El incremento en el consumo de antiulcerosos se acompaña de una elevada tasa de utilización incorrecta. Los objetivos del estudio fueron analizar la adecuación de la prescripción crónica de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en un centro de salud, así como la eficacia de una intervención de mejora.
Material y métodosEstudio descriptivo transversal y observacional de prevalencia que incluyó a pacientes de un centro de salud en tratamiento con IBP durante, al menos, 3meses consecutivos (de noviembre de 2016 a enero de 2017). Se analizó la indicación, posología y duración de tratamiento del IBP, interacciones farmacológicas y posibles riesgos que pudieran relacionarse con el uso continuado de IBP. Se realizó una intervención para optimizar la prescripción racional y eficiente de estos fármacos.
ResultadosSe incluyó a 703 pacientes, lo que supone el 5,4% sobre el total de los pacientes mayores de edad adscritos al centro. De ellos, 436 (62,0%) no presentaban criterios de adecuación; el 52,5% eran mujeres, el 70,0% mayores de 65 años y llevaban una media de 2,7 ± 1,9 años en tratamiento. El 48,1% presentaban interacciones y el 29,0%, algún factor de riesgo. Tras la intervención se corrigió la prescripción inadecuada a 112 pacientes (25,7%), que se redujo al 46,1% (p < 0,001).
ConclusionesExiste una elevada prevalencia de prescripción e inadecuación de IBP a largo plazo, por lo que resulta necesario mejorar la formación de los profesionales para potenciar su uso racional y reducir los riesgos. La puesta en marcha de un programa de intervención ha permitido revisar y optimizar los tratamientos.
The increase in the consumption of anti-ulcer drugs is accompanied by a high rate of incorrect use. The objectives of this study were to analyse the adequacy of repeat prescriptions of proton pump inhibitors (PPIs) in a Medical Centre, and to evaluate the efficacy of an improvement intervention.
Material and methodA cross-sectional, descriptive and observational study of prevalence was conducted on patients in a medical centre under treatment with PPIs for at least 3consecutive months (November 2016-January 2017). An analysis was performed that included the indication, dosage and time of treatment with PPIs, drug interactions, and possible risks that could be related with their use. An intervention was carried out to optimise rational and efficient prescribing of these medicines.
ResultsA total of 703 patients were included in the study, which is 5.4% of the total adult patients that are assigned to the centre. Adequacy criteria were not met by 436 (62.0%). Of these, 52.5% were women, 70.0% were over 65 years old, and had been on treatment for a mean of 2.7 ± 1.9 years. Interactions were observed in 48.1%, and 29.0% had some risk factors. After the intervention, the inadequate prescribing was corrected in 112 (25.7%) patients, which was a reduction of 46.1% (P<.001).
ConclusionsThere is a high prevalence of prescription and inadequacy of PPIs in the long term. This suggests that it is necessary to improve training of professionals to strengthen rational use and to reduce risks. The launch of an intervention programme has led to the revision and optimisation of treatments.
El consumo de fármacos antiulcerosos en nuestro país se ha incrementado exponencialmente en los últimos años, en los que ha pasado de 33,3 en el año 2000 a 136,8 DHD en 20121. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han sido, fundamentalmente, los responsables de este crecimiento, con una prescripción un 70% por encima de la media europea2.
Entre las causas que podrían explicar el elevado uso de IBP cabe destacar el favorable perfil «a priori» de eficacia y seguridad, la falsa creencia de inocuidad, el envejecimiento de la población, la automedicación, el elevado consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el tratamiento empírico de afecciones gástricas menores o la falta de revisión periódica de los tratamientos.
Este incremento en la prescripción se acompaña de una elevada tasa de utilización incorrecta de estos fármacos, según los criterios de indicación establecidos por las agencias reguladoras y las guías de práctica clínica. A lo anterior hay que añadir un elevado gasto farmacéutico, que ha justificado la elaboración de numerosos estudios3-6 y la monitorización de indicadores de calidad de prescripción dirigidos a optimizar la utilización racional de estos medicamentos.
Es importante tener en cuenta que los IBP pueden plantear problemas de seguridad, sobre todo en tratamientos prolongados y, aunque son poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves. Entre ellos destacan la neumonía adquirida en la comunidad7, el riesgo de fracturas óseas8, la infección por Clostridium difficile9, la hipomagnesemia10 o el daño renal11. Es importante tenerlos en cuenta, especialmente, en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo intrínsecos para desarrollar los efectos adversos mencionados. Además, son numerosas las interacciones con fármacos cuya absorción es dependiente del pH gástrico o que sufren metabolismo hepático.
La frecuente utilización de los IBP sin criterios de adecuación durante largos periodos de tiempo, la elevada prescripción en pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y polimedicados, la creciente evidencia sobre posibles efectos adversos a largo plazo y el elevado gasto que suponen al Sistema Nacional de Salud (SNS) justifican la necesidad de realizar estudios de prescripción-adecuación que permitan desarrollar estrategias para optimizar los tratamientos y mejorar la seguridad de los pacientes.
El objetivo principal del estudio fue analizar la adecuación en la prescripción de IBP a largo plazo en un centro de Atención Primaria. Los objetivos secundarios fueron conocer la eficacia de una intervención de mejora y el posible riesgo para el paciente con relación a efectos adversos, interacciones o contraindicaciones.
Material y métodosEstudio observacional transversal de prescripción-indicación, que incluyó a pacientes mayores de 18 años adscritos a un centro de salud urbano, a los que se les dispensó, con receta del SNS, algún IBP durante 3meses consecutivos (de noviembre de 2015 a enero de 2016). Los datos fueron obtenidos del sistema de información de consumo farmacéutico de la comunidad autónoma.
Para evaluar la idoneidad de la prescripción y las posibles interacciones, se revisó la historia clínica informatizada en cada paciente. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, fármaco IBP, posología, indicación, duración del tratamiento y medicación concomitante. También se analizaron, en los pacientes en tratamiento con AINE, posibles factores de riesgo de sangrado que justificaran la utilización del IBP12: edad mayor de 65 años, antecedentes de úlcera péptica, complicaciones gastrointestinales serias, tratamiento concomitante con corticoides, anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes, utilización de dosis elevadas de AINE durante periodos prolongados de tiempo o comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, renal, hepática, diabetes o hipertensión).
Para evaluar los riesgos, se analizó si el paciente había presentado algún problema de salud que pudiera relacionarse con el uso de IBP, o bien, que pudiera desencadenarse o agravarse por su administración, como riesgo de fractura ósea13, infección por Clostridium difficile14, neumonía adquirida en la comunidad7, enfermedad renal11, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) e infarto agudo de miocardio15, lupus eritematoso cutáneo subagudo16 o demencia17. También se analizó si existía alguna contraindicación para su uso (hipersensibilidad conocida al principio activo o tratamiento concomitante con nelfinavir).
Además, se analizaron posibles interacciones farmacológicas por disminución de la absorción de sales de hierro, calcio, vitamina B12, levotiroxina y digoxina, o por modificación del metabolismo hepático de benzodiacepinas, antagonistas de vitamina K, clopidogrel, fenitoína y cilostazol. También se valoró la interacción con tacrólimus, cuyo mecanismo es desconocido, y con bisfosfonatos, por disminución de su efecto terapéutico. Para la búsqueda de interacciones, se utilizaron las fichas técnicas y Lexicomp®.
Finalmente, se consideró que la prescripción era adecuada cuando cumplía los criterios de indicación, posología y duración de tratamiento autorizados por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)12 y por la guía terapéutica de la comunidad autónoma18 (tabla 1), y no existía contraindicación para el uso del IBP.
Indicaciones y posologías autorizadas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios para los IBP
| Duración de tratamiento | Posología en mg | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Omeprazol | Lansoprazol | Pantoprazol | Rabeprazol | Esomeprazol | ||
| Tratamiento de la esofagitis por reflujo | 4-8 semanas | 20-40/24 h | 30/24 h | 40/24 h | 20/24 h | 40/24 h |
| Control a largo plazo de la ERGE para prevenir recidivas | No definida | 10-40 /24 h | 15-30/24 h | 20-40/24 h | 10-20/24 h | 20/24 h |
| Erradicación de Helicobacter pyloria | 10-14 días | 20/12 h | 30/12h | 40/12 h | 20/12 h | 20/12 h |
| Síndrome de Zollinger Ellison | Según clínica | 60-120/24 h | 60-180/24 h | 80-160/24 h | 60-120/24 h | 40/12 h hasta 160/24 h |
| Tratamiento del ulcus gástrico | 4-8 semanas | 20/24 h | 30/24 h | 40/24 h | 20/24 h | No autorizado |
| Tratamiento del ulcus duodenalb | 2-4 semanas | 20/24 h | 30/24 h | 40/24 h | 20/24 h | No autorizado |
| Prevención de gastropatía inducida por AINE con alto riesgo de sangrado | Según duración de tratamiento del AINE | 20/24 h | 15-30/24 h | 20/24 h | No autorizado | 20/24 h |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La duración de tratamiento recogida en las fichas técnicas es de 7 días, sin embargo, las recomendaciones actuales del tratamiento de erradicación de H. pylori contemplan pautas de 10-14 días30.
En septiembre de 2016 se impartió, en el centro de salud al que pertenecía la muestra, una sesión clínica en la que se hicieron recomendaciones para la prescripción racional de los IBP, la optimización de los tratamientos y la selección más eficiente (omeprazol). Además, se mostraron los resultados del estudio y se entregó a cada médico la lista de los pacientes de su cupo en los que se había detectado inadecuación, con el fin de que realizara una revisión de los tratamientos.
Posteriormente, se analizó si en los meses postintervención (de diciembre de 2016 a enero de 2017) se había reducido el porcentaje de inadecuación en la muestra.
Con relación al análisis estadístico, las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, y las cuantitativas como media ± desviación estándar (DE) e intervalo de confianza (IC) del 95%. El coeficiente de correlación de Spearman se utilizó para estudiar la relación entre variables cuantitativas, el test chi-cuadrado de Pearson para estudiar la relación entre variables categóricas y el test de McNemar para comparar proporciones en datos pareados. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó el programa SPSS (versión 23.0.0.0)19.
ResultadosSe incluyeron 703 pacientes en tratamiento prolongado con IBP, lo que supone el 5,4% del total de los pacientes mayores de 18 años del centro de salud. Las características de los pacientes se muestran en la tabla 2.
Características de la muestra de pacientes
| Características | N (%) | Media | DE (IC del 95%) |
|---|---|---|---|
| Relacionadas con el paciente | |||
| Edad (años) | - | 70,3 | 13,4 (69,3-71,3) |
| <65 años | 221 (31,4) | - | - |
| ≥65 años | 482 (68,6) | - | - |
| Mujeres | 382 (54,3) | - | - |
| Medicamentos/paciente | - | 7,5 | 3,6 (7,2-7,8) |
| Relacionadas con la prescripción | |||
| Principio activo | |||
| Omeprazol | 441 (62,7) | ||
| Esomeprazol | 124 (17,6) | ||
| Pantoprazol | 77 (11,0) | ||
| Lansoprazol | 56 (8,0) | ||
| Rabeprazol | 5 (0,7) | ||
| Tiempo en tratamiento (años) | 2,8 | 1,9 (1,7-2,0) | |
| <3 años | 387 (55,0) | ||
| ≥3 años | 316 (45,0) | ||
DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; N: frecuencia.
Un total de 436 pacientes (62,0%) tenían prescripciones de IBP que no cumplían criterios de adecuación. De ellos, 229 (52,5%) eran mujeres, 305 (70,0%) mayores de 65 años, 298 (68,3%) tenían prescritos más de 5 fármacos y 323 (74,1%) llevaban más de un año en tratamiento, con 2,7 ± 1,9 años de duración media. Omeprazol fue el más utilizado (n = 281; 64,4%), seguido de esomeprazol (n = 84; 19,3%).
Las causas de inadecuación detectadas fueron: 394 (90,4%) prescripciones no tenían indicación de tratamiento y, en los casos en que sí estaba indicado, en 40 (9,2%) la posología no era correcta y 2 (0,5%) excedían la duración de tratamiento recomendada. No se observaron contraindicaciones.
No se encontraron diferencias significativas (p > 0,05) en la adecuación en cuanto al género, edad (<65 vs. ≥65 años), tiempo en tratamiento (≤1 vs. >1 año) y número de fármacos por paciente (≤5 vs. >5).
Se identificaron 309 pacientes (44,0%) en los que el tratamiento estaba justificado. La causa más frecuente fue la prevención de gastropatía inducida por AINE en pacientes de riesgo (n = 255; 82,5%), seguida del control a largo plazo de la ERGE (n = 70; 22,7%), casos en los que esomeprazol fue el más utilizado (40,0%).
Análisis de riesgos asociados al uso de inhibidores de la bomba de protonesDel total, 204 pacientes (29,0%) tenían registrado al menos un factor de riesgo en su historia clínica, con un total de 244 detectados: 92 (13,1%) presentaban antecedentes de fractura y 51 (7,3%) recibían tratamiento concomitante con bisfosfonatos. Por otro lado, 47 (6,7%) pacientes tenían alterada la función renal, 24 (3,4%) presentaban diagnóstico de demencia, 23 (3,3%) algún episodio de neumonía, 4 (0,6%) pacientes con ERGE tenían diagnóstico previo de infarto de miocardio y 3 (0,4%) presentaban antecedentes de lupus eritematoso cutáneo subagudo. En 151 (74,0%) pacientes con factores de riesgo, el tratamiento era inadecuado.
Interacciones farmacológicasCasi la mitad (n = 338; 48,1%) de los pacientes presentaron algún tipo de interacción, con un total de 493. De ellas, 207 (42,0%) eran evitables con la administración separada del IBP. Las más frecuentes se muestran en la tabla 3.
Interacciones farmacológicas de los IBP
| Fármaco | Pacientes N (%) |
|---|---|
| Relacionadas con el metabolismo hepático | |
| Benzodiacepinasa | 147 (20,9) |
| Antagonistas de la vitamina K | 64 (9,1) |
| Clopidogrelb | 25 (3,8) |
| Cilostazol | 5 (0,7) |
| Relacionadas con la absorción gástrica | |
| Calcio | 72 (10,2) |
| Sales de hierro | 68 (9,7) |
| Levotiroxina | 54 (7,7) |
| Digoxina | 14 (2,0) |
| Vitamina B12 | 13 (1,8) |
| Otras | |
| Bisfosfonatos | 24 (3,4) |
| Tacrólimus | 7 (1,0) |
Nota: Un mismo paciente puede presentar varias interacciones.
Se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,01) entre el número de medicamentos por paciente y el número de interacciones farmacológicas.
PostintervenciónEl análisis realizado en febrero de 2017 reveló que se corrigió la prescripción de IBP en 112 pacientes (25,7%) sin criterios de adecuación. Se retiró a 100 pacientes (89,3%) que no tenían indicación (21 con riesgo de fractura y 11 con enfermedad renal), a 6 (5,4%) con posología incorrecta y a uno (0,9%) por exceder la duración recomendada de tratamiento. Además, en 5 (4,5%) se corrigió la posología, lo que redujo el porcentaje de inadecuación al 46,1% (p < 0,001). En la muestra de pacientes comunicados, la prescripción de esomeprazol se redujo un 35,7% (p < 0,001).
DiscusiónLa consideración de los IBP como simples «protectores gástricos» ha disparado su utilización y es frecuente que el tratamiento se prolongue en el tiempo. Ante la creciente preocupación por su elevado consumo y los problemas de seguridad que pueden plantear en tratamientos prolongados, se han desarrollado numerosos estudios que analizan la prevalencia de uso y la adecuación de los tratamientos20,21. Sin embargo, no es fácil encontrar estudios desarrollados en Atención Primaria y que analicen la adecuación de las prescripciones crónicas22.
En el presente estudio, más de un 5% de los pacientes mayores de edad, adscritos a un centro de salud urbano, recibía tratamiento a largo plazo con IBP; aproximadamente el 70% eran mayores de 65 años y polimedicados.
Los resultados obtenidos por diferentes autores alertan de que las prescripciones de IBP son, con frecuencia, inadecuadas21,23. En España, un estudio similar a este24, reveló que solo el 36,4% de las prescripciones era adecuada; similares resultados han obtenido recientemente Pujal Herranz4 en pacientes oncológicos ambulatorios (28,0%) y Villamañán et al.6 (36,4%) en pacientes que inician tratamiento al ingreso hospitalario. Fuera de nuestras fronteras, Kelly et al.25 identificaron, en una selección de pacientes hospitalizados, un 26,8% de prescripciones sin una clara indicación, el 68,4% de las cuales superaban las dosis recomendadas. En nuestra muestra, el 62,0% de las prescripciones no cumplía criterios de indicación, posología o duración de tratamiento, sin diferencias en cuanto a edad, género, tiempo en tratamiento o número de fármacos por paciente. A este resultado hay que añadir que estos pacientes llevaban, de media, casi 3años en tratamiento con IBP.
La principal causa de inadecuación fue la falta de indicación (90,4%). El hecho de que los pacientes incluidos fueran principalmente mayores y polimedicados indica que se pautaron como «gastroprotectores» en pacientes que no recibían fármacos gastrolesivos y no tenían otros factores de riesgo. Este hallazgo pone de manifiesto la importancia de evaluar, antes de iniciar el tratamiento, la existencia de factores de riesgo de sangrado y de revisar periódicamente su continuidad, sobre todo, al alta hospitalaria. La segunda causa identificada fue la posología incorrecta (9,2%): en casi todos los casos, la dosis doblaba la recomendada en profilaxis de gastropatía por AINE. Dado que el criterio de selección excluía a pacientes en tratamiento «agudo» con IBP, no ha sido posible evaluar la prescripción apropiada en ulcus, erradicación de H. pylori, síndrome de Zollinger Ellison o en el tratamiento de la ERGE, lo que previsiblemente hubiera incrementado el porcentaje de inadecuación.
En cuanto al tipo de IBP utilizado, omeprazol fue el más prescrito en profilaxis de gastropatía por AINE, pero no en el control a largo plazo de la ERGE, en el que el 40% de los pacientes recibía esomeprazol. Esto contrasta con los resultados de una reciente revisión sistemática26 que concluyó que no hay evidencia que apoye el uso de esomeprazol sobre otros IBP, con importantes diferencias, sin embargo, en cuanto a costes. Tras la intervención, se retiró el esomeprazol a más de una tercera parte de los pacientes comunicados.
Por otro lado, los IBP ajustados a su indicación y duración apropiada son fármacos bien tolerados pero, en tratamientos prolongados, pueden plantear problemas de seguridad potencialmente graves. Numerosos estudios indican que aumentan el riesgo de fractura de cadera, vertebral y de cualquier localización27. En nuestra muestra, 92 pacientes presentaban antecedentes de fractura y 51 recibían tratamiento con bisfosfonatos. Del mismo modo, también se asocian a mayor riesgo de enfermedad renal crónica11,28 y en el estudio fueron utilizados en 47 pacientes con función renal alterada. Además, 24 pacientes estaban diagnosticados de demencia y, aunque todavía no existe una relación clara de causalidad, los IBP se han asociado a un incremento del riesgo17,29.
Casi la mitad de los pacientes presentaron alguna interacción farmacológica, el 42% de ellas serían evitables si se informa al paciente sobre su correcta administración.
Por todo ello, se hicieron recomendaciones a los médicos para mejorar la prescripción racional y se les proporcionó la lista de pacientes en los que se había detectado inadecuación. Tras la intervención, el porcentaje de inadecuación se redujo aproximadamente un 25%.
En cuanto a las limitaciones del estudio, solo se identificaron pacientes a los que se les prescribió en receta del SNS. No se pudo valorar la adecuación en pacientes del ámbito privado, en los que se automedicaron, los que no retiraron sus medicamentos en los meses de estudio, o en los que fue imposible su identificación por usar recetas de médicos de atención especializada o prescripción manual.
Por otro lado, la información se recogió de la revisión de historias clínicas informatizadas, por lo que puede existir algún error en la valoración de la adecuación si los tratamientos no estaban correctamente asignados al problema de salud. Además, hubiera sido interesante considerar cuántos de los pacientes seleccionados habían estado hospitalizados, dado que existe una tendencia a mantener tratamientos que ya no son necesarios al alta, o cuando han desaparecido los factores de riesgo. Por último, en este estudio no se ha tenido en cuenta la infrautilización de IBP en pacientes que lo precisan, lo cual puede ser contemplado también como utilización inadecuada en investigaciones futuras.
Para concluir, existe en la práctica médica una elevada prescripción inadecuada de IBP a largo plazo, que favorece interacciones y potenciales efectos adversos, por lo que resulta necesario mejorar la formación de los profesionales para potenciar el uso racional de estos fármacos y reducir riesgos asociados a tratamientos prolongados. La puesta en marcha de un programa de intervención, encaminado a reducir el uso injustificado de los IBP, ha resultado de gran utilidad para revisar y retirar tratamientos innecesarios y disminuir, de esta manera, la iatrogenia.
Responsabilidades éticasConfidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaramos que no existen conflictos de intereses al redactar el manuscrito.
A D. Carlos Ochoa Sangrador, de la Unidad de Apoyo a la Investigación del Complejo Asistencial de Zamora, por su inestimable colaboración en el análisis estadístico de los datos.
A los médicos del centro de salud Parada del Molino’ por colaborar en el estudio y facilitar el acceso a las historias clínicas de los pacientes.
