Las vías clínicas (VC) son herramientas para la asistencia estandarizada en procesos con poca variabilidad que se han demostrado útiles en la práctica clínica. Se han realizado varias VC de ictus en servicios de medicina general, rehabilitación y salas de neurología, pero no así en hospitales con unidad de ictus agudo. El objetivo es desarrollar una VC capaz de organizar y homogeneizar la atención integrando los estándares de calidad en un hospital universitario con una unidad de ictus agudo (UI).
MétodosMiembros de los servicios de Neurología, Rehabilitación, Urgencias y Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz establecieron un programa de nueve reuniones quincenales. En éstas se elaboraron los diversos documentos que integran la VC siguiendo el modelo FOCUS-PDCA, de acuerdo con la evidencia científica y las guías clínicas vigentes.
ResultadosLos documentos resultantes son: matriz temporal científico-técnica que integra todos los procesos; documento de información al ingreso para pacientes y familiares; protocolos de enfermería (riesgo social, disfagia, caídas y úlceras por presión); pautas de actuación en la rehabilitación del ictus para el personal sanitario; órdenes de tratamiento y cuidados; hoja de información al alta para pacientes y familiares; documento de información de rehabilitación para pacientes y familiares; unidades didácticas específicas; encuesta de satisfacción de la atención recibida para pacientes y familiares, y estándares de calidad.
ConclusionesEl desarrollo de una VC de ictus en un hospital con UI tiene el potencial de promover un cuidado organizado y eficiente del paciente, así como mejorar la satisfacción de éste por la atención recibida.
Care pathways (CP) are tools for standardizing the management of patient in certain diseases with a predictable course, and they have demonstrated usefulness in clinical practice. In-hospital stroke CP have been implemented in departments of Neurology, General Medicine or Rehabilitation, however there are few studies developing an integrated CP in hospitals with an acute Stroke Unit (SU). The aim is to develop a CP capable of organizing and homogenizing the stroke assistance, and integrating the quality standards, in a hospital with an Acute Stroke Unit (SU).
MethodsMembers of the Neurology, Rehabilitation, Emergency and Preventive Medicine departments established a schedule of nine fortnightly meetings. Several documents that compound the CP were elaborated following the FOCUS-PDCA model, according with the scientific evidence and the in force clinical guides.
ResultsThe following documents were elaborated: scientific-technical framework which integrates all processes; information document for patient/relatives on-admission; nurses protocols (social risk, disphagya, falling down risk and pressure ulcers); stroke rehabilitation guidelines for staff; treatment, care and monitoring sheets; recommendations at discharge for patient/relatives; stroke rehabilitation guidelines for patient/relatives; specific didactic units for patient/relatives; patient/relatives satisfaction survey; and quality standard document.
ConclusionsA stroke CP in a hospital with SU potentially promotes a more organized and efficient stroke care, as well as improve the patient/relatives satisfaction.
La atención organizada del ictus agudo, que integre al personal médico de los servicios de urgencias y a los neurólogos especialistas en enfermedades cerebrovasculares, garantiza un tratamiento rápido y eficaz1–4. Además, el ingreso del paciente en una unidad de ictus agudo (UI) ha confirmado reducciones significativas en muerte, dependencia y necesidad de atención institucionalizada respecto a los pacientes tratados en salas generales5–11.
Las vías clínicas (VC) son herramientas para la asistencia estandarizada en procesos con poca variabilidad, y se ha demostrado su utilidad en la práctica clínica12. Coordinan y ensamblan las dimensiones de calidad asistencial, calidad cientificotécnica, seguridad, calidad en la información, participación y ajuste de expectativas, calidad percibida y gestión de recursos, y además implica una evaluación continua13–18.
Se han evaluado diversas VC tanto en la fase aguda del ictus como en etapas posteriores, en la mayoría de los casos en salas de medicina interna19–21, neurología22–25 o rehabilitación26,27, con el fin de optimizar el rendimiento de los recursos y disminuir los tiempos asistenciales28. Sin embargo, son anecdóticas las publicaciones que muestran la creación y la aplicación de una VC de ictus en una UI29,30. Además, el proceso pormenorizado de creación de una VC de ictus ha sido descrito en muy pocas ocasiones31,32.
Nuestro objetivo es desarrollar una VC integral que permita organizar y homogeneizar la atención al ictus agudo en un hospital con UI y pueda aplicarse desde que el paciente llega al servicio de urgencias hasta que es dado de alta.
Material y métodosLa VC integral de ictus agudo ha sido elaborada de forma conjunta por los servicios médicos implicados en el tratamiento del paciente con ictus en el Hospital Universitario La Paz (HULP), un hospital terciario que cubre la asistencia del Área Sanitaria 5 de Madrid. Dichos servicios fueron: la Unidad del Ictus del Servicio de Neurología, el Servicio de Urgencias, el Servicio de Rehabilitación y el Servicio de Medicina Preventiva.
Siguiendo el modelo FOCUS-PDCA33, se ha organizado un equipo de trabajo que ha analizado el proceso para identificar problemas y oportunidades de mejora y ha organizado la actividad asistencial mediante una VC. Se han establecido los indicadores y estándares para su evaluación una vez implementada y así poder introducir innovaciones y cambios según la adecuación a los estándares establecidos, y reevaluarla posteriormente, en un ciclo de mejora continua.
Para su elaboración se analizaron las guías diagnósticas y terapéuticas publicadas, así como otros documentos utilizados comúnmente en la atención a los pacientes con ictus agudo34–38. Además, a través de los buscadores Sumsearch y Tripdatabase y utilizando como palabras clave acute stroke, stroke unit, clinical guidelines, care pathways, se buscó información en las distintas fuentes bibliográficas existentes (CENTRAL, MEDLINE-OVID, MEDLINE-ProQuest, MEDLINE-EIFL, EMBASE-OVID, The World Federation of Neurology ALS Page, bases de datos nacionales neurológicas, archivos personales de citas bibliográficas y bibliografía de los artículos más destacados). No hubo ninguna limitación por el tipo de publicación o por la lengua empleada.
Se realizó un programa de reuniones quincenales de 1h de duración entre los servicios de Neurología, Rehabilitación, Urgencias y Medicina Preventiva, y se completó un total de 9 reuniones entre abril y julio de 2006. Durante las reuniones se presentaron y se discutieron distintos borradores de los documentos de la VC. En la última reunión se presentaron los documentos finales a la Dirección Médica del HULP y se adquirió el compromiso de implantación y evaluación de la vía en el Hospital Universitario La Paz, según las recomendaciones internacionales39,42.
Los documentos se diseñaron siguiendo las recomendaciones derivadas de los estudios previos. Las diferencias en cualquier fase del diseño de la VC se resolvieron por consenso del grupo, siempre con base en la evidencia científica disponible43,44.
ResultadosLa VC se compone de cuatro grupos de documentos para integrar los estándares de calidad en la atención de los pacientes, facilitar la aplicación de las actividades asistenciales, capacitar y educar a los pacientes y familiares y verificar el impacto de la VC en la asistencia.
Integración de los estándares de calidad en la atención de los pacientes con ictus agudo en los distintos escenariosMatriz temporal científico-técnica (fig. 1)Es el documento fuente de la VC y recoge la secuencia de actividades en la atención al ictus agudo. Su finalidad es plasmar, de manera esquematizada, todos los procesos diagnósticos y terapéuticos, para evitar variabilidad y garantizar una atención completa a todos los pacientes. En columnas se recogen las ubicaciones temporales fundamentales del paciente durante el proceso: box de reanimación del Servicio de Urgencias, Unidad de Ictus y Sala de Neurología. Además, se describe el número de días estimado en cada una de dichas ubicaciones. En las filas se detallan, de manera ordenada, las actividades que debe realizar en cada fase el personal de enfermería, auxiliar y facultativo médico. Las actividades se organizan, en orden descendente, de la siguiente manera: a) valoración clínica del paciente y monitorización de constantes; b) nutrición; c) función vesical e intestinal; d) tratamiento médico y cuidados de enfermería; e) pruebas complementarias e interconsultas a otros servicios; f) postura y movilidad del paciente; g) información y educación sanitaria a pacientes y familiares, y h) objetivos del proceso. Este documento se encuentra en la UI en un lugar visible para todos los profesionales sanitarios y está disponible una versión de bolsillo. Además, existen unos documentos accesorios donde se detallan las indicaciones de algunos procedimientos como el manejo de la hipertensión arterial, el tratamiento fibrinolítico, procedimientos neuroquirúrgicos y neurointervencionistas, etc. Estos documentos también se encuentran en la UI.
Matriz cientificotécnica. AAS: ácido acetilsalicílico; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; HT: hipertensión; iv: intravenoso; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; PA: presión arterial; qx: quirúrgica; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; SatO2: saturación arterial de oxígeno; sc: subcutánea; T°: temperatura; TC: tomografía computarizada; TC: transcraneal; TSA: troncos supraaórticos; vo: vía oral.
Esquematiza, de una forma clara y sencilla, las distintas ubicaciones y el tiempo estimado en cada una de ellas, así como los procesos que se desarrollarán. Este documento es entregado por el personal de enfermería cuando el paciente es ingresado en la UI.
Protocolos de enfermería
Se encuentran custodiados por el personal de enfermería y se aplican a todos los pacientes. Son cuatro: a) úlceras por presión; b) disfagia; c) evaluación de riesgo social, y d) caídas.
Pautas de actuación en la rehabilitación del ictus en fase aguda para el personal sanitarioEs un documento accesorio que se diseñó para mejorar la formación en rehabilitación del personal sanitario de la UI. Incluye pautas sobre los cambios posturales adecuados y de la movilización pasiva óptima para los pacientes con ictus agudo. Está custodiado por el personal de enfermería.
Facilitar la aplicación adecuada y segura de las actividades asistenciales y dejar constancia escrita de lo realizadoÓrdenes de tratamiento y cuidados (fig. 3)Es uno de los documentos clave de la VC. Recoge las órdenes de tratamiento de los facultativos médicos, los cuidados y la monitorización desarrollada por el personal de enfermería, así como las pautas de movilización del paciente. Existe una hoja de tratamiento para cada día, que se cumplimenta durante el mismo día desde el Servicio de Urgencias y pasa por la UI y la Sala de Neurología. Impresa en cada hoja se encuentra una plantilla de los procedimientos que aplicar, por lo que facilita y reduce los tiempos empleados en su cumplimentación.
Ejemplo de hojas de tratamiento: días 0 (Servicio de Urgencias) y 1 (Unidad de Ictus Agudo). ECG: electrocardiograma; Iv: intravenoso; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; SNG: sonda nasográstrica; SSF: suero salino fisiológicos; TA: presión arterial; TC: tomografía computarizada; UI: unidades internacionales; vo: vía oral.
Recoge, de manera sencilla, las recomendaciones básicas en prevención secundaria de ictus, que incluyen nutrición, ejercicio físico y tratamientos farmacológicos. Además, se informa sobre la próxima revisión médica y se explica qué síntomas pueden estar alertando de un nuevo ictus, para garantizar la llegada rápida al Servicio de Urgencias. Este documento lo entrega al alta el personal de enfermería.
Documento de información de rehabilitación para pacientes y familiares
Detalla nociones básicas sobre rehabilitación, movilización, cambios posturales y modificaciones que pueden realizarse en el domicilio para adaptarlo al paciente con déficit funcional. Este documento lo entrega el fisioterapeuta cuando empieza a tratar a cada paciente.
Unidades didácticas específicasEs un documento en formato digital de 15min de duración, diseñado para que lo presente el personal de enfermería tanto a los pacientes como a los familiares. Su finalidad es dar a conocer qué es un ictus, por qué se produce, cuál es su tratamiento y cómo puede prevenirse. Tras la presentación se entrega un cuestionario que evalúa el grado de conocimiento adquirido.
Verificar el impacto de la VC y promover la mejora continuaEncuesta de satisfacción de la atención recibida para pacientes o familiaresEs un cuestionario que recoge, en diferentes escalas, el grado de conocimiento que tiene el paciente o familiar sobre el personal sanitario que le ha atendido, así como su nivel de satisfacción. El médico lo entrega junto con el informe de alta y se cumplimenta de manera anónima.
Evaluación de la VCLa VC está diseñada para que se adapte a las novedades diagnósticas y terapéuticas que se deriven de la evidencia científica. De hecho, en los primeros 18 meses de su introducción se han realizado tres actualizaciones de la matriz y de las hojas de tratamiento, de acuerdo con las actualizaciones de las guías internacionales45,46.
Por otra parte, se está desarrollando una evaluación de la VC de acuerdo con los estándares de calidad que se han establecido previamente: a) valoración por un neurólogo en el servicio de urgencias; b) resultados del estudio de laboratorio urgente en tiempo (< 1h); c) resultado de la tomografía computarizada (TC) craneal urgente en menos de 1h; d) administración del tratamiento trombolítico a tiempo; e) administración del tratamiento antiagregante a tiempo (< 48h); f) evaluación de la disfagia a tiempo (< 24h); g) adecuación de la utilización de la sonda nasogástrica (SNG); h) cambios posturales cada 4h; i) valoración del riesgo social; j) retirada a tiempo de la SNG; k) destreza en las actividades diarias y ejercicios de rehabilitación enseñados al paciente/familia antes del alta; l) adecuación de la estancia hospitalaria (≤ 8 días); m) mortalidad intrahospitalaria; n) mortalidad extrahospitalaria (a 3 meses), y o) evaluación del grado de satisfacción con la asistencia recibida.
DiscusiónLa atención protocolizada y estandarizada a través de una VC integral es una necesidad de todos los pacientes con ictus agudo que tiene el potencial de promover un cuidado organizado y eficiente del paciente, así como mejorar la satisfacción de éste por la atención recibida.
Se han publicado múltiples guías diagnósticas y terapéuticas del ictus agudo. En España, el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN) elabora y difunde de manera periódica la Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus38. Además, en Europa y todo el mundo también se publican y se actualizan guías similares34–37,45,46. Sin embargo, las guías clínicas no aportan un plan de actuación coordinada y homogeneizada entre diversos especialistas que asegure el cumplimiento de las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia39,40.
Por otra parte, se ha demostrado que la existencia de protocolos escritos sobre la atención aguda a los pacientes con ictus puede mejorar su evolución, ya que, por ejemplo, se asocian a una mayor tasa de recanalización tras el tratamiento trombolítico44. Igualmente, la implementación de esquemas continuos de mejora de la calidad puede reducir los retrasos intrahospitalarios47,48. Además, las guías de ictus internacionales recomiendan definir y medir objetivos de calidad para cada institución, que se han establecido recientemente en diferentes regiones y países. Como requisito mínimo, deben monitorizarse los tiempos puerta-neuroimagen y puerta-aguja46.
Es bien sabido que la comunicación y colaboración entre el personal sanitario de urgencias, los radiólogos, los laboratorios clínicos y los neurólogos es importante para facilitar un tratamiento rápido49–51. Además, el trabajo coordinado con los servicios de urgencias es capaz de aumentar el uso de trombolíticos44. La evidencia del beneficio de este trabajo coordinado entre las diferentes especialidades implicadas en el manejo y el tratamiento del ictus está demandando la realización de VC consensuadas.
Hasta la fecha existen pocas publicaciones sobre el desarrollo de una VC de ictus que integre la colaboración de todas las especialidades médicas intrahospitalarias implicadas y defina el papel de cada una en una única matriz fuente. Además, la mayoría de las VC se han realizado en salas de medicina interna19–21, neurología22–25 o rehabilitación26,27, mientras que son anecdóticas las publicaciones que muestran la creación y la aplicación de una VC en una UI29,30. Por otra parte, en muchas ocasiones las VC sólo se aplican a pacientes que ya han pasado la fase aguda o sólo incluyen infartos cerebrales y excluyen los ictus hemorrágicos22.
Todos los pacientes parecen beneficiarse del tratamiento en una UI, independientemente de edad, sexo y subtipo y gravedad del ictus. Además, está demostrado que la UI reduce los costes de atención intrahospitalaria después de la fase aguda del ictus y es coste-efectiva10,11,46. Partiendo de esta evidencia surgió la necesidad de crear una VC que plasmara en un documento práctico los pasos a seguir tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del paciente, así como el tipo de información que debiera recibir, y todo ello dentro del modelo de atención que se ha demostrado más eficaz, la UI. El fin último era potenciar los beneficios que se derivan del tratamiento en una UI: reducir el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la acción médica terapéutica, dar tratamiento específico adaptado al subtipo de ictus, iniciar la prevención secundaria y evaluar tanto la calidad de la asistencia como la percepción de ésta por el paciente y su familia.
Partiendo de la matriz científico-técnica, surge una serie de documentos para abarcar el ictus en toda su complejidad. Siguiendo las guías clínicas publicadas, se ha desarrollado un patrón diagnóstico y terapéutico que cumple completamente con la evidencia médica43. En este patrón se han añadido apartados que no habían sido recogidos en las guías34–38,45,46, como el manejo de las técnicas de imagen específicas, los cuidados de enfermería, la función del personal no médico en el inicio de la rehabilitación, el papel asignado a los trabajadores sociales y las recomendaciones para adaptar el entorno del paciente después del alta.
La VC del ictus agudo se ha desarrollado de forma conjunta con facultativos seleccionados del Servicio de Rehabilitación, además de los fisioterapeutas. El resultado ha sido la creación de unos documentos con recomendaciones específicas de rehabilitación, tanto para el paciente como para el personal de la UI, que promueven un inicio muy precoz y el aprendizaje del paciente. Así se ha conseguido unificar la atención tanto de la fase aguda como de la fase más tardía del ictus, sin separar las actuaciones de neurología y rehabilitación, a diferencia de lo que había ocurrido en los últimos años22–27.
Finalmente, se establecen unos estándares de calidad y se inicia un plan de mejora continua, puesto que la evaluación de la vía a través del cumplimiento de estos estándares permite extraer propuestas de mejora que se introducirán en las actualizaciones posteriores. Por lo tanto, y como conclusión, la VC del manejo y el tratamiento del ictus agudo es un programa de asistencia sistemático y organizado en un ámbito hospitalario desde todos los aspectos de la patología. La actividad reflejada por la vía no sólo implica al personal específico de la UI, sino que abarca a todos los especialistas involucrados en la atención al ictus agudo. Con el desarrollo de esta VC se pretende una atención completa desde el ingreso del paciente en el Servicio de Urgencias hasta su alta hospitalaria, basada en la evidencia científica y adaptada a cada tipo de ictus.
La organización de la atención mejora la calidad asistencial, disminuye la variabilidad y racionaliza el uso de los recursos sanitarios. La sistematización de la información al paciente y su familia con documentos adaptados y comprensibles incrementa la satisfacción por la atención recibida. Además, la creación de herramientas de evaluación continua favorece la progresiva mejora de la calidad de la asistencia al ictus agudo.
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