Descripción del caso: Paciente de 25 años con consultas reiteradas en atención primaria por mal control de hipertensión arterial (HTA). Pérdida intencionada de 60 kg en un año y medio debido a dieta proteica. Historia de HTA familiar. Acude por astenia e intolerancia oral. Vómitos de repetición de 3 días de evolución y aumento de deposiciones líquidas sin productos patológicos. Derivado a urgencias para valoración. Ingreso posterior en nefrología para estudio y tratamiento. Seguimiento por médico de familia.

Exploración y pruebas complementarias: Palidez cutánea y sudoración profusa. Ausencia de exantemas cutáneos. Hemorragia subconjuntival con hematomas palpebrales. Abdomen doloroso a la palpación. TA 180/100. Fondo de ojo: retinopatía HTA aguda grado III. Hemorragias y exudados sin edema de papila. Analítica: acidosis metabólica, CPK: 1.837, hgb: 7,9, transferrina 153, IST 62, ferritina: 894, plaquetas < 85, urea 433, Cr: 21,51, VSG 121, proteinuria, LDH 545, haptoglobina 5,8. Frotis: polimorfonucleares hipersegmentados con anisotrombia. ADAMTS 13, CFH, MCP y Coombs: negativo. TAC suprarrenales: normal. Catecolaminas en orina negativas. Ecografía renal: aumento de ecogenicidad renal. Biopsia renal: glomeruloesclerosis renal con IgA, cadenas ligeras y C3. Lesiones vasculares crónicas MAT. Nefritis túbulo-intersticial.

Orientación diagnóstica: Insuficiencia renal crónica agudizada. Microangiopatía trombótica (MAT) debida a HTA maligna. Secundaria a nefropatía IgA.

Diagnóstico diferencial: MAT por: HTA maligna, síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), fallo suprarrenal, tumor secretor de catecolaminas, coagulación intravascular diseminada.

Comentario final: Paciente en hemodiálisis 3 días a la semana y en lista de espera para trasplante renal. Control por médico de familia con enalapril, amlodipino y darbepoetina. La TA no controlada y la retinopatía son datos a favor de HTA maligna. Se descarta PTT por negatividad de ADAMTS13 y SHUa por presencia de retinopatía y gran mejoría de tratamiento, entre otros.

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Palabras clave: Urémico. Hipertensión. Vómito.