Comentarios al editorial titulado “hiperoxia en anestesia”

Martos Fernández de Córdoba, F.

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Sumándose a una tercera editorial de Downs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, que afirma que el hecho de que la administración de oxígeno <a name="p377"></a> suplementario es “bueno y necesario” se acerca más a mito que a realidad.No podemos negar que en la práctica diaria es habitual administrar oxígeno suplementario, pero deberíamos siempre tener en cuenta el principio de “primun non nocere” y replantearnos, como científicos y clínicos que practicamos medicina basada en la evidencia, la administración discrecional de oxígeno suplementario.El consumo de oxígeno es independiente del aporte hasta llegar a un límite crítico de 4,5mL kg–1min–1, que equivale a una saturación periférica de oxígeno (SpO2) de 40% y una pO2 de 23mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se ha demostrado que la ventilación hiperóxica aumenta la presión parcial de oxígeno capilar, pero el consumo por parte de la célula no se altera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, lo que nos plantea si son necesarios esos niveles altos de oxígeno en sangre. Recordar que la pO2 de la mitocondria son 3mmHg.Es cierto que en nuestra especialidad cuando algo se pone difícil, siempre según la oximetría de pulso, recurrimos al oxígeno al 100%, siendo esto un arma de doble filo, porque muchas veces nos aleja de la resolución del problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Incrementando la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aumentamos la saturación y damos por resuelto el problema, alejándonos del diagnóstico diferencial y de un tratamiento específico. La única causa de hipoxia arterial cuyo tratamiento específico es el aporte de oxígeno, es la baja concentración de oxígeno inspirado. El resto de causas como hipoventilación, cortocircuito, baja presión atmosférica y defectos de difusión, tendrán otro tratamiento específico, pero no oxígeno, será aplicar presión positiva continua (CPAP), esteroides o bajar de altura, por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El uso correcto de diagnóstico y tratamiento nos llevaría a un uso juicioso del oxígeno suplementario evitando así los posibles efectos adversos, tanto de la terapia inadecuada como del oxígeno. ¿Todos los pacientes necesitan pre-oxigenación?, ¿conocemos realmente los problemas de la hiperoxia o los banalizamos? Es cierto que la desnitrogenación nos da muchos minutos, pero ¿son siempre necesarios? Con una FiO2 de 1 el cortocircuito pulmonar aumenta de un 0,3% a un 6,5%, correspondiente a un área de atelectasias de 8,0cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>; en cambio con FiO2 de 0,3 el cortocircuito es de 2,1%, o sea 0,2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. También es de tener en cuenta que un 1% de área pulmonar atelectasiada en estudio tomográfico equivale a un 3% de un pulmón normal expandido. Existe un punto crítico de la relación ventilación/perfusión (V/Q), en el cual si la absorción es mayor que el aporte, la unidad se colapsará<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En el pulmón existen diversas regiones cada una con una constante diferente, por lo tanto con un punto crítico diferente. Las regiones con un V/Q < 0,05 se colapsarán con una FiO2 de 1. Estas áreas con este cortocircuito están presentes en ancianos cuando están despiertos y en jóvenes anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Hay áreas que se colapsarán con una FiO2 más baja, esto es porque tendrán un punto crítico más alto. Las podemos corregir aplicando PEEP, y maniobras de reclutamiento, pero ¿y al final de la anestesia? Disponemos de mascarillas de CPAP relativamente fáciles de usar y capaces de dar una mezcla de oxígenoaire bastante exacta, ¿aplicamos tantas mascarillas de CPAP como debiéramos en la sala de reanimación?, ¿hacemos un buen diagnóstico diferencial de causas de hipoxemia?, porque realmente la única causa de hipoxemia cuyo tratamiento es el oxígeno, es la FiO2 < 0,21. ¿Debemos ignorar clínicamente estas atelectasias?, ¿debemos suplementar con tanto oxígeno indiscriminadamente?El estudio de Greif es un estudio bien hecho que demuestra, sólo en cirugía de colon, que un aumento de la presión parcial de oxígeno es beneficioso para evitar el aumento de infecciones. Aunque hay que tener en cuenta otras formas de aumentar el flujo circulatorio esplácnico, y por consiguiente aumentar el aporte de oxígeno. Este flujo se altera tras la cirugía, dando lugar a zonas de trombosis e isquemia celular, favoreciendo las infecciones y la dehiscencia de suturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por consiguiente no deberíamos cargarlo sólo a la cuenta del oxígeno, que, como hemos visto, no es tan inocuo.No debemos subestimar la capacidad del cuerpo humano en hacer frente a la hipoxia. La hemoglobina se ha desarrollado como un mecanismo protector frente a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, y una de las moléculas más antiguas es la melatonina, especializada en la anulación de radicales libres cuando en la tierra había un ambiente hiperóxico. Estamos mejor preparados de lo que pensamos para soportar la hipoxemia y no deberíamos pensar que un organismo que ha ido evolucionando a lo largo de años para adaptarse y sobrevivir, ha cometido un error en el mecanismo evolutivo y hemos tenido que esperar, a Joseph Priestley y posteriormente a los médicos con la administración de oxígeno, a subsanar ese error<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.No es esta carta el medio para comentar los efectos deletéreos y beneficiosos del oxígeno, pero sí que conociéndolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, creo que más acertado hubiera sido recomendar su uso juicioso y responsable como si de una droga más se tratara, conociendo sus bondades y maldades, algo que parece que queremos ignorar y aplicamos el principio de “si algo es bueno más es mejor”." 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ISSN: 0034-9356

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