Algoritmo de manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica

Borràs, R.; Periñan, R.; Fernández, C.; Plaza, A.; Andreu, E.; Schmucker, E.; Añez, C.; Valero, R.
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la mayor&#237;a de las muertes durante la anestesia est&#225;n relacionadas con problemas con la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La frecuencia de intubaci&#243;n traqueal dif&#237;cil &#40;ITD&#41; en la embarazada es de 1&#58;300&#44; 8 veces m&#225;s frecuente que en la mujer no embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y&#44; adem&#225;s&#44; la morbi-mortalidad asociada es 13 veces superior a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios anat&#243;micos y fisiol&#243;gicos del embarazo&#44; hacen que el algoritmo de manejo de la v&#237;a a&#233;rea en estas pacientes tenga caracter&#237;sticas propias&#46; Adem&#225;s&#44; cada plan de actuaci&#243;n no solo depender&#225; del estado de la paciente&#44; sino del binomio maternofetal&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores anat&#243;micos y fisiol&#243;gicos del embarazo asociados a la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo aparecen de forma progresiva una serie de cambios anat&#243;micos y fisiol&#243;gicos que alcanzan su m&#225;xima expresi&#243;n en el tercer trimestre y&#44; perduran hasta unas semanas posparto&#46; Muchos de ellos tienen repercusi&#243;n en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema orofar&#237;ngeo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retenci&#243;n de l&#237;quidos debida al aumento de progesterona provoca edematizaci&#243;n de las mucosas y&#44; por tanto&#44; de la zona orofar&#237;ngea y de la lengua&#46; El edema far&#237;ngeo-lar&#237;ngeo&#44; se puede ver aumentado durante el trabajo de parto&#44; sobre todo&#44; por la sueroterapia abundante&#44; cabeza en posici&#243;n baja&#44; infusi&#243;n continua de oxitocina &#40;efecto antidiur&#233;tico&#41; y la realizaci&#243;n continua de maniobras de Valsalva&#46; Los cambios de voz pueden alertarnos de edema de la mucosa lar&#237;ngea&#46; Adem&#225;s&#44; la mucosa es m&#225;s friable y se facilita el sangrado&#46; En la preeclampsia <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>enfermedad hipertensiva del embarazo&#41; hay mayor edematizaci&#243;n y fragilidad de las mucosas &#40;faringe y laringe&#41; con tendencia al sangrado por plaquetopenia&#46; Es un factor de riesgo espec&#237;fico de VAD en la paciente obst&#233;trica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aumento del tama&#241;o de las mamas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificulta la colocaci&#243;n de la pala del laringoscopio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El aumento de tejido graso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del cuello dificulta la flexi&#243;n y extensi&#243;n cervical&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desaturaci&#243;n precoz tras la inducci&#243;n anest&#233;sica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por aumento de la demanda metab&#243;lica y del consumo de ox&#237;geno&#44; y a su vez de una disminuci&#243;n del 20-25&#37; de la capacidad funcional residual &#40;CFR&#41; debido al desplazamiento del diafragma por el &#250;tero gr&#225;vido que se acent&#250;a con el dec&#250;bito supino&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aumenta el riesgo de regurgitaci&#243;n y aspiraci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la progesterona provoca disminuci&#243;n de la motilidad g&#225;strica&#44; de la absorci&#243;n g&#225;strica y del tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46; El aumento de la gastrina liberada por la placenta es responsable del aumento del volumen g&#225;strico e hiperclorhidria y&#44; adem&#225;s&#44; hay que a&#241;adir un efecto mec&#225;nico que produce el &#250;tero gr&#225;vido sobre el diafragma&#46; Finalmente&#44; la obesidad&#44; cada vez m&#225;s frecuente&#44; aumenta los problemas de control de v&#237;a a&#233;rea en la embarazada&#46; La obesidad se relaciona con el 80&#37; de las muertes en la paciente obst&#233;trica y&#44; de ellas&#44; el 50&#37; est&#225;n relacionadas con problemas en el control de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la paciente obesa hay una mayor dificultad de ventilaci&#243;n&#44; tiene disminuida la compliancia tor&#225;cica&#44; aumentada la presi&#243;n intraabdominal &#40;reducida aun m&#225;s la capacidad residual funcional&#41; y la reserva de ox&#237;geno&#46; La obesidad al igual que la preeclampsia es un factor de riesgo espec&#237;fico de VAD en estas pacientes&#46; Un buen conocimiento de la fisiolog&#237;a de la gestante ser&#225; &#250;til ante cualquier situaci&#243;n anest&#233;sica y m&#225;s si esta entra&#241;a un riesgo a&#241;adido&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aplicamos a la paciente obst&#233;trica el test de predicci&#243;n de la VAD de Arn&#233; &#40;modificado por la SCARTD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; ya partimos de 5 puntos&#44; ya que el embarazo es considerado por sus cambios fisiol&#243;gicos y anat&#243;micos una &#171;afecci&#243;n asociada a intubaci&#243;n dif&#237;cil&#187;&#46; Por otro lado&#44; el grado de Mallampati en estas pacientes se incrementa&#59; Pilkington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> constat&#243; que al final del embarazo el porcentaje de mujeres con grado IV alcanzaba el 34&#37;&#44; posteriormente Boutonnet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reafirm&#243; que al final del embarazo&#44; el porcentaje de mujeres con grados III-IV era del 37&#37;&#44; pero que este aumentaba hasta el 51&#37; a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min posparto y el 20&#37; aun lo mantienen hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; As&#237; pues&#44; el grado de Mallampati debe valorarse justo antes de instrumentalizar la v&#237;a a&#233;rea en la embarazada &#40;aunque dispongamos de una valoraci&#243;n previa&#41; y debe tenerse en cuenta en reintervenciones durante las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en las pacientes obesas obst&#233;tricas hay &#237;tems de predicci&#243;n de VAD espec&#237;ficos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia piel-tr&#225;quea es superior a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medida por ecograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de la circunferencia del cuello que se relaciona con una incidencia de ITD del 5&#37; si es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y hasta el 35&#37; si es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto hace que un alto porcentaje de embarazadas en el momento del parto o ces&#225;rea&#44; presenten una potencial VAD&#44; que&#44; si a&#241;adimos el mayor riesgo de regurgitaci&#243;n y aspiraci&#243;n pulmonar&#44; junto con la baja reserva de ox&#237;geno ante la apnea&#44; hace que en la paciente gestante&#44; se priorice la anestesia regional sobre la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El riesgo relativo de morbimortalidad en estas pacientes es 17 veces mayor con anestesia general respecto a anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; As&#237; pues la anestesia general queda relegada a casos de contraindicaci&#243;n de la anestesia regional y en caso de ces&#225;rea urgente-emergente&#44; en que por tiempo o por inestabilidad hemodin&#225;mica la anestesia intradural no se puede o no se debe realizar &#40;prolapso de cord&#243;n&#44; rotura uterina&#44; desprendimiento de placenta&#44; bradicardia fetal severa&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La urgencia obst&#233;trica&#44; limita el tiempo de actuaci&#243;n y aumenta la ansiedad de todo el personal y equipo m&#233;dico&#44; por lo que en estas pacientes es muy importante tener siempre todo a punto por si se requiere una anestesia general&#44; y as&#237; prevenir y adelantarnos a las complicaciones que supone un mal control de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algoritmo de manejo de la v&#237;a a&#233;rea en la paciente obst&#233;trica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo pretende la estrategia adaptada a las caracter&#237;sticas de la paciente &#40;binomio materno-fetal&#44; est&#243;mago lleno&#44; VAD&#44; situaci&#243;n de urgencia&#41; a la propia experiencia del anestesi&#243;logo y a la disponibilidad de material en el centro de trabajo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Difficult Airway Society&#41;</span> o ASA &#40;Sociedad Americana de Anestesi&#243;logos&#41; refieren espec&#237;ficamente que los algoritmos de VAD son para pacientes no obst&#233;tricas&#44; pero la Sociedad canadiense &#40;CAFG&#41; y la francesa &#40;SFAR&#41; tienen un algoritmo espec&#237;fico de VAD para la paciente embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y diversos autores proponen gu&#237;as de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el algoritmo propuesto&#44; est&#225; basado en planes de actuaci&#243;n secuenciales siguiendo la estructura del algoritmo de manejo de la v&#237;a a&#233;rea de la SCARTD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sobre el cual se hace los cambios o variaciones espec&#237;ficos de la paciente obst&#233;trica&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la v&#237;a a&#233;rea normal en la paciente obst&#233;trica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la paciente obst&#233;trica la anestesia de elecci&#243;n es la anestesia regional&#46; Si la anestesia regional est&#225; contraindicada&#44; o en ciertas situaciones que puedan conllevar una conversi&#243;n de regional a general &#40;riesgo elevado de sangrado&#44; placenta &#225;creta&#44; etc&#46;&#41; es preferible una anestesia general que asegure la v&#237;a a&#233;rea&#46; As&#237; pues&#44; ante una paciente obst&#233;trica en que debamos manipular la v&#237;a a&#233;rea &#40;a pesar de que pueda no cumplir con todos los criterios de VAD&#41;&#44; deberemos tener en cuenta una serie de medidas preventivas&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antes de empezar</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Premedicaci&#243;n anti&#225;cida y antiem&#233;tica&#46;</span> La paciente obst&#233;trica se considera siempre como una paciente con &#171;est&#243;mago lleno&#187; a pesar de cumplir el tiempo correcto de ayuno&#46; Por tanto&#44; en una paciente de riesgo de regurgitaci&#243;n y aspiraci&#243;n se debe premedicar con anti&#225;cidos y procin&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La preoxigenaci&#243;n &#40;desnitrogenizaci&#243;n&#41;</span> antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica retrasa la desaturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno durante los intentos de intubaci&#243;n&#46; La preoxigenaci&#243;n en estas pacientes es imprescindible&#59; se puede hacer respirando ox&#237;geno al 100&#37;&#44; a volumen corriente durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o&#44; si no se dispone de tiempo&#44; 8 maniobras de capacidad m&#225;xima con ox&#237;geno al 100&#37; en un minuto&#46; Con la preoxigenaci&#243;n en estas pacientes se consigue 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de apnea sin desaturaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La preoxigenaci&#243;n&#44; aunque es recomendable utilizarla en todos los pacientes antes de la anestesia general&#44; est&#225; especialmente indicada en casos de previsi&#243;n de dificultad en la ventilaci&#243;n o intubaci&#243;n&#44; y ante una secuencia r&#225;pida de intubaci&#243;n por &#171;est&#243;mago lleno&#187;&#46; Ambas premisas se cumplen en la paciente embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carro de VAD</span>&#46; Antes de empezar la inducci&#243;n anest&#233;sica hay que establecer los planes alternativos y asegurar la disponibilidad inmediata del material<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Durante todo el proceso de intubaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posici&#243;n de la mesa quir&#250;rgica en</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Ramped position&#187; tronco elevado unos 15-20&#176;&#46;</span> De esta manera la paciente respira mejor y se reduce la regurgitaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el descenso de las mamas por la gravedad facilita la colocaci&#243;n de la pala del laringoscopio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desplazamiento uterino hacia la izquierda</span>&#46; Disminuye la compresi&#243;n aorto-cava y la hipotensi&#243;n secundaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantener la oxigenaci&#243;n</span> de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n</span> exhaustiva desde el inicio con pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a y monitorizaci&#243;n fetal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Maniobra de Sellick</span>&#58; consiste en realizar una presi&#243;n externa sobre el cricoides&#44; de tal manera que el es&#243;fago quede cerrado por la compresi&#243;n del cricoides&#46; Esta maniobra debe realizarse cuando la paciente pierde la conciencia en la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; y no debe de dejarse de realizar&#44; hasta que la v&#237;a a&#233;rea est&#233; asegurada con la colocaci&#243;n de un tubo endotraqueal y con el neumotaponamiento instaurado&#44; con dispositivo supragl&#243;tico con canal de salida esof&#225;gica&#44; o en caso de que no se pueda&#44; hasta que la paciente est&#233; despierta con los reflejos presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Aunque hay varios art&#237;culos que discuten la alta efectividad de esta maniobra&#44; en principio es aconsejable siempre que no dificulte las maniobras de ventilaci&#243;n o intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida</span>&#46; Actualmente la presencia del sugammadex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como reversor de la relajaci&#243;n muscular&#44; hace que pueda plantearse el uso de rocuronio a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; para conseguir una intubaci&#243;n r&#225;pida en vez de la succinilcolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pedir ayuda&#46;</span> Si no se consigue la estrategia inicial planeada&#44; hay que pedir ayuda tanto material como personal&#46;</p></li></ul>Es aconsejable la presencia de m&#225;s de un anestesi&#243;logo ante las maniobras de control de la v&#237;a a&#233;rea en la embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algoritmos de manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la anestesia regional est&#225; contraindicada&#44; o se debe proceder a una reconversi&#243;n a anestesia general&#44; y la paciente presenta criterios de VAD prevista&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n es la intubaci&#243;n con la paciente despierta en ventilaci&#243;n espont&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente debe prepararse a la paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedaci&#243;n con dosis ajustadas de benzodiacepinas y remifentanilo en perfusi&#243;n continua a bajas dosis&#46; Es importante dosificar adecuadamente los f&#225;rmacos para mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y no repercutir en el feto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia t&#243;pica orofar&#237;ngea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte de ox&#237;geno durante todo el proceso mediante c&#225;nulas nasales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de elecci&#243;n es la intubaci&#243;n oral &#40;no nasal&#41; con fibrobroncoscopio ya que obtenemos una visi&#243;n directa de forma m&#237;nimamente invasiva&#44; adem&#225;s la ventilaci&#243;n espont&#225;nea permite la localizaci&#243;n de la glotis con la colaboraci&#243;n de la paciente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como t&#233;cnica de intubaci&#243;n a ciegas con el paciente despierto&#44; se puede intentar la intubaci&#243;n con mascarilla lar&#237;ngea &#40;ML&#41; de intubaci&#243;n Fastrach<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ya que mediante anestesia t&#243;pica es tambi&#233;n bien tolerada&#46; Sin embargo&#44; no hay referencias bibliogr&#225;ficas en la paciente obst&#233;trica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La intubaci&#243;n nasal a ciegas</span> al igual que la intubaci&#243;n nasal con fibrobroncoscopio&#44; no est&#225; indicada debido a la edematizaci&#243;n y fragilidad de las mucosas con mayor tendencia al sangrado en estas pacientes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">laringoscopia diagn&#243;stica</span> con la paciente en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; es muy discutida como t&#233;cnica de elecci&#243;n en la VAD&#44; y m&#225;s en estas pacientes en que hay que minimizar los intentos por la facilidad de lesi&#243;n de la mucosa far&#237;ngeo-lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de <span class="elsevierStyleItalic">videolaringoscopio</span> con anestesia t&#243;pica puede jugar un papel importante como t&#233;cnica de intubaci&#243;n de visi&#243;n directa en la paciente despierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#44; pero no existen estudios comparativos en pacientes obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una VAD identificada durante el inicio del trabajo de parto&#44; puede ser aconsejable valorar&#44; en colaboraci&#243;n con el obstetra&#44; aquellas pacientes con riesgo de ces&#225;rea &#40;gestaci&#243;n gemelar&#44; preeclampsia&#44; obesidad&#41; a fin de colocar de forma &#171;profil&#225;ctica&#187; un cat&#233;ter epidural que permitir&#225; convertir la epidural analg&#233;sica en anest&#233;sica en caso de ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil no prevista</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparici&#243;n no prevista de una VAD en una paciente obst&#233;trica&#44; deber&#237;amos seguir una serie de planes secuenciales para conseguir un control de la v&#237;a a&#233;rea lo m&#225;s r&#225;pidamente posible&#46; Hay que priorizar el mantenimiento de la oxigenaci&#243;n adecuada en todo momento&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan A</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la paciente obst&#233;trica se considera un m&#225;ximo de 2 intentos de laringoscopia debido a la fragilidad de la mucosa que adem&#225;s provoca f&#225;cilmente sangrado&#46; Por tanto&#44; si no se consigue intubar al primer intento se ha de pedir ayuda inmediata y el carro de VAD&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el segundo intento&#44; hay que ventilar con mascarilla facial&#44; &#40;si es necesario a 4 manos&#41; para conseguir una oxigenaci&#243;n &#243;ptima&#46; Se recomienda no dejar de hacer la maniobra de Sellick para evitar una posible regurgitaci&#243;n&#46; Para todo ello se requiere un segundo anestesi&#243;logo o un profesional experto&#46; En el segundo intento de intubaci&#243;n hay que mejorar todas las condiciones posibles para hacer una laringoscopia &#243;ptima &#40;colocaci&#243;n de la paciente con el tronco ligeramente elevado&#44; alinear los ejes con la posici&#243;n de olfateo con la ayuda de un coj&#237;n&#41;&#46; La colocaci&#243;n de la gu&#237;a maleable est&#225; indicada ya en el primer intento ya que se trata de una intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se puede intentar con una gu&#237;a larga tipo Frova o Eschman para guiar la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Si no se ha hecho previamente&#44; se debe utilizar laringoscopio de mango corto con la pala m&#225;s adecuada&#46; Este mango corto permite una m&#225;s f&#225;cil colocaci&#243;n del laringoscopio al no tener el impedimento de la zona pectoral o mamas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consigue intubar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n con mascarilla y oxigenaci&#243;n correctas&#58; plan B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n con mascarilla dif&#237;cil o empeora la oxigenaci&#243;n&#58; plan C&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan B</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n manual con mascarilla facial es correcta y en principio la finalidad del plan de actuaci&#243;n sigue siendo la intubaci&#243;n traqueal&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas pacientes hay que mantener la maniobra de Sellick hasta que la v&#237;a a&#233;rea est&#233; asegurada y sellada&#44; as&#237; como una correcta oxigenaci&#243;n mediante la ventilaci&#243;n con mascarilla facial despu&#233;s de cada intento&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias a seguir depender&#225;n tambi&#233;n del &#171;grado de urgencia o distr&#233;s fetal&#187;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo ante la presencia de otro anestesi&#243;logo muy experto&#44; se puede plantear un intento adicional de intubaci&#243;n con laringoscopia directa en condiciones &#243;ptimas&#44; en caso contrario debemos optar por una t&#233;cnica de intubaci&#243;n alternativa a la laringoscopia convencional&#46; La t&#233;cnica con m&#225;s probabilidad de &#233;xito ser&#225; aquella con la que se tenga m&#225;s habilidad y pr&#225;ctica&#58;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n oral con fibrobroncoscopio a trav&#233;s de una mascarilla facial diafragmada para mantener la ventilaci&#243;n manual durante el intento de intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n a trav&#233;s de ML Fastrach<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con tubo anillado para minimizar la lesi&#243;n de las estructuras gl&#243;ticas&#46; Esta ML est&#225; dise&#241;ada para VAD por su f&#225;cil colocaci&#243;n y permite con facilidad intubar a su trav&#233;s&#44; por lo que autores como Gerstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> consideran que es una buena opci&#243;n ante una inducci&#243;n r&#225;pida con VAD en la embarazada&#46; A&#241;ez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; recomiendan en pacientes con est&#243;mago lleno realizar la intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; a trav&#233;s de la ML Fastrach<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con fibrobroncoscopio&#44; ya que sino cada intento de comprobaci&#243;n como requiere insuflaci&#243;n&#44; si est&#225; en est&#243;mago favorece la regurgitaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros laringoscopios&#58; el de elecci&#243;n ser&#237;a el McCoy&#44; ya que permite levantar la epiglotis solo con la punta de la pala&#44; no requiere mantener una presi&#243;n importante sobre mucosa far&#237;ngea potencialmente edematosa y aten&#250;a la respuesta refleja a la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de experiencia&#44; nuevamente el videolaringoscopio tendr&#237;a un papel como alternativa a la laringoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;42</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una situaci&#243;n de emergencia con distress fetal y tras 2 intentos de intubaci&#243;n fallidos&#44; aunque la ventilaci&#243;n con mascarilla facial sea correcta&#44; de elecci&#243;n ser&#237;a colocar un dispositivo supragl&#243;tico con canal de salida esof&#225;gica y realizar la ces&#225;rea&#46; La ML se ha utilizado extensamente en pacientes en ventilaci&#243;n espont&#225;nea sin riesgo de aspiraci&#243;n g&#225;strica&#46; El uso de la ML como alternativa de ITD en obstetricia&#44; inicialmente fue muy discutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; sin embargo&#44; hay trabajos con series importantes de embarazadas en que se utiliz&#243; la ML para control de la VA en la ces&#225;rea programada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos supragl&#243;ticos de elecci&#243;n ser&#225;n aquellos que tenga un canal de salida esof&#225;gica &#40;ML Supreme<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ML Proseal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; i-gel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; permitiendo sin intubaci&#243;n&#44; realizar la ces&#225;rea minimizando el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; deben estar en todos los carros de intubaci&#243;n dif&#237;cil en el &#225;rea obst&#233;trica&#46; La inserci&#243;n de estos dispositivos debe hacerse con la sonda nasog&#225;strica ya colocada a trav&#233;s del canal esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrito en ces&#225;rea urgente con intubaci&#243;n esof&#225;gica tras varios intentos de intubaci&#243;n traqueal fallida&#44; dejar el tubo en es&#243;fago con neumotaponamiento&#44; aspiraci&#243;n del contenido g&#225;strico&#44; y seguir el mantenimiento de la anestesia con ventilaci&#243;n espont&#225;nea con mascarilla facial sin ser necesaria ya la presi&#243;n cricoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en caso de ces&#225;rea no urgente sin distr&#233;s fetal&#44; nos podemos plantear despertar a la paciente y realizar la intubaci&#243;n oral con fibrobroncocopio en ventilaci&#243;n espont&#225;nea o revalorar la anestesia regional&#46; Pero si la ventilaci&#243;n con mascarilla facial empieza a ser dificultosa&#44; hay que pasar al plan C&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan C</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una intubaci&#243;n traqueal imposible y ventilaci&#243;n con mascarilla facial inadecuada&#44; debe colocarse el dispositivo supragl&#243;tico manteniendo la presi&#243;n cricoidea &#40;para evitar regurgitaci&#243;n&#41; antes que realizar la cricotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Nuevamente&#44; el dispositivo supragl&#243;tico de elecci&#243;n ser&#225; el que tenga canal de salida esof&#225;gica y se debe mantener la maniobra de Sellick hasta el vaciado g&#225;strico por la sonda de aspiraci&#243;n o hasta la extracci&#243;n fetal&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilaci&#243;n se controla adecuadamente con una ML Fastrach<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; se puede intentar en una segunda maniobra&#44; intubar a su trav&#233;s directamente o mediante la ayuda de un fibrobroncoscopio&#46; Al igual que en el plan B&#44; una vez controlada la ventilaci&#243;n&#44; solo en caso de ces&#225;rea no urgente sin distr&#233;s fetal&#44; podemos plantear despertar a la paciente y realizar la intubaci&#243;n oral con fibrobroncocopio en ventilaci&#243;n espont&#225;nea o revalorar la anestesia regional&#46; Si la ventilaci&#243;n es inadecuada&#44; la v&#237;a a&#233;rea es urgente y se debe pasar al plan D&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan D</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la imposibilidad de ventilar e intubar con las t&#233;cnicas anteriores&#44; la prioridad es conseguir una ventilaci&#243;n suficiente para recuperar y mantener la oxigenaci&#243;n&#58;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos supragl&#243;ticos de rescate &#40;el tubo lar&#237;ngeo con salida esof&#225;gica &#91;LTS&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y el Combitube<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#41; son el m&#233;todo de elecci&#243;n&#46; Ambos se colocan a ciegas&#44; pero el tubo lar&#237;ngeo es m&#225;s peque&#241;o&#44; solo unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm introducido en es&#243;fago que queda sellado con neumotaponamiento y permite la colocaci&#243;n de una sonda de aspiraci&#243;n g&#225;strica&#46; En estas pacientes con mucosa tan friable el tubo lar&#237;ngeo ser&#237;a una primera elecci&#243;n antes que el Combitube<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La elecci&#243;n del dispositivo depende de la experiencia y la disponibilidad&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se ha conseguido el control de la v&#237;a a&#233;rea con un dispositivo supragl&#243;tico&#44; la situaci&#243;n es de emergencia&#44; ya que la necesidad de una v&#237;a a&#233;rea invasiva como la cricotirotom&#237;a en estas pacientes es de alto riesgo debido a que la membrana es de m&#225;s dif&#237;cil acceso y la posibilidad de regurgitaci&#243;n ante tanta manipulaci&#243;n se ve muy aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ces&#225;rea emergente con v&#237;a a&#233;rea no asegurada&#44; hay que considerar la posibilidad de extracci&#243;n del neonato y luego asegurar la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados tanto en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> como en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> muestran como la mortalidad materna en &#225;reas obst&#233;tricas ha disminuido entre un 80 y un 60&#37;&#44; y esto es debido al uso de la anestesia regional en la embarazada&#46; Las causas anest&#233;sicas m&#225;s frecuentes de morbi-mortalidad materna son la dificultad o fallo en el control de la v&#237;a a&#233;rea tras la inducci&#243;n por anestesia general en emergencias obst&#233;tricas&#46; Seg&#250;n un trabajo publicado por Rahman en el Reino Unido&#44; en el a&#241;o 2005 solo en el 50&#37; de los centros se sigui&#243; el algoritmo de manejo de la v&#237;a a&#233;rea a pesar de estar protocolizado&#44; y la justificaci&#243;n es la baja frecuencia de anestesia general que se suele acompa&#241;ar de una situaci&#243;n de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de anestesia general para la ces&#225;rea en los &#250;ltimos 30 a&#241;os ha pasado de cerca del 80&#37; hasta un 7-10&#37; en la actualidad&#44; y conlleva una disminuci&#243;n de las oportunidades de aprender y dominar la v&#237;a a&#233;rea en la embarazada&#44; de tal manera que aunque en t&#233;rminos absolutos las complicaciones asociadas a VAD sean menores y a pesar de tener mejores instrumentos&#44; el porcentaje de intubaci&#243;n fallida no ha disminuido&#46; Como la anestesia general es poco frecuente y se asocia a situaci&#243;n de urgencia la suele realizar el anestesi&#243;logo del equipo m&#225;s experimentado&#44; lo que hace que los nuevos anestesi&#243;logos acaben su formaci&#243;n con m&#237;nima experiencia en el manejo del control de la v&#237;a a&#233;rea en la embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Para mejorar este d&#233;ficit es importante hacer cursos de manejo de la VA en estas pacientes y una buena opci&#243;n ser&#237;a trabajar con simuladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que remarcar la importancia de la cooperaci&#243;n obstetra-anestesi&#243;logo&#44; as&#237; como del neonat&#243;logo&#44; para valorar el riesgo de una anestesia general&#44; y en caso de tener un protocolo de actuaci&#243;n &#40;algoritmo&#41; tanto para el riesgo previsible como el imprevisto&#44; el cual debe ser conocido por todos los implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia de intubaci&#243;n dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afecci&#243;n asociada a intubaci&#243;n dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios de ventilaci&#243;n dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apertura oral y subluxaci&#243;n mandibular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o luxaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o luxaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5 y&#47;o luxaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia tiromentoniana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;ximo rango de movimiento cabeza-cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de Mallampati&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suma total &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Citrato s&#243;dico 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58;</span> es un anti&#225;cido que se administra 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml v&#237;a oral&#46; Hace efecto a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n&#44; por lo que es el m&#225;s usado ante una urgencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ranitidina&#58;</span> aumenta el pH g&#225;strico y disminuye el volumen g&#225;strico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se administra como premedicaci&#243;n tanto en la ces&#225;rea como al iniciar el trabajo de parto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev y tiene efecto a los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Omeprazol&#44; pantoprazol&#58;</span> inhibe la bomba de protones de la c&#233;lula parietal g&#225;strica&#44; el efecto es tambi&#233;n aumentar el pH y disminuir el volumen g&#225;strico&#46; Es una alternativa a la ranitidina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev y tiene efecto a los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Metoclopramida&#58;</span> act&#250;a a nivel del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#44; aumenta el peristaltismo y favorece el vaciado g&#225;strico&#46; Se administra como premedicaci&#243;n tanto en anestesia programada como urgente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; ev y tiene efecto a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&#8211; Mascarillas faciales y tubos de Guedel de distintos tama&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Laringoscopio de mango corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Pala de laringoscopio Macintosh normal y larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Otros laringoscopios&#58; McCoy&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Tubos orotraqueales de calibres menores 6-6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Gu&#237;as maleables para modificar la curvatura del tubo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Gu&#237;a larga de goma&#44; atraum&#225;tica &#40;Frova&#44; Eschmann&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Mascarillas lar&#237;ngeas n&#46;&#176; 3 y 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Con canal de salida esof&#225;gica&#58; ML Proseal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ML Supreme<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; i-gel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Para intubaci&#243;n&#58; Fastrach<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Combitubo&#44; tubo lar&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Videolaringoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Fibrobroncoscopio &#40;c&#225;nula oral Williams u Ovassapian y conexi&#243;n universal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Equipo de cricotirotom&#237;a y material para ventilaci&#243;n jet transtraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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