Bloqueo femoral continuo para analgesia postoperatoria en un paciente con poliomielitis

Villegas Duque, A.; Ortiz de la Tabla González, R.; Martínez Navas, A.; Echevarría Moreno, M.

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Se sugiere además una posible afectación de la unión neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, por lo que la respuesta motora a la neuroestimulación durante la localización nerviosa puede verse alterada. Actualmente disponemos de la ecografía como técnica útil en estos casos con alta tasa de éxito y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Presentamos el caso de un paciente en el que la ecografía fue una herramienta válida para localización nerviosa durante la realización de bloqueo nervioso periférico en el miembro inferior. Se trataba de una mujer de 60 años de edad, 64Kg de peso y 162cm de estatura, diagnosticada de fractura pertrocantérea del fémur derecho tras una caída accidental. Como antecedentes personales presentaba hernia hiatal, colelitiasis, migraña, síndrome ansioso-depresivo, artrosis generalizada y poliomielitis en la infancia con atrofia muscular en miembro inferior derecho como secuela. Había sido intervenida de dos cesáreas con anestesia general sin problemas. Llevaba tratamiento domiciliario con omeprazol, metamizol, paracetamol y diacepam. Fue valorada con un estado físico según la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) II y programada para inserción de un clavo intramedular en el fémur. Se premedicó la noche antes con omeprazol 40 mg y diacepam 5 mg vía oral y con midazolam 7,5mg vía oral media hora antes de la intervención. A su llegada a quirófano, se canalizó una vía periférica en el dorso de la mano izquierda con cánula 18G y se monitorizó la presión arterial no invasiva, saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría y electrocardiograma continuo. A continuación, se colocó a la paciente en sedestación sobre la mesa quirúrgica y se realizó una punción dural única mediante abordaje medial con aguja Sprotte 24G. Se confirmó el flujo libre de LCR por el cono de la aguja y se administraron 9mg de bupivacaína 0,5% y 12,5μg de fentanilo. Posteriormente se colocó a la paciente en decúbito supino. La cirugía duró aproximadamente 2 horas y transcurrió sin complicaciones.Tras la regresión del bloqueo sensitivo y motor de la anestesia intradural, se realizó un bloqueo femoral continuo para analgesia postoperatoria. Con la paciente en decúbito supino con el miembro inferior derecho extendido se aplicó solución antiséptica sobre la región inguinal. En condiciones de asepsia, se colocó un transductor lineal de ultrasonidos 5–10 MHz (Sonosite TITAN. Sonosite. Bothell. EEUU) en el interior de una funda de plástico estéril con gel en su interior. Se aplicó una solución yodada estéril en forma de gel sobre la superficie de la sonda. El nervio femoral se localizó en visión transversa como una estructura triangular hiperecoica unos 0,5 cm lateral a la arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se introdujo la aguja biselada 19,5Gx50mm (Stimulong Plus. Pajunk. Alemania) por fuera de plano, a 1 cm por debajo de la misma con un ángulo de unos 60° hasta la proximidad del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, momento en que se conectó a un neuroestimulador (Stimuplex HNS 11. BBraun. Melsungen. Alemania) con frecuencia del impulso de 2 Hz, duración del estímulo de 0,1 mseg y una intensidad de estimulación que se incrementó hasta 5mA sin obtener respuesta motora. Se administró ropivacaína 0,2% 28mL a través de la aguja, previa aspiración negativa, observando una correcta distribución del anestésico en forma de U alrededor del nervio sin objetivarse signos de hinchazón del mismo, que coincidió con la inyección del anestésico. Posteriormente, se introdujo un catéter estimulador 20G×50cm a través de la aguja 5 cm más allá de la punta. Se conectó al neuroestimulador con los mismos parámetros de neuroestimulación. A pesar de no obtener respuesta motora, se fijó el catéter en esta posición. A continuación, se inició una perfusión en la modalidad PCA de ropivacaína 0,2% a 5ml/h, con bolos de 10ml y tiempo de cierre de 30 minutos. La analgesia postoperatoria en reposo y durante el movimiento, según una escala verbal simple (EVS) de 0 a 10, la presencia de bloqueo motor (1. Imposibilidad extensión de la rodilla, 2. Dificultad extensión de la misma, 3. Movimiento normal) y sensitivo mediante pinchazo (1. No siente nada, 2. Siente menos, 3. Sensación normal), y analgesia de rescate demandada fueron valorados a las 24 y 36 horas tras la colocación del catéter. La intensidad del dolor referida por la paciente en reposo y en movimiento fue 0, con bloqueo sensitivo en territorio femoral grado 2 según la escala y sin dificultad a la extensión de la rodilla en los diferentes momentos valorados. No precisó analgesia de rescate y no se registraron efectos adversos.El bloqueo femoral continuo guiado con ecografía ha constituido una técnica analgésica postoperatoria útil en nuestra paciente. En estos pacientes se recomiendan técnicas anestésicas locorregionales por la posibilidad de reducir dosis totales de opioides y bloqueantes neuromusculares, aunque actualmente las indicaciones en relación al tipo de anestesia generan gran controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Una de las técnicas de localización nerviosa más empleadas es la neuroestimulación, sin embargo, los pacientes con antecedentes de poliomielitis pueden presentar respuesta alterada a dicha neuroestimulación.La capacidad de un neuroestimulador para generar una respuesta motora durante la localización nerviosa en los bloqueos nerviosos periféricos se basa en la distancia del estímulo a la estructura nerviosa, así como la duración e intensidad del estímulo usado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Hadzic et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> además demostraron, que existe un margen de error en la administración de corriente entre todos los neuroestimuladores comercializados, y ésto puede obstaculizar la localización nerviosa y ser causa de lesión nerviosa iatrogénica. El hecho de no obtener respuesta motora en nuestra paciente no nos hizo pensar en problemas mecánicos con el neuroestimulador.En pacientes con neuropatías la relación entre la corriente, la duración del impulso y la distancia al nervio no está del todo clara. Estudios electrofisiológicos demuestran que existe una reducción en las amplitudes de respuesta motora y sensitiva más que una reducción en la velocidad de conducción del estímulo en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Quizás, en estos pacientes los parámetros de neuroestimulación para búsqueda nerviosa deban modificarse, y se necesitaría un estímulo de intensidad mayor de lo normal para obtener respuesta motora. Por ello, en estos pacientes, podemos no obtener respuesta a la neuroestimulación a pesar de la proximidad de la aguja al nervio. Además, la mayoría de los neuroestimuladores tienen prefijada una duración del impulso de 0,1 mseg, que estimula preferentemente las fibras motoras A alfa, pero el neuroestimulador que utilizamos para nuestro paciente, permite variar la duración del impulso a 0,1 a 0,3 ó 1,0 mseg. Aunque las duraciones mayores de los impulsos están indicadas para estimular las fibras sensitivas, nervios motores alterados pueden requerir duraciones mayores a 0,1 mseg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestro caso, la neuroestimulación fue empleada básicamente para confirmar que la estructura localizada con ecografía se correspondía con el nervio a bloquear y esto no fue posible a pesar de modificar los parámetros iniciales de neuroestimulación.Actualmente con la introducción de la ecografía podemos directamente visualizar las estructuras nerviosas y confirmar la proximidad de la aguja al nervio a pesar de no obtener respuesta motora con neuroestimulación, además la confirmación de la distribución del anestésico local alrededor del nervio nos permite asegurar la tasa de éxito de los bloqueos en estos pacientes y descartar la inyección intraneural del mismo de forma más precisa que con la neuroestimulación, ya que pudimos descartar la hinchazón del nervio durante la administración del anestésico. Por todo ello, la neuroestimulación puede mostrar ciertas dificultades en estos pacientes, así como pacientes poco colaboradores (ej: bloqueos pediátricos) o de acceso anatómicamente dificultoso (ej: pacientes obesos, politraumatizados o que por la patología subyacente presentan deformidades)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, lo que hace que la realización de bloqueos nerviosos periféricos con neuroestimulación sea más difícil y requiera aumentar el número de punciones necesarias al no encontrar respuesta motora adecuada.El seguimiento postoperatorio de la paciente durante las 48 horas del postoperatorio demostró una analgesia eficaz, con bloqueo sensitivo y sin bloqueo motor, y sin necesidad de analgesia de rescate.Por tanto, el bloqueo femoral continuo guiado con ecografía ha resultado útil en una paciente con antecedente de poliomielitis y por tanto, con respuesta alterada a la neuroestimulación." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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