160/443 - ¡Cómo me duele la pierna!
aMédico de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia. bMédico Internista. Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia. cMédico de Familia. Gerencia 061. Murcia. dCirujana Maxilofacial. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. eMédico de Familia. Centro de Salud de San Javier. Murcia. fMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Javier. Murcia. gMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Javier. Murcia. hMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de los Alcázares. Murcia.
Descripción del caso: Mujer de 66 años, sin antecedentes de interés, que tras sensación de tirón brusco en muslo derecho al levantarse de la silla hace 3 días, comienza con dolor e inflamación a nivel de cara interna de muslo derecho que no mejora tras tratamiento con AINES y ha ido empeorando. Se realiza ecografía donde destaca trombosis venosa profunda y superficial de miembro inferior derecho por lo que se remite para ingreso a cargo de Medicina Interna instaurándose tratamiento con HBPM a dosis anticoagulantes y acenocumarol. Al tratarse de una trombosis masiva de todo el sistema venoso se decide ampliar el estudio en busca de causas secundarias. En TAC abdomino-pélvico se objetiva una gran masa hipodensa pélvica que condiciona desplazamiento y ectasia de los vasos iliacos. Se procede a intervención quirúrgica con buena evolución.
Exploración y pruebas complementarias: Exploración física: C y O. NH y NC. BEG. Eupneica. Peso: 70 Kg. TA 137/70. Fc: 115 lpm. SatO2% 96%. Afebril. AC: Rítmica. Soplo sistólico aórtico II/VI. AP: MVC. Roncus aislados. Abdomen: blando y depresible. Sin megalias. No doloroso a la palpación. MMII: Miembro inferior derecho aumentado de diámetro con importante edema. Pulsos disminuidos. Pruebas complementarias: hemograma: 11.100 leucos (67%N, 20%L), Hb 14,2, VCM 91, Hto 41%, plaquetas 186.000. Bioquímica: Glu 86, urea 34, Cr 0,8, Na 142, K 4,6. PCR1,5, VSG 54. Resto analítica normal. Coagulación: TP 59%, PTTA 28,7, fibrinógeno 622, dímero D 7.490. ECG: RS a 100 lpm. Eje 0o. Sin alteraciones en la repolarización. Rx tórax: no infiltrados ni cardiomegalia. Ecografía Doppler MID: trombosis venosa que afecta a la femoral común, y parte de iliaca, cayado de la safena interna y a todo el recorrido de la safena interna hasta la rodilla. TAC abdomino-pélvico con contraste: Masa hipodensa (densidad líquida) y bien definida, de paredes finas y medidas 14,2 × 14 × 14,6 cm, con dos pequeñas calcificaciones murales de 3,6 y 3 mm (anterior y posterior, respectivamente), localizada en pelvis. Se extiende cranealmente hasta la región superior pélvica, lateralmente hacia ambas cadenas ilíacas externas, sin presentar plano de separación con ambos anejos. Condiciona también desplazamiento anterior e inferior de la vejiga. Ingurgitación de vasos pélvicos. No adenopatías ni líquido libre.
Juicio clínico: Trombosis venosa profunda masiva miembro inferior derecho secundaria a compresión por masa quística ovárica.
Diagnóstico diferencial: Celulitis, tromboflebitis superficial, quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema por estasis, artritis, linfedema, síndrome postrombótico.
Comentario final: La relación entre enfermedad tromboembólica venosa y cáncer es ampliamente conocida, sin embargo, no existe consenso sobre cuándo realizar un cribado en busca de una neoplasia oculta. La ausencia de factores desencadenantes y/o la presencia de una TVP extensa, con afectación de vasos iliacos, nos debe hacer pensar en una causa compresiva o una situación de hipercoagulabilidad.
BIBLIOGRAFÍA
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