Las consultas a los servicios de urgencias (SU) por hipoglucemias son un fenómeno frecuente en los pacientes de edad avanzada. El objetivo del presente estudio es evaluar los factores de riesgo asociados a reconsultas a 90días en los pacientes frágiles que consultan al SU por episodios de hipoglucemia.
Material y métodosEstudio observacional retrospectivo. Se incluyeron pacientes >65años atendidos en un área de fragilidad del SU por hipoglucemias relacionadas con el uso de antidiabéticos orales y/o insulinas. Para evaluar los factores de riesgo asociados a reconsultas a los 90días se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística, incluyendo las variables relacionadas con la comorbilidad y el tratamiento antidiabético con un valor de p<0,2 en el análisis univariante previo.
ResultadosSe incluyeron 106 pacientes. El valor de %HbA1c estuvo disponible en 87 (82,1%) pacientes, de los cuales 10 (11,5%) presentaban una HbA1c ≤5,5%. Al alta, el tratamiento antidiabético se modificó a 63 (59,4%) pacientes. Reconsultaron a urgencias 38 (36,1%) pacientes, 9 (8,5%) de ellos por motivos relacionados con nuevas alteraciones de la glucemia. Los factores que se asocian a reconsultas a los 90días fueron: ser hombre (OR: 3,62 [IC95%: 1,24-10,51]), la modificación del tratamiento al alta (OR: 0,31 [0,11-0,91]) y presentar un valor de HbA1c ≤5,5% (OR: 5,33 [1,16-14,51]).
ConclusionesLos pacientes frágiles con diabetes que consultan al SU por hipoglucemia presentan con frecuencia cifras de HbA1c inferiores a las recomendadas, hecho que se asocia a un aumento en el riesgo de reconsulta a 90días.
Emergency department (ED) visits due to hypoglycaemia are frequent in elderly patients. The main objective of the study is to evaluate the risk factors associated to ED re-visits at 90days in elderly patients who visited ED with an episode of hypoglycaemia.
Material and methodsA retrospective observational study was designed, including elderly diabetic patients (>65years) attended in a fragility area of an ED for an episode of hypoglycaemia. To evaluate the risk factors associated to ED re-visits at 90days a multivariate analysis with logistic regression was performed, including those variables related to comorbidity and antidiabetic treatment with a P<0.2 in a previous univariate analysis.
Results106 patients were included. %HbA1c value was available in 87 (82.1%) patients. Ten (11.5%) patients presented a value of HbA1c ≤5.5%. Antidiabetic treatment was changed to 63 (59.4%) patients at discharge. Thirty-eight (36.1%) patients re-visited the ED at 90days, 9 for glycaemic alterations. The risk factors associated to 90days ED re-visit were: being man (OR: 3.62 [95%CI: 1.24-10.51)), treatment modified at discharge (OR: 0.31 [0.11-0.91]) and to present an HbA1c value ≤5.5% (OR: 5.33 [1.16-14.51]).
ConclusionsFragile patients with diabetes who visit ED for hypoglycaemia present, in high frequency, HbA1c values lower than those recommended, being associated to an increase of ED re-visit risk at 90days.
La diabetes mellitus es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial, y presenta una alta prevalencia en la población de edad avanzada1. El manejo clínico de esta enfermedad en esta población es un reto y requiere consideraciones especiales en la toma de decisiones terapéuticas. Si bien distintas sociedades han dictaminado recomendaciones específicas para el tratamiento de la diabetes en pacientes geriátricos, la evidencia disponible sobre los objetivos terapéuticos a alcanzar en pacientes frágiles es reducida2,3, concretamente en el objetivo apropiado de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y en la necesidad de tratamientos combinados. El riesgo de hipoglucemia con distintas combinaciones de tratamientos en los pacientes con un mal control glucémico constituye un riesgo relevante para los pacientes frágiles.
Las consultas a los servicios de urgencias (SU) por hipoglucemias asociadas al uso de insulinas y antidiabéticos orales son un fenómeno frecuente en la población frágil4, y están relacionadas a un alto número de reconsultas y reingresos hospitalarios5. No obstante, existe poca información relacionada con los factores asociados a reconsultas en este grupo de pacientes, incluyendo las modificaciones del tratamiento antidiabético realizadas al alta.
El objetivo de este estudio es evaluar los factores de riesgo asociados a reconsultas a 90días en los pacientes frágiles que consultan los SU por hipoglucemia.
Material y métodosSe diseñó un estudio observacional retrospectivo en el cual se incluyeron pacientes >65años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo2 atendidos en un área de fragilidad del SU de un hospital terciario por hipoglucemias relacionadas con el uso de antidiabéticos orales e insulinas y de acuerdo con la orientación diagnóstica realizada por el médico y reflejada en la historia clínica electrónica, durante el periodo junio de 2017 a mayo de 2020. El hospital consta de 644 camas y atiende unas 150.000 urgencias anualmente. El área de fragilidad del SU incluye pacientes de alta complejidad y necesidad de atención, identificados mediante la Clinical Frailty Scale6, desde la cual se realiza una valoración geriátrica integral previo al alta a centros de menor complejidad, manteniendo unas condiciones de prevención de desorientación y delirio. La identificación de dichos pacientes fue realizada por el farmacéutico adscrito al SU en base a la información de los pacientes censados diariamente en la unidad a las 8h de la mañana.
De los pacientes incluidos se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, patologías crónicas al ingreso, número de fármacos prescritos en su receta electrónica, destino al alta del SU, modificación del tratamiento antidiabético tras el episodio, último registro de HbA1c durante el último año previo al episodio, así como reconsultas al SU a los 90días del alta. Se tuvieron en cuenta cada una de las consultas por hipoglucemia de cada paciente.
Análisis estadísticoEl análisis de datos se llevó a cabo a través del programa estadístico Stata 13.0s (StataCorp, College Station, TX, EE.UU.). Las variables cuantitativas se obtuvieron como medias e intervalos de confianza, mientras que las cualitativas se expresaron como porcentajes. Las variables entre los diferentes grupos se compararon mediante pruebas paramétrica (Fischer, t de Student) o no paramétricas (χ2, U de Mann-Whitney) de acuerdo al análisis de normalidad de la muestra.
Para evaluar los factores de riesgo asociados a reconsultas al SU a los 90días se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística, incluyendo en el modelo las variables con un valor de p<0,2 en análisis univariante previo. Se evaluaron los siguientes factores: sexo, edad >80años, polifarmacia (definida como más de 10 fármacos7), último registro de HbA1c durante los dos años previos al episodio, grado de dependencia, coexistencia de demencia, fibrilación auricular, dislipidemia, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica gradoIII-V (filtrado glomerular estimado <60ml/min/1,73m2)8, destino del paciente al alta (residencia, centro sociosanitario o domicilio), tratamiento antidiabético y modificación del tratamiento antidiabético durante el primer episodio.
El estudio contó con la aprobación del Comité ético de Investigación del Hospital. (Hospital Santa Pau; Referencia n.o: IIBSP-COD-2018-25).
ResultadosSe incluyeron un total de 106 pacientes frágiles (Clinical Frailty Scale ≥5) que consultaron el SU por hipoglucemias, siendo su edad media de 83,5 (DE: 6,6) años. Las características de los pacientes incluidos se reflejan en la tabla 1.
Características de los pacientes incluidos en el estudio
| Total | |
|---|---|
| Edad, años, media (DE) | 83,6 |
| Sexo: mujer (%) | 35 (54,5%) |
| Comorbilidades (%) | |
| Hipertensión | 91 (90%) |
| Insuficiencia cardiaca | 15 (14,9%) |
| Dislipidemia | 61 (62,4%) |
| Fibrilación auricular | 29 (28,7%) |
| Cardiopatía isquémica | 21 (20,8%) |
| Insuficiencia renal crónica | 42 (41,6%) |
| Demencia | 37 (36,6%) |
| Origen (%) | |
| Domicilio | 79 (78,2%) |
| Residencia | 22 (21,8%) |
| Fármacos al alta, n (mediana, rango intercuartílico) | 10 (7-12) |
En el momento de la consulta a urgencias, 79 (74,5%) pacientes se encontraban en tratamiento con insulina, de los cuales 33 (31,1%) en monoterapia. Cuarenta y cuatro (41,5%) pacientes con un antidiabético oral (ADO), 20 (18,9%) con 2 ADO, 6 (5,7%) con 3 ADO y uno (0,9%) con 4 ADO. Los grupos terapéuticos presentes con más frecuencia fueron metformina (45 pacientes; 42,5%), sulfonilureas (25; 23,6%), glinidas (19; 17,9%) e inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (17; 16,0%). El valor de HbA1c estuvo disponible en 87 (82,1%) pacientes, de los cuales 10 (11,5%) presentaban una HbA1c ≤5,5%, 19 (21,8%) entre 5,5 y 6,5%, 26 (32,9%) entre 6,5 y 7,5%, y 32 (36,7%) un valor superior a 7,5%.
Del total de pacientes incluidos, 66 (62,2%) fueron dados de alta desde el SU a su domicilio, 11 (10,3%) a su residencia habitual, 16 (15,1%) a un nuevo centro sociosanitario de menor complejidad, 12 (11,3) ingresaron en el hospital y uno falleció durante su estancia en urgencias. Al alta, el tratamiento antidiabético se modificó a 63 pacientes (59,4%). De estos, se suspendió algún fármaco a 30 pacientes (28,3%), se redujo la dosis de alguno a 41 pacientes (38,7%) y se añadió un nuevo tratamiento a 10 pacientes (9,4%), siendo en 7 (6,6%) casos insulina y en 3 (2,8%) un nuevo ADO, sustituyendo en todos los casos a algún ADO previo.
Al cabo de 90días un total de 38 (36,1%) pacientes reconsultaron el SU, 9 (8,5%) de los cuales por motivos relacionados con alteraciones de la glucemia. En el análisis univariante las variables asociadas a reconsulta a los 90días (p<0,200) que posteriormente se incluyeron en el análisis multivariante fueron: hombre, HbA1c ≤5,5%, polifarmacia, dependencia moderada-grave, hipertensión, fibrilación auricular y modificación del tratamiento al alta. Los resultados obtenidos en los análisis multivariantes se muestran en la tabla 2. Los factores que se asociaron a reconsultas a los 90días fueron: hombre (OR: 3,62 [IC95%: 1,24-10,51]), modificación del tratamiento al alta (OR: 0,31 [0,11-0,91]) y presentar un valor de HbA1c ≤5,5 (OR: 5,33 [1,16-14,51]).
Resultados del análisis multivariante sobre factores asociados a reconsulta a los 90 días
| Variables | Odds ratio | Intervalo de confianza (95%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Hombre | 3,62 | 1,24 | 10,5 | 0,018** |
| HbA1c <5,5% | 5,33 | 1,16 | 14,51 | 0,032** |
| Polifarmacia | 1,06 | 0,34 | 3,24 | 0,924 |
| Dependencia moderada-grave | 1,52 | 0,502 | 4,63 | 0,457 |
| Hipertensión arterial | 3,42 | 0,569 | 10,6 | 0,179 |
| Fibrilación auricular | 3,02 | 0,97 | 9,36 | 0,055 |
| Modificación del tratamiento | 0,31 | 0,11 | 0,91 | 0,342 |
HbA1c: hemoglobina glucosilada 1Ac.
De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, más del 30% de los pacientes de edad avanzada fueron atendidos en el área de urgencias por hipoglucemia en reconsulta a los 90días del alta, siendo el 8,5% relacionados con hiperglucemias o nuevos episodios de hipoglucemia, presentando un mayor riesgo de reconsulta los pacientes con un valor de HbA1c ≤5,5%.
El manejo de la diabetes en el paciente frágil constituye un reto en el tratamiento. Es conocido que este grupo de pacientes es más propenso a sufrir episodios de hipoglucemia como resultado de varios factores, incluyendo polifarmacia, alteraciones endocrinas, ingesta deficiente de alimentos, así como las enfermedades cardiovasculares concomitantes y el progresivo deterioro de la función renal9. No obstante, cabe destacar que un porcentaje relevante de pacientes atendidos por episodios de hipoglucemia presentaron una HbA1c ≤5,5%, siendo en un 33,3% inferior al 7,5%. Este valor es similar a los datos reportados en otros estudios, encontrándose cifras cercanas al 40% en pacientes mayores de 70años10,11. De acuerdo a las guías del manejo de diabetes en pacientes de edad avanzada, los valores recomendados de HbA1c para este grupo de pacientes oscilan entre <7,5% hasta <9,0% en los pacientes más frágiles12-14. De hecho, varios estudios han identificado que los pacientes frágiles con un control estricto de glucemias presentan un mayor riesgo de hipoglucemias, consultas hospitalarias y una mayor mortalidad15,16.
Los datos de nuestro estudio muestran que un porcentaje relevante de pacientes presentan una alta intensidad de tratamiento antidiabético pese a su condición de fragilidad. Es por ello que la simplificación del tratamiento antidiabético centrado en las necesidades y el pronóstico del paciente debe formar parte de las intervenciones a realizar en este grupo de población. Los SU son un lugar ideal para detectar este grupo de pacientes con exceso de tratamiento, siendo los médicos y enfermeras de estos servicios los profesionales indicados para la optimización del tratamiento y para evitar el riesgo de reconsulta. La incorporación de farmacéuticos en urgencias integrados en equipos multidisciplinares en colaboración con los equipos de atención primaria es una estrategia eficaz para mejorar la prescripción de los pacientes ancianos frágiles. De hecho, nuestro estudio ha encontrado un menor riesgo de reconsultas en aquellos pacientes en los cuales se modificó el tratamiento al alta.
Nuestro estudio no ha observado un mayor riesgo de reconsulta en función del tratamiento antidiabético prescrito al alta. No obstante, la amplia variabilidad en los tratamientos impide obtener conclusiones claras. Por otro lado, la mayor parte de las reconsultas registradas fueron ajenas a problemas relacionados con el control glucémico. Es conocido que grupos terapéuticos como las sulfonilureas se asocian a episodios de hipoglucemias en pacientes de edad avanzada, y su uso no está recomendado en pacientes frágiles. No obstante, también es conocido que los ADO se asocian a otros efectos adversos relevantes, especialmente en pacientes de edad avanzada, que pueden generar necesidad de asistencia sanitaria, tales como hipotensión, caídas, alteraciones gastrointestinales o descompensaciones de insuficiencia cardiaca14. Es por ello que la consulta a urgencias en los pacientes frágiles con diabetes debe hacer replantear si el tratamiento antidiabético es el adecuado a la situación funcional del paciente y si puede estar detrás del episodio. La alta demanda de atención sanitaria de los pacientes frágiles con múltiples comorbilidades asociadas hace imprescindible una valoración integral de los mismos tras un episodio agudo para prevenir nuevos episodios de descompensación y nuevas consultas a los SU.
Los resultados del análisis estadístico han identificado el sexo masculino con un mayor riesgo de reconsulta a 90días. Este hecho, pese a haberse encontrado en otros estudios17,18, no tiene una explicación clara en el grupo de pacientes diabéticos y deberá ser explorado en futuros estudios.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra su carácter retrospectivo y la amplia variabilidad de tratamientos encontrados en nuestros pacientes. Esto supone un sesgo relevante en los resultados obtenidos y ha limitado la capacidad para encontrar posibles diferencias existentes entre los distintos grupos terapéuticos, impidiendo identificar intervenciones específicas beneficiosas en este grupo de pacientes. Además, el pequeño tamaño muestral y su carácter unicéntrico limitan la solidez de los resultados obtenidos. No obstante, nuestros resultados han permitido encontrar un perfil de pacientes que podrían beneficiarse de una intervención precoz al alta del SU. Por otro lado, la estructura del área de fragilidad del SU del centro hace que el perfil de pacientes con altas necesidades identificados para el estudio pueda ser diferente al de otros centros, limitando la extrapolación de los resultados.
En conclusión, los pacientes frágiles con diabetes que consultan el SU por hipoglucemia presentan con frecuencia cifras de %HbA1c inferiores a las recomendadas, hecho que se asocia a un aumento en el riesgo de reconsulta a 90días. Establecer objetivos terapéuticos adecuados y adaptados a la población de ancianos frágiles evita los problemas de salud relacionados con la medicación y las consultas en urgencias por esta causa.
FinanciaciónEl presente estudio fue financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud CarlosIII (beca FIS PI18/00889), que no participó en el diseño del estudio, en la recogida, análisis e interpretación de los datos ni en la redacción del artículo.
Contribución de los autoresN.M., J.R., A.M.J.: concepción y diseño del manuscrito; N.M., J.R., L.L., L.V.: recogida de datos; I.A., M.P., M.A.M.: análisis e interpretación de los datos; N.M., J.R., A.M.J., I.A., L.V., L.L., M.P., M.A.M.: redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
