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Obsérvese su disposición entre los planos musculares y su aspecto bien definido y compacto. (C) Obsérvese el aspecto de “donut” a la inyección del anestésico local (A.L.) al rodear al nervio ciático (N.C.)</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par000300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st00025">Índice</span><li class="elsevierStyleListItem" id="u000195"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducción</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos del miembro superior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos del tronco</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos centrales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos de la extremidad inferior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátrica</p></li></ul></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de bloqueos regionales en pacientes pediátricos produce un gran número de ventajas que han sido ampliamente reconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la realización de este tipo de técnicas en niños no está exenta de complicaciones y dificultades, en mayor medida cuanto más pequeño sea el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otro lado, el empleo de la ultrasonografía en quirófano, y especialmente de aquellos dispositivos portátiles, se ha mostrado especialmente útil para facilitar la labor de identificación anatómica de aquellas estructuras nerviosas que interesan al anestesiólogo que trata pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión tratamos de exponer cuáles son los conocimientos científicos actualmente disponibles acerca de la conveniencia y utilidad del empleo de la ultrasonografía para la práctica clínica de bloqueos regionales en niños, exponiendo las técnicas actualmente disponibles, sus indicaciones, manejo y limitaciones. En cualquier caso la ecografía no sólo no suple<a name="p170"></a>los conocimientos anatómicos de las estructuras a bloquear sino que obliga al anestesiólogo a un nuevo conocimiento de la anatomía seccional.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado, las bases de datos Pubmed, el índíce bibliográfico español y aquellas páginas electrónicas especializadas en anestesia regional desde 1995 hasta el 2007, utilizando como palabras clave la anestesia regional pediátrica, bloqueos regionales, ultrasonografía. Esperamos que la sistematización de la información actualmente disponible ayude a los colegas que se inician en este campo a hacerlo con mayor decisión y seguridad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios físicos de los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio básico de la ecografía utilizada en el diagnóstico por la imagen es la emisión mediante un aparato de ecografía de pulsos cortos de ultrasonidos cuyos ecos son reflejados por los tejidos, recogidos por el aparato de ecografía y transformados luego en una imagen. Un mismo cristal piezoeléctrico polarizado puede utilizarse como emisor y receptor.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de transductores de ultrasonidos: los transductores lineares (y su variante más manejable, el transductor en palo de jockey), que tienen los cristales dispuestos en paralelo y dan una imagen rectangular con buena definición en la superficie, y los transductores sectoriales, en los que las ondas se emiten desde un único punto y divergen luego hacia la periferia, dando una imagen sectorial con buena resolución en profundidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ultrasonidos son ondas de sonido con frecuencias superiores al umbral auditivo humano y que van desde 20 kHz hasta 10 Ghz. En medicina, cuando se utilizan los ultrasonidos como método de diagnóstico por la imagen se suelen emplear frecuencias entre 2 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los artefactos con mayores implicaciones en ecografía para anestesia locorregional son: <ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sombra ecográfica: área oscura, sin ecos, producida por detrás de una superficie altamente reflectante o absorbente, tal como el hueso, las litiasis o los objetos metálicos. Dicha sombra acústica nos puede ayudar a localizar la aguja de punción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplificación del sonido: en ocasiones hay una amplificación (relativa) del sonido dorsalmente a una cavidad rellena de líquido, debido a diferencias en impedancia y absorción entre el líquido y los tejidos circundantes. Es el llamado refuerzo posterior (zona más hiperecogénica) que habitualmente se aprecia detrás de un vaso sanguíneo de gran tamaño.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anisotropía: no es exactamente un artefacto, sino un fenómeno físico que nos puede artefactar la exploración. Cuando el haz de ultrasonidos no se dirige exactamente a 90º con la estructura a visualizar, los ecos reflejados se refractan en otro ángulo diferente, por lo que se pierde parte de la energía a recibir y la imagen obtenida no es nítida o incluso desaparece.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una imagen ecográfica de calidad es imprescindible optimizar las variables ajustables del ecógrafo para cada bloqueo y para cada paciente. Así, según las características de la estructura a estudiar, se deben ajustar la frecuencia del transductor, la ganancia del modo 2D y la distancia focal del haz de ultrasonidos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones clínicas prácticas de los principios físicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significación clínica práctica de todos estos conceptos se traduce en que:</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pediatría la mayoría de los bloqueos de plexo se realizan utilizando frecuencias de 10–14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, transductores lineares o en “palo de hockey” y con una zona focal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos de profundidad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el emisor y receptor de los ultrasonidos sea el mismo, hace que la obtención de la imagen ecográfica sea un proceso dinámico en el tiempo y gracias a ello se puede visualizar el movimiento de la aguja de punción y la dispersión del anestésico local alrededor del nervio. Para ello es preciso alinear la aguja con el haz de ultrasonidos constantemente, para lo que se requiere una coordinación bimanual-visual durante toda la punción.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso se visualiza como una línea hiperecoica (blanca) con una sombra acústica detrás.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El líquido (sangre o anestésico local) se visualiza como anecoico (negro) en el modo 2D. Los vasos se visualizan en un plano transversal como una imagen redondeada con líquido en su interior. Los vasos de gran calibre presentan dorsalmente un “refuerzo posterior” (sombra hiperecoica, blanca) producido por el elevado flujo sanguíneo. Las venas son fácilmente colapsables con la presión externa del transductor y las arterias son pulsátiles y, con la excepción de los pacientes neonatales, prácticamente no se colapsan.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto de la mayoría de tejidos (muscular…) aparece como una mezcla de imágenes hiper e hipoecoicas (negro y blanco).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención de una imagen óptima se facilita colocando el transductor exactamente a 90º con la estructura a visualizar, para disminuir así el fenómeno de la refracción, es decir, la ecogenicidad total de una<a name="p171"></a>estructura sólo puede ser captada si el haz de ultrasonidos se dirige totalmente perpendicular al eje de la estructura.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Apariencia de los nervios y de las agujas de punción</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cortes transversales, los nervios se visualizan como áreas redondas u ovales hipoecoicas en un fondo relativamente hiperecoico. Estas estructuras hipoecoicas son los fascículos de los nervios, y las zonas hiperecoicas representan el tejido conectivo (epineuro) entre las estructuras neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En un eje longitudinal, los nervios se visualizan como una banda caracterizada por múltiples líneas hipoecoicas discontinuas separadas por líneas hiperecoicas (patrón fascicular).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispersión del anestésico local que es anecoico (negro) alrededor de un nervio muy hiperecoico (blanco) -como por ejemplo, el nervio ciático- da lugar al “signo del donut”.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos técnicas de punción: “in-plane technique (IP)”o también llamada “punción en eje largo” (la aguja se coloca paralela al eje longitudinal del transductor) o “out-of-plane technique (OOP)” o también llamada “punción en eje corto” (la aguja se coloca a 90º con el eje longitudinal del transductor). La escuela austríaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>aconseja realizar todos los bloqueos con la técnica de punción “eje-corto” mientras que la escuela canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>suele utilizar la técnica “eje-largo”. Independientemente de la técnica de punción, es importante señalar que la aguja debe dirigirse hacia la periferia del nervio, rodeándolo por todos sus lados, y nunca intentar introducir la aguja directamente en el centro mismo del nervio. De esta forma, intentaremos evitar la posibilidad de una inyección intrafascicular que pudiera causar morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En niños pequeños en los que la dosis de anestésico local administrable es muy pequeña, se puede realizar una dosis prueba con suero fisiológico para comprobar el paso de la aguja a través de todas las estructuras y cuando se ve que la dispersión es perineural, entonces se administra el anestésico local.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente en pediatría se utilizan agujas de bloqueo de plexo nervioso, por la comodidad que ofrece la alargadera para realizar una técnica inmóvil.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos grupos sugieren que la ecografía debe sustituir totalmente a la neuroestimulación, y otros que ambas técnicas deben ser complementarias. En nuestra opinión, durante la fase de la curva de aprendizaje del uso de la ecografía, el hecho de comprobar la localización de la aguja con el neuroestimulador puede ser aconsejable y aumenta la confianza personal durante el aprendizaje de la técnica.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos del miembro superior</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología del hombro es poco habitual en niños, por lo que los abordajes interescalénico y supraclavicular del plexo braquial no son utilizados con frecuencia en pediatría.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente debido a la escasa frecuencia de utilización de estos abordajes en la edad infantil, a excepción de algún caso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, casi no existen publicaciones de bloqueos supraclaviculares con ecografía en pediatría.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo interescalénico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el bloqueo interescalénico del plexo braquial con ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>el transductor se sitúa en un eje transversal -a nivel del cartílago cricoides- en la cara lateral del cuello (plano axial oblícuo), con la cabeza girada hacia el lado contralateral. Se localizan primero la vena yugular interna y la arteria carótida, luego se desplaza el transductor en dirección posterior siguiendo el músculo esternocleidomastoideo y al finalizar éste e inmediatamente por debajo de él encontramos los músculos escaleno anterior y medio. Las raíces del plexo braquial se localizan entre ambos músculos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) y se visualizan como múltiples (de 3 a 5) áreas redondeadas u ovales hipoecoicas que “caminan a lo largo” del surco interescalénico al mover el transductor en dirección cráneocaudal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispersión inicial del anestésico local en el surco interescalénico es fácil de apreciar, pero, en niños pequeños, una vez se ha iniciado su administración, la<a name="p172"></a>imagen se distorsiona un poco, por ser las raíces del plexo a este nivel predominantemente hipoecoicas al igual que el anestésico local y además, de pequeño tamaño en el niño.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo supraclavicular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un bloqueo supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>el transductor se coloca por encima de la clavícula y paralelo a ésta (plano oblicuo coronal), estando la cabeza ligeramente girada hacia el lado contralateral y el brazo en posición neutra. Puede ser útil elevar un poco el hombro ipsilateral colocando unas tallas debajo de éste. Se localizan en primer lugar la vena (medial) y la arteria (lateral) subclavias y en segundo lugar e inmediatamente por debajo de ellas la primera costilla y la pleura cervical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). El plexo braquial a este nivel se corresponde con el conjunto de los troncos y divisiones del plexo y se visualiza como un conjunto de estructuras hipoecoicas envueltas por envolturas hiperecoicas (como en “racimo de uvas”) en la zona lateroposterior de la arteria subclavia por encima de la primera costilla y la pleura cervical. Este abordaje sólo se debe realizar con la técnica de punción “eje-largo” para poder controlar el extremo distal de la aguja y evitar así el riesgo de neumotórax. La aguja se dirige desde lateral a medial hasta alcanzar el plexo braquial y manteniendo la pleura siempre en la imagen, se inyecta el anestésico local.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la ecografía puede hacer razonable la utilización del abordaje supraclavicular en pediatría, pero para que la ecografía disminuya realmente el riesgo de neumotórax, se debe asegurar que se visualiza la aguja en todo momento. Por ello, en este abordaje aun más que en otros, nunca se debe avanzar la aguja sin conseguir una adecuada coordinación bimanual-visual. No es un bloqueo para realizar en las fases de aprendizaje de la técnica.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordajes infraclaviculares del plexo braquial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes infraclaviculares del plexo braquial desde su primera descripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>en 1905 son cada vez más frecuentes, pues se ha visto que disminuyen la incidencia de los síntomas accesorios (síndrome de Horner, parálisis frénica) y las complicaciones graves (neumotórax, difusión peridural del anestésico local) de las técnicas supraclaviculares, manteniendo sin embargo la efectividad del bloqueo.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pediatría, existen todavía muy pocas publicaciones de abordajes infraclaviculares del plexo braquial con neuroestimulación. La respuesta al dilema sobre qué tipo de abordaje infraclavicular, más lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>o más medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, es aconsejable realizar en pediatría, sin lugar a dudas la utilización de la ecografía, pues con ecografía ya no importa si el abordaje es más o menos lateral o medial, sino que se realiza el bloqueo allí donde mejor se visualiza el plexo y la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un bloqueo infraclavicular con ecografía, en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>se aconseja colocar el brazo en una ligera abducción y el transductor se puede colocar en el plano parasagital o transversal, según se siga la escuela austríaca o la canadiense. En pediatría, el primer estudio de bloqueo infraclavicular con ecografía fue publicado por Marhofer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>: el transductor se colocó de forma paralela a la clavícula y por debajo de ésta (plano transversal) y el brazo se dejó en posición neutra o ligeramente abducido. En la práctica, se identifican primero los músculos pectorales mayor y menor, la vena subclavia (medial), la arteria subclavia (lateral) y la pleura. El plexo braquial a nivel infraclavicular se visualiza como tres estructuras redondeadas hipoecoicas de localización medial, lateral (algo craneal) y dorsal a la arteria subclavia. La pleura es fácilmente identificable como una línea hiperecoica que se moviliza con la respiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). La técnica se convierte en algunos casos en la administración “periarterial” del anestésico local más que sobre los fascículos propiamente dichos. Con la colocación del transductor en el plano parasagital, en la mayoría de niños deberemos también introducir la aguja en la posición “eje-corto”, en dirección desde medial a lateral. Pero en aquellos niños mayores en que el espacio entre la clavícula y el transductor nos lo permita, podremos utilizar la técnica “ejelargo” en dirección craneocaudal para así controlar la punta de la aguja en todo momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje axilar del plexo braquial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el bloqueo con ecografía primero se localiza la línea hiperecoica (blanca) del húmero y por<a name="p173"></a>encima de ésta, los músculos coracobraquial y bíceps braquial. En niños pequeños, si el transductor se coloca muy cefálico en la axila, es habitual visualizar el músculo dorsal ancho y redondo mayor (dorsales) en lugar del músculo tríceps como se describe en los adultos. Finalmente se visualiza la arteria axilar que a este nivel se acompaña de varios vasos venosos fácilmente colapsables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). La punción se realiza en la intersección del músculo pectoral mayor con el músculo bíceps braquial cuando se utiliza la técnica de punción “eje-corto” y en el espesor del músculo bíceps braquial cuando se utiliza la técnica “eje-largo”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Con el uso de la ecografía se ha visto como la localización de los nervios en relación a la arteria axilar puede variar de acuerdo a la presión ejercida sobre la arteria, y hoy se cree que este hecho puede ser la causa responsable de la baja tasa de éxito del bloqueo axilar (70–80%) con las técnicas tradicionales de neuroestimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La localización más frecuente es encontrar el nervio cubital medial a la arteria axilar, el nervio mediano ligeramente craneal a la arteria y el nervio radial debajo o posterior a la arteria. El nervio musculocutáneo abandona la vaina del plexo braquial cranealmente en la axila y discurre entonces distalmente en el espesor del músculo coracobraquial. Ecográficamente tiene un aspecto característico: ligeramente triangular y aplanado, localizado en el espesor del músculo coracobraquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, por lo que a este nivel es muy fácil de bloquear específicamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos del tronco</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base anatómica del bloqueo paraumbilical es relativamente sencilla. Los nervios intercostales correspondientes a las metámeras de T7 a T12 recogen la inervación de la zona media torácica donde se localizan la mayoría de las hernias epigástricas y umbilicales en los pacientes pediátricos. Estos nervios intercostales al abandonar los cartílagos costales se introducen por la cara externa de la aponeurosis posterior del músculo recto del abdomen y desde esta localización atraviesan el espesor del músculo inervándolo desde el punto de vista motor, y dejando las terminales sensitivas que atraviesan la aponeurosis anterior e inervan el territorio cutáneo. Por este motivo, es fácilmente entendible que no sea precisa la visualización directa de las estrucuturas nerviosas a dicho nivel, si no que cantidades relativamente pequeñas (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) de anestésico local depositadas bajo visión directa ecográfica en la cara anterior de la aponeurosis posterior gráfica en la cara anterior de la aponeurosis posterior /T11) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>) provoquen relajación muscular del músculo y analgesia cutánea de la zona quirúrgica en la práctica totalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La aguja que se utiliza debe ser una aguja de pequeño calibre (#22) pero preferentemente biselada para seguir percibiendo referencias como los “clicks” aponeuróticos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo ilio-inguinal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo ilioinguinal es junto a el bloqueo peneano, uno de los más frecuentes en pediatría. Este bloqueo se utiliza para anestesiar la piel en el área inguinal durante cirugías como la herniorrafía y la<a name="p174"></a>criptorquidia. Los nervios ilioinguinal o iliohipogástrico son las ramas anteriores de los nervios raquídeos L1 y L2, que en su trayecto atraviesan las tres capas musculares que conforman la pared abdominal [músculo (m) transverso del abdomen, m. oblicuo interno y m. oblicuo externo] antes de distribuirse por el territorio cutáneo de la región inguinal. El abordaje a nivel de la espina ilíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>), en concreto en el cuadrante más lateral de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, permite acceder a los nervios en su paso entre el m. transverso del abdomen y el m. oblicuo interno. En los pacientes más pequeños no siempre es fácilmente identificable la separación entre el músculo oblicuo interno y el externo, pero sí entre el interno y el m. transverso. Estas dos estructuras musculares son fácilmente identificables en la ecografía, especialmente el m. transverso por su relación con el peritoneo, y en un elevado número de los casos se puede identificar el paquete vásculo-nervioso directamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>). La localización mediante ultrasonografía de los nervios ilioinguinal-iliohipogástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>permite mejorar la incidencia de bloqueo exitoso de un 75% a un 95%. También se ha objetivado que la ecografía en el bloqueo ilio-inguinal permite disminuir las dosis necesarias de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>a 0,075<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. El material de punción es el mismo que el utilizado para el bloqueo de la vaina de los rectos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos centrales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo caudal es una técnica simple y efectiva para el control del dolor perioperatorio en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Para su realización de forma correcta, se requiere una inserción precisa de la aguja a través del hiato sacro en la membrana sacrococcígea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Aunque complicaciones tales como la inyección intravascular y la inyección intratecal de anestésico local, son extremadamente raras, su aparición puede dar lugar a una morbilidad y mortalidad importantes. Para detectar dichas complicaciones, se han descrito técnicas como la inyección de aire a través de la cánula por la que se realiza la técnica y la auscultación a nivel lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>(lo cual es poco fiable, además de lo inconveniente que puede resultar inyectar aire en el espacio epidural caudal con la posibilidad de lesiones neurológicas o embolismos gaseosos), o añadir un vasoconstrictor al anestésico local para, en caso de inyección intravascular, detectar la taquicardia y el aumento de tensión resultantes. Pero estas respuestas presoras pueden quedar enmascaradas en un paciente anestesiado y la inyección intratecal puede pasar desapercibida. Con la aparición de sistemas portátiles y de cada vez mayor resolución, es posible realizar técnicas de bloqueos neuroaxiales bajo control ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, visualizando en tiempo real el canal medular, su contenido, y las estructuras adyacentes. En niños, es conveniente utilizar transductores lineales para obtener las mejores imágenes, ya que abarcan más espacios vertebrales, y, a ser posible, con una resolución igual o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. El inconveniente de esta técnica es que si bien en recién nacidos (en los cuales el arco posterior es aún cartilaginoso), y en lactantes de dos o tres meses de edad, la imágenes son de buena calidad, a partir de esa edad, el aumento de la osificación que de forma progresiva acompaña al crecimiento, hacen que la realización<a name="p175"></a>de la técnica sea más difícil. Obviamente, a medida que avanzamos cranealmente, la angulación de las apófisis espinosas disminuye la “ventana” de tejidos blandos por donde penetrar el haz de ultrasonidos. Una posible solución a este problema es el colocar el transductor en posición paramedial.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de la técnica, con el niño ya anestesiado y monitorizado, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se coloca el ecógrafo frente al anestesiólogo que va a realizar la técnica, al otro lado del paciente. Inicialmente se escanea la zona y se localizan los cornetes sacros y la membrana sacrococcígea, con el transductor en posición transversal. Una vez localizados, se rota el transductor 90º y se coloca longitudinalmente sobre la zona sacra, obteniéndose una imagen sagital de sacro, membrana y cóccix. Ello es especialmente útil para residentes que realizan la técnica por primera vez, ya que les pedimos que localicen el punto de inserción que ellos creen correcto y lo marcamos, para seguidamente escanear la zona y confirmar si es correcto o no, así como mostrar y aprender la sonoanatomía de la zona sacrococcígea. Las características de las estructuras visualizadas son las que se refieren a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figuras 7</a>y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">8</a>): la dura se ve como una línea hiperecóica (blanca), a menudo doble, (anterior y posterior), el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve hipoecoico (negro), la médula espinal es hipoecóica en su interior, con paredes hiperecoicas y se halla aproximadamente a media distancia entre las paredes anterior y posterior del canal vertebral, el canal medular central es hiperecoico, la cola de caballo, se aprecia como una estructura linear hiperecoica y pulsátil, el cono medular (en recién nacidos a término suele acabar en L1-L2) se aprecia como una estruc tura cónica negra (hipoecoica). A continuación se introduce la aguja o cánula utilizada para la técnica. No siempre es posible visualizar la cánula, ya que ésta se introduce en sentido longitudinal (eje largo) paralela al transductor, y ambos deben estar alineados. Además, la cánula puede no ser lo suficientemente hiperecoica (al contrario que la aguja metálica). Para obviar dicho problema, se puede inyectar 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>de suero salino, con lo cual, se aprecia, el desplazamiento ventral de la dura si la aguja está insertada correctamente, o la distensión anecoica del tejido subcutáneo si la inyección es subcutánea. También es posible apreciar la turbulencia que produce la inyección de anestésico local si el ecógrafo dispone de doppler. Además, con la utilización de suero salino, se consigue evitar el desperdiciar parte de la dosis de anestésico local, algo especialmente relevante cuando trabajamos con pacientes de bajo peso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la ecografía portátil para la inserción de catéteres epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, permite, en ocasiones, la visualización del avance del catéter en tiempo real y su colocación al nivel adecuado para la correcta analgesia del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>). Existen otros métodos basados en la estimulación eléctrica a través del catéter epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, y la consiguiente contracción de la musculatura de la zona donde se encuentra el extremo del catéter, pero la relajación muscular imposibilita esta técnica.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los inconvenientes antes mencionados referentes a la edad y a una menor área entre los elementos óseos a medida que ascendemos en el canal medular, se requieren dos anestesiólogos para la correcta realización de esta técnica, uno que inserte el catéter epidural, y otro, que maneje el transductor del ecógrafo (debe tener experiencia previa, pues no es una técnica fácil). Aunque son múltiples los abordajes<a name="p176"></a>para la introducción de catéteres epidurales, la inserción del catéter a través de la línea media, con el transductor colocado en posición paramedial es la más recomendable. Con el niño anestesiado y monitorizado y en condiciones asépticas, se mide la longitud de catéter a introducir, sobre la espalda del paciente, desde el punto de inserción elegido hasta el nivel requerido para la intervención quirúrgica. Con el transductor se puede seguir el avance del catéter en el espacio epidural, si bien es conveniente aclarar que el catéter puede aparecer tanto en la zona ventral como dorsal de dicho espacio. En ocasiones, puede resultar difícil apreciar el extremo del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, si bien, su posición puede ser deducida por el desplazamiento ventral de la dura al inyectar suero salino, y su posición corregida, si ello es necesario. También es posible que el extremo del catéter quede detrás de la “sombra” acústica causada por la apófisis espinosa, siendo suficiente con avanzar o retirar ligeramente el catéter para que se aprecie su posición.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que el niño crece, estas técnicas son menos útiles, pero incluso en estos casos, es posible apreciar estructuras como el ligamento amarillo y la dura, combinado imágenes con el transductor en posición sagital y transversal. Ello nos permite realizar mediciones de la distancia de la piel a la dura, dándonos información de a qué profundidad se encuentra el espacio epidural, lo cual puede resultar especialmente útil cuando el anestesiólogo se inicia en la realización de estas técnicas en pacientes pediátricos.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos de la extremidad inferior</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo del nervio femoral</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su localización, por su proximidad a estructuras fácilmente identificables, y por su tamaño, este bloqueo es uno de los más fáciles de aprender al comenzar a utilizar el ecógrafo portátil.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>se puede bloquear individualmente o como parte de un bloqueo “3 en 1”. El nervio, después de atravesar el ligamento inguinal, se encuentra por debajo de la fascia ilíaca, la cual se continúa medialmente con la fascia del psoas y del músculo pectíneo. A ese nivel, el nervio aún no se ha dividido y yace sobre el músculo ilíaco, lateral a la arteria y vena femorales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>). El triángulo femoral o triángulo de Scarpa que contiene el nervio y los vasos femorales, está formado en su lado lateral por el borde medial del sartorio, en su lado medial por el aductor largo o mayor, hallándose el vértice en la confluencia distal de ambos músculos. El suelo del triángulo está formado por los músculos ilíaco-psoas y pectíneo, en sentido latero-medial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transductor del ecógrafo se coloca inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y paralelo a éste, inmediatamente lateral al latido de la arteria femoral. La introducción de la aguja se hace en un plano perpendicular al eje longitudinal del transductor o en eje corto, como en la mayoría de bloqueos. Esta modalidad implica un trayecto más corto hasta alcanzar el nervio, si bien la aguja resulta más difícil de visualizar (ver sección 2). El inconveniente de la punción en eje largo, paralela al eje longitudinal del transductor, es que supone recorrer una distancia más larga hasta alcanzar el nervio, resultando más dolorosa, aunque permite una visualización de la aguja en toda su extensión. Si tenemos en cuenta que la mayoría de bloqueos en pediatría se realizan con el paciente anestesiado, este último inconveniente es menos importante.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la utilización de la ecografía en el bloqueo femoral, se consiguen reducciones del 30 al 50% del volumen de anestésico local que se inyecta cuando se utiliza una técnica tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo del nervio ciático</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio ciático (L4-L5-S1-S2-S3) es el nervio más grande del cuerpo humano. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, inferior al músculo piriforme, y por encima de los músculos obturador y cuadrado femoral. En un 12% de individuos, se produce una variante anatómica en la que la rama peronea común (el nervio ciático es en realidad dos nervios diferentes envueltos por la misma vaina, el nervio ciático poplíteo interno o tibial y el nervio ciático poplíteo externo<a name="p177"></a>o peroneo común), emerge separada a través del músculo piriforme. Dicha variante, podría dar lugar a bloqueos incompletos mediante técnica convencional. La ecografía ayuda a identificar dichas anomalías y a la correcta realización de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en el adulto, en los pacientes pediátricos, el nervio ciático se halla más superficial, lo cual permite la utilización de frecuencias más altas para su visualización, obteniéndose imágenes de mayor calidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>). Se han publicado recientemente estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>en los que se utiliza un transductor sectorial de baja frecuencia (2–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) para la identificación del nervio ciático, con buenos resultados. En cualquier caso, ésta no es la práctica habitual de los autores de este artículo. Hay descritas numerosa técnicas para el abordaje del nervio ciático, si bien, aquí sólo nos referiremos al abordaje posterior, pudiéndose realizar desde la región infraglútea hasta la región poplítea. Se llevará a cabo donde se obtenga la mejor visualización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el bloqueo del nervio ciático, se coloca al niño en decúbito lateral, con la pierna a bloquear en posición superior y extendida, y la pierna inferior con el muslo flexionado 90º respecto a la cadera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>). El ecógrafo se situará frente a nosotros, al otro lado del paciente, para así poder trabajar sin tener que hacer giros incómodos del cuello. Si el paciente presenta una fractura que hace imposible esta postura, con la colaboración de un ayudante, se colocará la pierna en posición de litotomía, manteniendo la tracción si es necesario. Se visualizará el nervio a nivel subglúteo, en el punto medio de la línea que une la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, donde se realizará la pun ción. El nervio se encuentra donde confluyen las fascias musculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha comprobado las ventajas de la repetición de la ecografía en los pacientes pediátricos con un estudio en 46 niños en los que era necesario operar una extremidad inferior y a los que se les practicaba dos bloqueos ipsilaterales simultáneos del nervio femoral y del nervio ciático. En dicho estudio se observaba que la utilización de la ecografía comparada con la neuroestimulación producía un aumento del 35% en la duración de los bloqueos, y además una disminución del 30% (femoral) al 50% (ciático) en los requerimientos de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátrica</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la ultrasonografía en la anestesia regional pediátrica está por explorar y depende de la imaginación, experiencia y habilidad que los anestesiólogos vayan adquiriendo con esta nueva tecnología. Así, se ha pasado de aplicar los abordajes tradicionales de adultos adaptados a pediatría, a crear nuevos abordajes específicamente para los bloqueos pediátricos, como para el bloqueo de los nervios umbilicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>y el mismo bloqueo peneano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Igualmente, el neuroeje pediátrico que es “translúcido” a la ecografía permitirá obtener posibilidades acerca de su uso para ajustar los volúmenes de anestésico local o la localización de la punta del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Una vez que la experiencia sea mayor, sin duda será posible establecer estudios analíticos del tipo de medicina basada en la evidencia para establecer la verdadera utilidad de la ecografía en los bloqueos regionales pediátricos, e incluso hacer las pertinentes recomendaciones similares a las realizadas para la canalización de vías centrales en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr. Peter Marhofer por su orientación y sus enseñanzas, especialmente gráficas, en el campo de la ecografía pediátrica que se plasman en este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173711" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162010" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173712" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162009" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Principios físicos de los ultrasonidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Implicaciones clínicas prácticas de los principios físicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Apariencia de los nervios y de las agujas de punción" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Bloqueos del miembro superior" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Bloqueo interescalénico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bloqueo supraclavicular" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Abordajes infraclaviculares del plexo braquial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Abordaje axilar del plexo braquial" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Bloqueos del tronco" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Bloqueo ilio-inguinal" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Bloqueos centrales" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Bloqueos de la extremidad inferior" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Bloqueo del nervio femoral" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Bloqueo del nervio ciático" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátrica" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162010" "palabras" => array:5 [ 0 => "Marcapasos" 1 => "Desfibrilador automático implantable" 2 => "Resincronización ventricular" 3 => "Interferencia electromagnética" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162009" "palabras" => array:3 [ 0 => "Echography" 1 => "Ultrasonography" 2 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ultrasonografía se ha empezado a utilizar para la realización de bloqueos regionales en pediatría. La desventaja del menor tamaño anatómico de las estructuras a bloquear puede ser compensada por la mayor consistencia acuosa y la menor calcificación de los pacientes pediátricos. Dada la menor distancia desde la superficie cutánea a los nervios, las sondas de elección serán aquellas lineales de alta frecuencia (7–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). Los niños se benefician exactamente igual que los adultos del uso de la ecografía en bloqueos tronculares, especialmente en bloques del tronco (ilioinguinal y umbilical), y de un modo más acusado en los bloqueos centrales espinales. Las ventajas suponen una mayor eficacia de la técnica pero muy especialmente mayor seguridad. La mayor desventaja es el precio de los dispositivos y la necesidad de una nueva curva de aprendizaje.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound imaging is being used to guide pediatric nerve block procedures. Difficulties that arise because of the smaller anatomical structures in children can be compensated for by the greater aqueous consistency and reduced calcification. Given the shorter distance between the surface of the skin and nerves, it is advisable to use a linear array transducer working at a high frequency (7–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). Like adults, children benefit when ultrasound guidance is used in the performance of neuraxial nerve trunk blocks, particularly of the umbilical and ilioinguinal nerves, and in greater measure in spinal blocks. Ultrasound guidance enhances efficacy and also affords the important advantage of greater safety. The main disadvantages are the cost of equipment and the necessary learning curve.</p>" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 741 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 137900 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico. Obsérvese la disposición de las raíces del plexo entre los fascículos musculares del músculo escaleno anterior y escaleno medio.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 147155 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular. Obsérvese la disposición del plexo braquial en forma de “racimos de uva” en localización anterolateral a la arteria subclavia y a unos 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la pleura.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 761 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 129418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo del plexo braquial a nivel infraclavicular. Obsérvese la disposición del plexo en posición supero lateral a la arteria subclavia y su lejanía de la pleural (aproximadamente 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 126610 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar. Obsérvese la punta de la aguja en contacto casi directo con las estructuras nerviosas perivasculares.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 762 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 114609 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica e imagen ecográfica en el bloqueo paraumbilical. Obsérvese la disposición del anestésico local (A.L.) en la cara anterior de la fascia profunda del músculo recto del abdomen (M.R.A.) a escasos 1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del peritoneo y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de una víscera hueca (V.H.).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 128951 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo ilioinguinal. Obsérvese la disposición del nervio ilioinguinal a unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) entre el músculo oblicuo interno (M.O.I.) y el músculo transverso del abdomen (M.T.A.) a unos 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia del peritoneo.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 96099 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) del bloqueo caudal (AL: Anestésico Local). Obsérvese el desplazamiento ventral del saco dural y de su contenido en líquido cefalorraquídeo (LCR) al inyectar el anestésico local (AL).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 759 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 111785 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta imágen se aprecia claramente el extremo del catéter epidural y la distensión anecóica del anestésico local (AL), así como la médula espinal y las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 759 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 132627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo femoral a nivel inguinal. Obsérvese la localización del nervio femoral lateral a la arteria femoral y su aspecto “desflecado”.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 126782 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica (A) e imagen ecográfica (B) en el bloqueo ciático a nivel subglúteo posterior. Obsérvese su disposición entre los planos musculares y su aspecto bien definido y compacto. (C) Obsérvese el aspecto de “donut” a la inyección del anestésico local (A.L.) al rodear al nervio ciático (N.C.)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of epidural bupivacaine on maintenance requirements of sevoflurane evaluated by bispectral index in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F. Reinoso-Barbero" 1 => "E. Martinez-Garcia" 2 => "M.C. Hernandez-Gancedo" 3 => "A.M. 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