242/2415 - DISNEA EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
aMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Fernando. Badajoz. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Montijo-Puebla de la Calzada. Badajoz. cMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Fernando. Badajoz.
Descripción del caso: Paciente de 41 años con antecedentes personales de artritis reumatoide (AR) en tratamiento con metotrexato. Consulta por dolor pleurítico en hemitórax izquierdo de 5 días de evolución con fiebre de 39,5 oC. Solicitamos radiografía de tórax urgente en centro de salud y derivamos a urgencias. Ingresa en neumología por sospecha de NAC izquierda en paciente inmunodeprimido. En planta evolución tórpida con tratamiento antibiótico que precisó traslado a UCI. Ante estos datos se sospecha origen no infeccioso y comienzan tratamiento esteroideo con mejoría clínica y radiológica. Alta a domicilio con tratamiento corticoideo. A los 5 días el paciente consulta por dolor en hemitórax izquierdo punzante, disnea y tos con expectoración blanquecina. En analítica dímero D elevado, por lo que se solicita TC de tórax confirmándose TEP, con reingreso en neumología. Tras iniciar HBPM mejoría clínica y normalización radiográfica.
Exploración y pruebas complementarias: Regular estado general. Taquipenico. AC: Rítmico sin soplos, AP: MVC con hipofonesis en base izquierda. Rx de tórax: ICT aumentado. Aumento de densidad basal izquierda con derrame pleural izquierdo. Analítica general: Hemograma 3 series normales, dímero D 718, bioquímica: normal. GAB: pH 7,46, pCO2 37,1, pO2 66,4, HCO3 26,4, SatO2 94,4%. TC de tórax (1º ingreso): No defectos de repleción. Derrame pleural izquierdo con líquido en cisura mayor, atelectasia LII. Áreas que sugieren posible proceso infeccioso. TC de tórax (2º ingreso): Defecto de repleción en rama que se dirige a área posterior de língula compatible con TEP.
Juicio clínico: Neumonitis aguda con derrame bilateral en paciente con A. reumatoide y tratamiento inmunosupresor. Reingreso por TEP subsegmentario izquierdo.
Diagnóstico diferencial: Neumonía adquirida en la comunidad. Toxicidad por metotrexato. Afectación pulmonar por artritis reumatoide. Tromboembolismo pulmonar.
Comentario final: Tras ingresos hospitalarios, se suspendió el metotrexato con empeoramiento de AR. Valorado por reumatología, que inicia tocilizumab. El paciente persiste estable de su patología pulmonar sin secuelas importantes.
Bibliografía
- de la Torre Carazo S, Fernández Gil C. Enfermedades pulmonares intersticiales. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital 12 de Octubre, 7ª ed. Madrid: MSD. p. 437-45.
- Rojas-Serrano J, González-Velasquez E, Mejia M, et al. Interstitial lung disease related to rheumatoid arthritis: Evolution after treatment. Reumatol Clin. 2012;8(2):68-71.
Palabras clave: Artritis reumatoide. Neumonitis. Tromboembolismo pulmonar. Metotrexato.