El ictus isquémico de origen arterial en edad pediátrica es una entidad poco frecuente1. No obstante, se considera una importante causa de discapacidad y mortalidad en este grupo de edad2. La etiología en niños es, en general, diferente a la del ictus del adulto3. Las cardiopatías congénitas adquiridas son uno de los principales factores de riesgo asociados al ictus isquémico pediátrico4.
Por diversas razones se asocia a un importante retraso diagnóstico5, lo que junto a su baja prevalencia complica la realización de estudios randomizados de tratamiento en fase aguda.
Presentamos el caso de una niña de 13 años con antecedente de canal auriculoventricular completo diagnosticado al nacer que había requerido varias intervenciones quirúrgicas durante su infancia. Como resultado de estas operaciones era portadora de una válvula mitral protésica por lo que tomaba tratamiento anticoagulante con acenocumarol y había sido incluida, recientemente, en un programa de autocontrol de INR.
La paciente acudió a nuestro centro con una clínica de 45min de evolución de síndrome hemisférico derecho completo. En una primera valoración en urgencias se constató una puntuación total en la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) de 18, electrocardiograma en ritmo sinusal y se realizó una determinación de INR mediante CoaguChek® con un resultado de 1,3.
A los 15min de su llegada a urgencias se realizó una TC craneal basal con ASPECTS 9 y una angio-TC en el que se evidenció una oclusión en tándem en la arteria carótida interna proximal y porción M1 de la arteria cerebral media derecha.
Dada la edad pediátrica de la paciente y la evidencia de oclusión de gran vaso de poco tiempo de evolución se optó por tratamiento endovascular primario. Se realizó trombectomía primaria con un tiempo puerta-punción femoral de 97min. Tras el segundo pase de stent retriever se consiguió repermeabilización completa con flujo final TICI2b (fig. 1).
Cuatro horas después de la intervención se realizó una TC craneal en el que se evidenció una leve sufusión de contraste en ganglios basales y cisura de Silvio derecha. Al cabo de 3 meses del evento isquémico la paciente presentaba una leve paresia de la mano izquierda con modified Rankin Scale (mRs) de 1.
El tratamiento del ictus agudo en edad pediátrica es un tema controvertido en los últimos años.
En el 2015 se hizo pública la noticia del final del estudio TIPS, sobre trombólisis en ictus pediátrico, por falta de reclutamiento de pacientes dejándonos huérfanos de resultados indicativos sobre la eficacia y la seguridad de este tratamiento6.
Por otra parte, en el mismo año se publicó una revisión de las guías de la American Hearth Association/American Stroke Association sobre el tratamiento en fase aguda del ictus isquémico en relación con el tratamiento endovascular, donde ya se contemplaba como razonable realizar tratamiento endovascular en pacientes menores de 18 años siempre y cuando presentaran una clínica de menos de 6h de evolución y se demostrara una oclusión de gran vaso (Nivel de recomendación IIb y nivel de evidencia C)7.
Hasta hace poco, la única evidencia que soportaba el tratamiento endovascular en la edad pediátrica se basaba en casos clínicos y revisiones bibliográficas con el importante sesgo de publicación que conlleva8. Sin embargo, recientemente se ha publicado en la revista Pediatric Neurology el primer estudio retrospectivo poblacional en Estados Unidos que recoge una cohorte de 3.184 pacientes pediátricos con ictus isquémico arterial del cuál tan solo un 1% recibió tratamiento endovascular, y a pesar de que los sometidos a tratamiento endovascular eran los casos más graves, no presentaron un peor pronóstico que los que no recibieron este tratamiento9.
Varios estudios han destacado que la implementación de protocolos asistenciales coordinados para el tratamiento del ictus pediátrico agudo en sus centros ha aumentado las tasas de tratamiento en estos pacientes disminuyendo el tiempo hasta el diagnóstico y facilitando el acceso a técnicas de neuroimagen de forma inmediata10,11. Parece necesario, entonces, enfocar los esfuerzos humanos y económicos a desarrollar estos protocolos coordinando diferentes centros asistenciales previo a la realización de nuevos estudios randomizados.
Trabajo presentado como póster el pasado 04/05/2017 en la XXI Reunió de la Societat Catalana de Neurologia.
