Tratamiento de una crisis hipertensiva con clevidipino en una en paciente crítica no respondedora a dosis altas de nitroglicerina, labetalol, urapidilo, doxazosina y furosemida

López Pérez, V.; Tebar Cuesta, M.Y.; Mesa Ruiz, J.L.; Arcas Bellas, J.J.

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Las crisis hipertensivas (PAS>180mmHg o PAD>110mmHg) pueden ser de difícil control, sobre todo en pacientes ancianos, aumentado la morbimortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,2</a>.Describimos el caso de una paciente crítica ingresada en nuestra unidad, ASA IV, con crisis hipertensiva que no respondió a solinitrina, labetalol, urapidil ni doxazosina, pero sí a dosis mínimas de clevidipino.Paciente de 78 años (89kg, 155m e IMC: 37,04), que como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con doxazosina 4mg/12h. Permanecía ingresada en nuestra unidad tras una cirugía de cáncer de endometrio con múltiples resecciones intestinales y mala evolución postoperatoria, con fuga anastomótica a los 3 días que precisó reintervención, así como complicaciones cardiacas (fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida), respiratorias (síndrome de distrés respiratorio agudo [SDRA]), urológicas (fístula vesical), neurológicas (polineuropatía del enfermo crónico y cuadro de desconexión del medio) y alteración del perfil hepático. Inicialmente precisó apoyo vasoactivo con noradrenalina, pero tras esto inició aumentó de la PA que resultó incontrolable pese a estar en tratamiento desde días antes con doxazosina 4mg/12h vo y furosemida 10mg/8h iv. Inicialmente se comenzó con perfusión de nitroglicerina hasta 4μg/min; se añadió labetalol que se fue incrementando hasta 20mg/h, y se emplearon bolos repetidos de urapidil de 10mg, de 15mg y de 25mg/cada 5min, no disminuyendo la PA. Sin embargo, respondió de forma óptima a dosis mínimas de clevidipino (4ml/h, 2mg/h), permitiendo disminuir la infusión de nitroglicerina y labetalol a los pocos minutos y retirarlas completamente después de 90min. La paciente permaneció con perfusión de clevidipino a 4ml/h, aproximadamente un día, manteniendo presiones arteriales medias de alrededor 75mmHg. Se redujo a la mitad a las 24h y se suspendió a las 36h, permaneciendo con control tensional adecuado con doxazosina 4mg/12h vo.Las crisis hipertensivas son habituales en las unidades de reanimación/cuidados intensivos y pueden tener consecuencias importantes sobre diferentes órganos. Los mecanismos responsables de la HTA postoperatoria incluyen aumento de las resistencias vasculares sistémicas, respuesta hiperadrenérgica a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a> y alteraciones de la precarga y del volumen intravascular, activación del sistema renina-angiotensina y aumento de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a>. Las causas más frecuentes incluyen alteraciones del sistema nervioso central (dolor, ansiedad, delirium), renales (fallo renal, hipervolemia), respiratorias (hipoxemia e hipercapnia), metabólicas (hipoglucemia, corticoides, feocromocitoma, intoxicación por sustancias…) o la discontinuación de su medicación habitual. Nuestra paciente permanecía sedada y analgesiada con morfina y midazolam, estaba correctamente ventilada y oxigenada mediante ventilación controlada, los parámetros analíticos eran normales y el tratamiento con doxazosina y furosemida llevaba días, manteniéndose con diuresis aceptables.De las diferentes opciones terapéuticas para la HTA severa en las unidades de reanimación, las más comúnmente empleadas son la nitroglicerina, vasodilatador venoso que puede producir taquicardia refleja. Está indicada en HTA asociada a sobrecarga de volumen y edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>, y si existe riesgo de daño isquémico cardiaco. El labetalol es un bloqueante α1, β1 y β2 con efectos ionotrópicos y cronotrópicos negativos. Se puede usar junto con la nitroglicerina para el control de la frecuencia cardiaca. Como alternativas se hallan el nitroprusiato sódico, un potente vasodilatador con efecto arterial y venoso, que puede acumular metabolitos tóxicos, el urapidil (bloqueador α periférico), empleado habitualmente en bolos en momentos puntuales y la doxazosina (un bloqueante de los receptores α1-adrenérgicos). También se pueden emplear diuréticos o antihipertensivos de acción central, como clonidina y dexmedetomidina con efectos ionotrópicos y cronotrópicos negativos, y especialmente indicadas en dolor, ansiedad o síndromes de retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.El clevidipino es un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico, que produce vasodilatación arteriolar selectiva sin afectar la capacitancia venosa,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a> Actúa inhibiendo el flujo del calcio al interior del músculo liso vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>. 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Los efectos adversos son infrecuentes, pero se han descrito fallo renal agudo, infarto de miocardio, desarrollo de fibrilación auricular, fiebre, náuseas, edemas o insomnio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>.Como limitaciones de este caso, destacamos que carecíamos de monitorización invasiva de la PA debido a la imposibilidad de canalización arterial. Actualmente, existen monitores no invasivos que permiten un control continuo de la PA, con monitorización de variables hemodinámicas (gasto cardiaco, volumen sistólico, variación del volumen sistólico) cuyo uso hubiera sido muy adecuado en pacientes de alto riesgo con dificultad de canalización arterial como la que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">5</a>.Como conclusiones, podemos afirmar que en este caso, el clevidipino permitió un control eficaz y rápido de la PA, en una paciente no respondedora a 5 medicamentos, permaneciendo las cifras tensionales controladas tras su retirada. Su uso adecuado en pacientes en insuficiencia hepática, renal y cardiaca, su vida media ultracorta, su fácil titulación y su efecto predecible lo convierten en un fármaco muy apropiado para los pacientes posquirúrgicos de alto riesgo en las unidades de reanimación. Sin embargo, no podemos olvidar que no existe el fármaco ideal para todas las situaciones, solo perfiles que pueden ser más seguros en casos determinados. El diagnóstico diferencial de la causa fisiopatológica puede ayudar en las unidades de reanimación a decidir entre las opciones terapéuticas existentes.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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10.1016/j.redar.2024.06.001

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