006-20&#44;211&#44;208 con el registro CIE-2023-01&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Consentimiento informado</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes firmaron carta de consentimiento informado&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Financiaci&#243;n</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Conflicto de intereses</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Agradecimientos</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores desean agradecer a los estudiantes de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle&#44; M&#233;xico&#44; que participaron en este proyecto y al Dr&#46; Gregorio Prez Orozco por su asesoria&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Los &#237;tems por evaluar son los siguientes&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n del caso</span></p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n clara y ordenada&#58;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiogr&#225;ficos e im&#225;genes aportadas son suficientes&#44; claros y adecuados para entender el caso&#46;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico &#40;dosis&#44; v&#237;a y duraci&#243;n&#41; es referido de forma suficiente&#44; clara y ordenada&#58;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe de manera entendible las intervenciones no farmacol&#243;gicas &#40;incluyen cirug&#237;as&#41; pertinentes para el caso&#58;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe la evoluci&#243;n del paciente de manera clara y cronol&#243;gica&#58;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluador&#58;</span></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P &#40;A&#47;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Aciertos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">660&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Calificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;200&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00049<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleBold">&#8270;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Rendimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 Sobresaliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleBold">&#8270;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Aciertos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">528&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Calificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;759&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;31&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Rendimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 Satisfactorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Razonamiento cl&#237;nico</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recolecci&#243;n de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ObjetividadPrecisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n de patrones &#40;sistema 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interpretaci&#243;n de patronesCorrelaci&#243;n de datos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de datos &#40;sistema 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n sistem&#225;tica de datosInterpretaci&#243;n de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisi&#243;n para elaborar diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico pertinenteFundamentaci&#243;n s&#243;lida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A &#40;constructores&#41;Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B &#40;analizadores&#41;Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Razonamiento cl&#237;nico</span></td><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recolecci&#243;n de informaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Objetividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00000001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleBold">&#8270;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n de patrones &#40;sistema 1&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interpretaci&#243;n de patrones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleBold">&#8270;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 15751813
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.edumed.2024.100975

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