Análisis de la tendencia temporal en el mal control de los pacientes anticoagulados en una cohorte de pacientes de atención primaria

Resumen

Objetivo

Conocer la evolución temporal del control del tiempo en rango terapéutico de los pacientes con tiempo en rango terapéutico insuficiente.

Material y métodos

Se plantea un estudio longitudinal a partir de una muestra no seleccionada de todos los pacientes atendidos en un centro de salud a lo largo de 3 años (2011-2013). Se seleccionaron pacientes que recibieran anticoagulación con antivitamina K al menos durante 6 meses por una fibrilación auricular no valvular, obteniendo una muestra final de 130 pacientes.

Resultados

El 53,1% eran varones, con una edad media de 77 ± 1,5 años. La prevalencia de hipertensión y de diabetes mellitus fue del 90% y del 33,8% respectivamente, y el 11,5% y el 14,6% había presentado una insuficiencia cardíaca o un accidente cerebrovascular. El número medio de fármacos consumidos por los pacientes fue de 7,6 ± 0,6. La prevalencia del insuficiente control del tiempo en rango terapéutico, calculado por Rosendaal, fue del 60,2% en 2011, del 54,2% en 2010 y del 43,4% en 2012. Analizando el comportamiento del tiempo en rango terapéutico en pacientes con insuficiente control en el primer trimestre de seguimiento, se observó que se mantendría bajo en los años siguientes: 69,7 vs. 55%, p = 0,0005, en 2011; 71,9 vs. 59,3%, p = 0,0015 en 2012; y 74,7 vs. 60%, p < 0,0005 en 2013.

Conclusiones

Nuestro estudio muestra que los pacientes con tiempo en rango terapéutico insuficiente presentan una tendencia a mantenerse en el mal control, por lo que planteamos la necesidad de tomar precozmente las decisiones clínicas en los pacientes anticoagulados atendiendo al pronóstico y costes económicos de la fibrilación auricular y su tratamiento.

Abstract

Objective

To determine the temporal trend in poorly-controlled anticoagulated patients.

Material and methods

A longitudinal study was conducted on a non-unselected sample of all patients seen in a health centre over a period of 3 years (2011-2013). Patients who received anti-vitamin K anticoagulation for at least 6 months due to non-valvular atrial fibrillation were selected, obtaining a final sample of 130 patients.

Results

The mean age of the sample was 77.0 ± 1.5 years and 53.1% were male. The prevalence of hypertension and diabetes mellitus was 90% and 33.8%, respectively, and 11.5% and 14.6% had had heart failure or a stroke, respectively. The mean number of medications taken by patients was 7.6 ± 0.6. The prevalence of insufficient control of time in therapeutic range, calculated by Rosendaal, was 60.2% in 2011, 54.2% in 2010, and 43.4% in 2012. On analysing the time in the therapeutic range in patients with impaired control in the first quarter of follow-up, it was observed to remain low in subsequent years: 69.7% vs 55%, P = .0005, in 2011; 71.9% vs 59.3%, P = .0015 in 2012; and 74.7% vs 60%, P = .0005 in 2013.

Conclusions

Our study shows that patients with inadequate time in therapeutic range have a tendency to stay in poor control, suggesting the need for early clinical decisions in patients on anticoagulants, taking into account the prognosis and economic costs of atrial fibrillation and treatment.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente con una prevalencia en nuestro país del 4,5%¹ y es la principal indicación de anticoagulación en atención primaria². La existencia de FA se asocia a un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos entre 5 y 24 veces, principalmente en el territorio cerebrovascular³ y a una elevada mortalidad⁴. En la práctica clínica podemos estimar este riesgo empleando escalas como CHADs2⁵ o CHA2DS2-VASc⁶, siendo esta última más aconsejada por la Sociedad Europea de Cardiología y que nos recomienda la anticoagulación en los pacientes con valores ≥ 2 en cualquiera de las 2 escalas⁷.

La anticoagulación con fármacos antivitamina K (AVK) reduce tanto la incidencia de eventos tromboembólicos (en un 64%) como la mortalidad (en un 26%)⁸. Sin embargo, los AVK presentan una importante variabilidad por lo que es necesario un control exhaustivo de su dosificación mediante la monitorización del índice normalizado internacional (INR) y así poder asegurar una correcta anticoagulación.

Para considerar correcta la dosificación de un AVK, el INR debe mantenerse entre 2 y 3 para considerar adecuado el balance beneficio-riesgo de estos fármacos⁹. Pero la calidad del grado de anticoagulación se evalúa conociendo el tiempo que el paciente se mantiene dentro del intervalo referido, el tiempo en rango terapéutico (TRT), que es el método avalado en práctica clínica¹⁰; y se ha comprobado que el paciente bien anticoagulado es el que se mantiene al menos el 65% del tiempo en rango¹¹. La situación real en práctica clínica parece indicar que solo alrededor del 45% de los pacientes alcanzan ese objetivo¹².

Por todo lo anteriormente dicho, se planteó el presente estudio con el objetivo principal de conocer la evolución temporal del control del TRT de los pacientes con TRT insuficiente. Como objetivo secundario se planteó conocer qué otras variables podrían influir en el mal control.

Material y métodos

Diseño del estudio y selección de pacientes

Se plantea un estudio longitudinal retrospectivo a partir de una muestra no seleccionada de todos los pacientes que tienen asignado médico de atención primaria en el Centro de Salud de Porto do Son, población rural, con 4 cupos que atiende a una población de 6.000 pacientes, según datos aportados por el Instituto Galego de Estadística¹³.

Se seleccionaron pacientes, de cualquier edad, que recibieran anticoagulación con AVK durante al menos 6 meses a lo largo de los 3 años de seguimiento (desde 2011 a 2013) por una FA no valvular. Se excluyen del análisis los INR correspondientes a inicios de tratamiento (primer mes), los que se hubieran realizado durante ingresos hospitalarios o los iniciales tras suspensiones de tratamiento anticoagulante por indicación médica. Se excluyeron los pacientes a los que se les hubiera suspendido la anticoagulación por cualquier motivo médico, a los que se les hubiera prescrito un nuevo anticoagulante (NACO), los que hubieran fallecido o hubieran presentado algún evento hemorrágico y los que presentaran alguna variable que pudiera influir en el grado de control del INR ajenas a la patología cardiovascular¹⁴ como padecer patología psiquiátrica grave (abuso de alcohol, esquizofrenia o trastorno bipolar) u oncológica.

Registro de variables

Las variables que se consideraron fueron edad y sexo, antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, arteriopatía periférica, embolismo sistémico) y datos clínicos correspondientes a la exploración física y análisis de sangre realizado (peso, talla y perímetro de cintura, los controles de INR así como sus fechas, creatinina, urea y filtrado glomerular) y anticoagulante AVK empleado.

Los controles INR se recogerán del software informático empleado para el registro y dosificación de AVK por el personal del centro de salud. Todo INR deberá estar acompañado de la fecha de realización y se indicará si el INR correspondía a una consulta convencional, inicio de tratamiento, reinicio de tratamiento o ingreso hospitalario. A partir de los INR se calculó el TRT por Rosendaal, en las condiciones que se exponen más abajo y se excluyeron periodos de inicio o reinicio de tratamiento (un mes), ingreso hospitalario y primer mes postalta hospitalaria.

Se clasificó como obesos a los pacientes con un IMC ≥ 30 kg/m², y con obesidad abdominal cuando su perímetro abdominal era > 102 cm en varones y de 88 cm en mujeres¹⁵. Se definió al paciente como hipertenso, diabético o dislipidémico cuando estaba diagnosticado como tal en la historia clínica electrónica, cumplía criterios diagnósticos, o si estaba tomando medicación antihipertensiva^15-17. Se definió como fumador a aquella persona que en el último mes previo a la inclusión en el protocolo consumía tabaco (cigarros, puros y pipa), al menos una unidad a lo largo del mes. Se consideraba exfumador al paciente que no había fumado en el último año¹⁸. La detección del consumo elevado de alcohol se realizó por medio de la entrevista clínica, sospechándose este cuando la ingesta por día era superior a 4 unidades en los varones (40 g) y 3 unidades en las mujeres (30 g)¹⁹. Se registró el antecedente de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica) cuando tenían registrado en la historia clínica electrónica el antecedente de ingreso o asistencia en urgencias por alguno de los procesos¹⁶. Finalmente, se definió la enfermedad renal oculta cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) por MDRD era < 60 ml/min/1,73 m² y la creatinina sérica normal (< 1,2 mg/dl en mujeres o > 1,3 mg/dl en varones); se definió la enfermedad renal crónica cuando el FGe por MDRD era < 60 ml/min/1,73 m² y la creatinina sérica elevada (> 1,2 mg/dl en mujeres o > 1,3 mg/dl en varones^16,20)).

Se calculó el riesgo embólico de cada paciente por las escalas CHADs2⁵ o CHA2DS2-VASc⁶ y el riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED²¹.

Análisis de datos

Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows. Para estimar la calidad de la anticoagulación se empleó el TRT calculado por el método de Rosendaal²² y el método directo, ambos reconocidos como válidos en las recomendaciones del Ministerio de Sanidad²³ y recientemente validados en práctica clínica²⁴. El método Rosendaal utiliza una interpolación lineal para asignar el valor de INR a cada día entre 2 valores observados de INR. Periodos superiores a 56 días no son interpolados. Tras la interpolación, se calcula que el porcentaje de tiempo durante el INR interpolado se encuentra entre 2 y 3²².

Se clasificó a los pacientes con buen y mal control según el Rosendaal en los primeros 3 meses de la entrada en la cohorte (primer trimestre); a partir de este momento se evaluó el TRT por el mismo método para el resto de trimestres durante el seguimiento en la cohorte. Se empleó este método para evitar que momentos puntuales de mal control en el seguimiento longitudinal pudieran repercutir en el resto de la evaluación del seguimiento.

En el análisis estadístico de las variables se utilizaron distintos parámetros descriptivos: media, desviación estándar, mediana, rango intercuartílico y cálculo de proporciones. En el análisis bivariable, si era procedente, se emplearon las pruebas de la χ², t-Student y ANOVA o sus homólogos test no paramétricos cuando los datos no siguieran una distribución normal (U de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis). La normalidad de las variables numéricas se analizaron mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de la homocedasticidad.

Todos los resultados se presentan con la media y el intervalo de confianza al 95% y se expondrán con un decimal, aunque durante el cálculo no se redondeará en ningún caso. Se considerará estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

De los 155 pacientes que fueron seguidos en nuestro centro a lo largo del periodo 2011-2013 para control de INR por FA: 7 fueron exitus, 2 presentaron hemorragias digestivas y uno intracraneal. Además, en 25 pacientes se suspendió el AVK: 5 pacientes fueron antiagregados, 3 no recibieron nada, uno se cambió a heparina y 16 se cambiaron a NACO.

La muestra final incluyó a un total de 130 pacientes que habían estado anticoagulados al menos 6 meses en el periodo de estudio. De ellos, 69 (53,1%) eran varones con una edad media de 77 ± 1,5 años. En cuanto a los factores de riesgo y patologías crónicas previas, 117 (90%) eran hipertensos, 44 (33,8%) diabéticos, 15 (11,5%) habían sufrido un episodio de insuficiencia cardíaca y 19 (14,6%) un accidente cerebrovascular. El seguimiento medio de los pacientes estudiados fue de 23,1 ± 1,1 meses y el número medio de fármacos consumidos por los pacientes, además del anticoagulante, fue 7,6 ± 0,6 principios activos.

En cuanto al CHADs2, 28 (21,6%) pacientes tenían un punto, 55 (42,3%) 2 puntos y 47 (36,2%) 3 o más. El FGe medio fue de 55,6 ± 1,3 ml/min/1,73 m², siendo diagnosticados de insuficiencia renal 46 pacientes (35,4%), aunque ninguno con un FGe < 15 ml/min/1,73 m².

En la tabla 1 se muestran las diferencias para diversas variables clinicoepidemiológicas según el grado de control, tanto por Rosendaal como por método directo, y se observa que ninguna de las variables muestra relación estadísticamente significativa con el mal control.

Tabla 1.

Asociación de variables clínicas y epidemiológicas en relación con el grado de control, para los 3 años de seguimiento (2011-2013), medido por ambos métodos

	N.^o de controles, %			Rosendaal, %
	< 60	> 60	p	< 65	> 65	p
2011
Varón	55,7	44,3	n.s.	58,3	41,7	n.s.
Mujer	64,9	35,1	n.s.	61,4	38,6	n.s.
< 75 años	72,1	27,9	n.s.	71,4	28,6	n.s.
≥ 75 años	53,9	46,1	n.s.	53,9	46,1	n.s.
CHADs2 = 1	60,1	40	n.s.	60	40	n.s.
CHADs2 = 2	56,2	43,8	n.s.	57,4	42,6	n.s.
CHADs2 ≥ 3	66,7	33,3	n.s.	64,4	35,6	n.s.
Fc renal N	61,8	38,2	n.s.	64	36	n.s.
ERC	59,5	40,5	n.s.	54,7	45,3	n.s.
< 5 fármacos	43,5	56,5	n.s.	47,8	52,2	n.s.
≥ 5 fármacos	64,9	35,1	n.s.	63,4	36,6	n.s.
2012
Varón	48,5	51,5	n.s.	62,2	37,8	n.s.
Mujer	37,7	62,3	n.s.	45,3	54,7	n.s.
< 75 años	51,1	48,9	n.s.	62,2	37,8	n.s.
≥ 75 años	38,7	61,3	n.s.	49,3	50,7	n.s.
CHADs2 = 1	38,5	61,5	n.s.	53,8	46,2	n.s.
CHADs2 = 2	43,4	56,6	n.s.	56,6	43,4	n.s.
CHADs2 ≥ 3	47,5	52,5	n.s.	52,5	47,5	n.s.
Fc renal N	41,9	58,1%	n.s.	54,1	45,9	n.s.
ERC	46,7	53,3	n.s.	55,6	44,4	n.s.
< 5 fármacos	38,1	61,9	n.s.	52,4	47,6	n.s.
≥ 5 fármacos	45,4	55,6	n.s.	55,7	44,3	n.s.
2013
Varón	38,1	61,9	n.s.	46,1	63,9	n.s.
Mujer	37,2	62,8	n.s.	39,5	60,5	n.s.
< 75 años	41,5	58,5	n.s.	39,1	60,9	n.s.
≥ 75 años	35,4	64,6	n.s.	46,1	53,9	n.s.
CHADs2 = 1	24	76	n.s.	28	72	n.s.
CHADs2 = 2	37,5	62,5	n.s.	41,7	58,3	n.s.
CHADs2 ≥ 3	48,5	51,5	n.s.	57,6	42,4	n.s.
Fc renal N	33,3	66,7	n.s.	37,9	62,1	n.s.
ERC	45	55	n.s.	52,5	47,5	n.s.
< 5 fármacos	38,1	61,9	n.s.	38,1	61,9	n.s.
≥ 5 fármacos	38,1	61,9	n.s.	45,2	65,8	n.s.

En la figura 1 se muestra la prevalencia de mal control, por ambos métodos de evaluación, en cada uno de los años de seguimiento. Se observa a lo largo del seguimiento que la prevalencia de mal control se reduce progresivamente, si bien alrededor de la mitad de los pacientes están insuficientemente mal controlados.

Figura 1.

Prevalencia de TRT insuficiente, en cada año, por método directo y por Rosendaal.

Se calculó, por el método Rosendaal, el grado de control por trimestres y se observó que el número de trimestres que no se alcanzaba el 65% fue de 5,7 ± 0,4 trimestres (69%). En la figura 2 se muestra el grado de control clasificando a los pacientes por el Rosendaal en el primer trimestre; así, se observa que los pacientes con TRT < 65% (71,2%, en gris oscuro) al inicio de la cohorte tienen mayor prevalencia de peor control posterior que los que presentan TRT > 65% (28,8%).

Figura 2.

Prevalencia de trimestres con TRT < 65% atendiendo al Rosendaal al principio de la cohorte: gris oscuro si Rosendaal < 65% y gris claro si Rosendaal > 65%.

Discusión

Los resultados de nuestro estudio indican que a lo largo del seguimiento de los pacientes anticoagulados, el TRT insuficiente muestra una persistencia en el tiempo. Estos datos son una prueba de la tendencia que los pacientes anticoagulados tienen a mantenerse en el buen o mal control. Estos resultados además son novedosos ya que la mayoría de las muestras empleadas para analizar las variables que influyen en el TRT habitualmente son analizadas de forma transversal.

El tratamiento con anticoagulantes, AVK, ha mostrado un cambio rotundo en el pronóstico de los pacientes con FA⁸. Sin embargo, la anticoagulación con AVK tiene importantes limitaciones: por un lado, los AVK tienen un estrecho rango terapéutico, medido por el ÍNR, que debe mantenerse entre 2 y 3 para asegurar el balance beneficio-riesgo de estos fármacos en la prevención de fenómenos trombóticos⁹; por otro lado, múltiples factores ambientales (dieta, fármacos, etc.) y genéticos influyen en la respuesta terapéutica²⁵. Este estrecho rango terapéutico, junto con los factores que fácilmente desajustan el control terapéutico, favorecen que los pacientes estén expuestos a complicaciones hemorrágicas, en los casos de exceso de anticoagulación²⁶, o trombóticas, en el caso contrario²⁷.

Diferentes estudios, tanto nacionales²⁸ como internacionales¹², han mostrado que alrededor de la mitad de los pacientes anticoagulados están bien controlados. Desde un punto de vista práctico, se han analizado qué variables podrían influir en el grado de control del INR. Así, se ha observado que las variables clínicas, como son el tipo de FA (paroxística o persistente)y el tiempo desde el inicio de tratamiento con AVK²⁹, y las variables epidemiológicas, entre ellas el sexo femenino y la raza diferente a la caucásica³⁰, influyen alterando el grado de control de los pacientes anticoagulados. En nuestra muestra, ninguna de estas variables, ni otras analizadas como la edad, la función renal, el nivel de riesgo trombótico (evaluado por CHADs2) han mostrado influencia en el grado de control. Sin embargo, nuestro estudio sí ha permitido observar la tendencia temporal que existe en los pacientes, de tal manera que los pacientes inicialmente bien controlados se mantienen a lo largo del tiempo con buen control, y los mal controlados tienden a mantener un tiempo insuficiente en rango terapéutico, como ya hemos comentado previamente.

El TRT, calculado a través de la fórmula de Rosendaal, refleja la calidad de la anticoagulación de los pacientes en tratamiento con AVK¹⁰, siendo correcto cuando es superior al 65%¹¹. La evaluación del grado de control es un aspecto de notable importancia en el paciente anticoagulado ya que nos identifica al paciente que no se beneficia de la anticoagulación, lo que nos permite indicar otras alternativas terapéuticas como los NACO que no presentan esta limitación y mantienen al menos un pronóstico igual^31-33; pero es muy importante el impacto económico que tiene el TRT, ya que se ha observado que los NACO son más coste-efectivos en los pacientes con menor TRT³⁴.

Nuestro estudio demuestra que identificar precozmente a los pacientes con insuficiente grado de control del INR nos permite adoptar una actitud más eficiente, eligiendo otras formas de anticoagulación que han demostrado un pronóstico similar y ser más económicas.

Como principal limitación de nuestro estudio debemos destacar el tamaño muestral correspondiente a un centro de salud. Sin embargo, estudios previos realizados en nuestro centro han demostrado aportar resultados similares a los proporcionados en muestras de mayor tamaño^24,28, además los resultados presentados en este trabajo no parece que puedan verse modificados de forma significativa por estudios de tamaño muestral mayor. Otra potencial limitación es el posible sesgo de selección que se puede producir al eliminar a pacientes a los que se les ha prescrito un NACO, ya que principalmente se prescribe en pacientes con mal control del INR. El objetivo de nuestro estudio es evaluar qué sucede con los pacientes bien y mal controlados a lo largo del tiempo, y en la muestra empleada los pacientes mal controlados fueron 92, por lo que los 16 pacientes retirados por recibir un NACO entendemos que no alteran los resultados obtenidos ni las conclusiones.

Como conclusiones, ante los resultados presentados podemos afirmar que los pacientes con TRT insuficiente presentan una tendencia a mantenerse en el mal control, por lo que planteamos la necesidad de tomar precozmente las decisiones clínicas en los pacientes anticoagulados atendiendo al pronóstico y costes económicos de la FA y su tratamiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.