La artrosis es una enfermedad del sistema musculoesquelético, con una alta prevalencia que aumenta con la edad. A nivel mundial la artrosis de rodilla y cadera es una de las causas más importantes de dolor e invalidez, particularmente en el adulto mayor. El inicio, progreso y severidad de la artrosis de rodilla se han asociado con atrofia muscular y alteraciones de la biomecánica articular.
La inactividad secundaria a los síntomas de la artrosis producen atrofia muscular y deterioro en la condición física, lo que aumenta el dolor y acelera la progresión de la enfermedad hasta la invalidez por incapacidad funcional física.
La eficacia del ejercicio en reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional en pacientes con artrosis de rodilla está muy bien documentada. Existe evidencia considerable de que el ejercicio físico constituye una intervención eficaz en el estilo de vida de los pacientes y se le considera una terapia conservadora efectiva para el dolor y déficit funcional causada por la artrosis de rodilla, por lo que se recomienda como ”tratamiento conservador de primera elección” en múltiples guías clínicas.
A pesar de la considerable evidencia de que el ejercicio y la participación moderada en actividades físicas puede influir el manejo de la artrosis de manera bastante positiva, la adherencia a esta recomendación es comúnmente subóptima. Para estimular mayor adherencia a los programas de ejercicios se recomienda una evaluación personalizada, incorporación activa de los pacientes a la toma de decisiones y monitorización de los programas a largo plazo.
Osteoarthritis is a musculoskeletal disorder, with a high prevalence that increases with age. Worldwide, hip and knee osteoarthritis is one of the leading causes of pain and disability, particularly in the elderly. The initiation, progression, and severity of knee osteoarthritis have been associated with decreased muscular strength and alterations in joint biomechanics.
Inactivity, secondary to the symptoms of knee OA, results in muscular weakness and physical deconditioning that exacerbates pain symptoms and accelerates the progression towards physical disability.
The effectiveness of exercise to reduce pain and improve functioning in osteoarthritis of the knee (OAk) is well substantiated There is considerable evidence that exercise is an efficacious lifestyle intervention for knee OA patients and considered as an effective conservative treatment for knee osteoarthritis related pain and disability, therefore is recommended as a ’first choice conservative treatment’ by several clinical guidelines.
Despite considerable evidence that exercise and regular participation in moderate physical activities can influence the management of osteoarthritis disability quite positively, adherence to such recommendations is commonly suboptimal. To encourage exercise adherence, a comprehensive individualized assessment, active patient involvement in the decision-making process, and long-term monitoring are indicated.
La artrosis es una enfermedad de altísima prevalencia que aumenta con la edad (1). A nivel mundial la artrosis de cadera y rodilla constituye la principal causa de dolor osteomusculary limitación funcional en el adulto mayor. Dolor e invalidez se observan hasta en un 17% de la población mayor de 45 años por artrosis de rodilla (2) y en un 40% de la población mayor de 65 años por artrosis de rodilla y cadera (3,4). La artrosis se caracteriza por la degeneración progresiva del cartílago articular resultando en disminución del espacio articular, dolory pérdida progresiva de la potencia muscular. Se observan también alteraciones estructurales de otros tejidos articulares como cápsula, membrana sinovial y ligamentos. Los pacientes con artrosis sintomática presentan como principal causa de consulta dolor y limitación funcional (5). El dolor afecta severamente la calidad de vida y es el principal motivo del abuso de fármacos y de la indicación de artroplastia, por lo que su tratamiento se considera de capital importancia en la rehabilitación clínica.
El inicio, progresión y severidad de la artrosis se ha asociado con la disminución de la potencia de los grupos musculares que actúan en la articulación comprometida y en las subsecuentes alteraciones de la biomecánica articular.
Se ha mostrado claramente la efectividad del ejercicio aeróbico y del fortalecimiento muscular para disminuir el dolory mejorar la calidad de vida de los pacientes con artrosis (6,7). El ejercicio es particularmente importante en disminuir la carga socieconómica y los múltiples problemas físicos y sicológicos asociados a esta enfermedad (tabla 1).
Problemas reportados por pacientes adultos con artrosis
| Físicos |
|---|
| Comorbilidad cardiovascular y otras |
| Disminución del rango de movilidad articular |
| Dificultad en actividades de la vida diaria |
| Alteración del balance en bipedestación |
| Pérdida propiocepción |
| Inhibición de reflejos extensores a nivel de rodilla |
| Mal alineamiento e inestabilidad articular |
| Atrofia muscular y disminución de la fuerza y resistencia |
| Obesidad o sobrepeso |
| Dolor, aumento de volumen y rigidez articular |
| Mentales y emocionales |
| Depresión y/o ansiedad |
| Disminución de la vitalidad |
| Alteraciones del sueño |
| Funcionales |
| Limitaciones ocupacionales, sociales y recreativas |
| Disminución de la capacidad de trabajo |
Actualmente la terapia física es considerada en consenso por expertos como pilar fundamental del tratamiento conservador de primera línea en múltiples guías clínicas de tratamiento (8–10).
Dolor, atrofia muscular y progresión de la artrosisEl dolor de rodilla durante el movimiento causado por artrosis es un potente predictor de la necesidad de asistencia funcional (11). Aproximadamente entre el 10 y 30% de los pacientes diagnosticados con artrosis presentan dolor limitante e invalidante para actividades de la vida diaria; porcentaje que está en aumento (12). La pérdida de la potencia muscular se asocia con mayor dolor, invalidez y progresión acelerada de la artrosis. Alteraciones biomecánicas y fuerzas anormales en la articulación resultantes de la distrofia muscular han sido identificadas tanto en la fisiopatogenia como en la progresión de la artrosis (13,14).
Al aumentar la edad ocurren alteraciones en los patrones de activación y potencia muscular al mismo tiempo que se produce un aumento en la rigidez ligamentaria, lo que afecta negativamente la movilidad articular. Las alteraciones en los patrones de activación muscular afectan la cinemática articular durante el movimiento. Estos cambios repetidos en forma crónica pueden causar daño en el cartílago en zonas de sobrecarga, especialmente en adultos mayores con poca capacidad de adaptación a los cambios en la distribución de las cargas en las superficies articulares.
Dolor, sensación de inestabilidad y limitación funcional son las principales consecuencias de este proceso degenerativo.
La inactividad secundaria a los síntomas de artrosis resulta en atrofia muscular y pérdida de la condición física, lo que perpetúa y exacerba el dolory déficit funcional.
La debilidad muscular, en especial del músculo cuádriceps, es una de las mayores consecuencias de la artrosis de rodilla. La pérdida de potencia muscular en la población con artrosis de rodilla es de un 15–18% al comienzo de la enfermedad; 24% en los pacientes en Etapa II (clasificación de Kellgren & Lawrence); y 38% en pacientes en Etapa IV. Los cambios degenerativos en la estructura de la rodilla artrósica pueden alterar los impulsos sensoriales de los mecanoreceptores, disminuyendo o alterando el patrón de activación del cuádriceps. Este músculo actúa como un importante amortiguador de las fuerzas de impacto a nivel de la rodilla, por lo que la pérdida de su potencia y capacidad funcional exponen a la articulación de la rodilla a daño estructural progresivo.
Terapia física del dolorHasta ahora la pérdida de cartílago hialino es irreversible, lo que ha centrado el tratamiento no quirúrgico en disminuir la invalidez y controlar el dolor evitando los efectos potencialmente dañinos de los fármacos. Se ha mostrado que los ejercicios de fortalecimiento muscular con resistencia variable y los ejercicios aeróbicos aumentan la función muscular, disminuyen el dolor y mejoran la capacidad funcional de los pacientes (13).
En un estudio randomizado controlado, Doi y colaboradores (15) comparó el efecto aislado de ejercicios de cuádriceps en un grupo de pacientes versus otro grupo al que sólo se le indicó AINES por ocho semanas. No encontró diferencias en la mejoría entre los dos grupos de acuerdo con los índices de Western Ontario y McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
El aumento del gasto energético con programas de ejercicios y actividad física cotidiana es un componente fundamental de la intervención terapeútica integral en el manejo de obesidad y sobrepeso frecuentemente asociados a artrosis (16). La participación en estos programas puede reducir el dolory otros síntomas como ansiedad, depresión y miedo (tabla 2) a pesar de tener los pacientes dolor inicial o molestias asociadas con la incorporación de ejercicios nuevos (17).
Beneficios de ejercicio en adultos con artrosis
| Físicos |
|---|
| Control de peso |
| Mejor balance dinámico y estático |
| Mejora flexibilidad y rango de movilidad articular |
| Mejora la estabilidad articular y función articular |
| Aumento de la resistencia y capacidad de trabajo |
| Disminución de la rigidez y edema articular |
| Disminución significativa del dolor |
| Disminución del consumo de fármacos |
| Mentales y emocionales |
| Disminución de ansiedad y depresión |
| Disminución del dolor |
| Aumento en la confianza general y en la confianza para ejercitar tareas físicas |
| Mejoría significativa del sueño |
| Otros |
| Mejora calidad de vida |
| Mejora rendimiento ocupacional |
| Reduce el riesgo de dependencia funcional y requerimientos farmacológicos |
Los efectos benéficos de la actividad física han sido reportados consistentemente tanto al comienzo de los programas como a meses de seguimiento (18) y los resultados en cuanto a disminución del dolor y aumento de la capacidad funcional son comparables a los obtenidos con AINES (15), por lo que el aumento en la actividad física mediante ejercicios validados es un aspecto esencial del manejo conductual exitoso de los pacientes con artrosis.
Ejercicios validadosEl Colegio Americano de Medicina Deportiva clasifica el ejercicio en diversos tipos: a) fortalecimiento/rango de movilidad; b) aeróbico/re-sistencia; c) resistencia/fortalecimiento; y d) balance/propiocepción, con frecuentes áreas de intersección. Los pacientes con artrosis frecuentemente temen aumentar su actividad física por temor a empeorar su condición basal. De acuerdo con la evidencia disponible, la actividad física en intensidad y tiempos controlados resulta en grandes beneficios y el temor bien fundado debe ser a la inactividad.
Los escépticos pueden argumentar que en deportistas regulares se observa un aumento en la incidencia de osteofitos alrededor de la rodilla al compararlos con controles no deportistas y que esto es evidencia de que la actividad física aumenta el riesgo de artrosis. La presencia de osteofitos en deportistas no se correlaciona con dolor o pérdida funcional y no tiene el mismo significado clínico que su presencia en pacientes con artrosis sintomática. Estudios prospectivos muestran una asociación negativa entre ejercicios con carga de peso y el desarrollo de osteofitos en hombres y mujeres con esqueleto maduro (19). Incluso en corredores de larga distancia a quienes se realizó un seguimiento durante 20 años, no existe aumento en el riesgo de artrosis de rodilla al compararlos con controles no corredores de la misma edad (20).
Se ha mostrado que el ejercicio aeróbico disminuye los síntomas de la artrosis y mejora la función física. Incluso cortas caminatas diarias reducen el dolory mejoran la función muscular (21).
En el estudio de Ettinger y colaboradores (Fitness arthritis and Seniors Trial, FAST) (22), 439 pacientes mayores de 60 años fueron asignados a grupos de ejercicio aeróbico, ejercicio de resistencia y grupo de educación en salud. Los pacientes del grupo aeróbico al compararlos con el grupo que sólo recibió educación, disminuyeron su índice de invalidez física por cuestionario en un 10%, bajaron sus índices de dolor en un 12% y mejoraron funcionalmente en caminatas de seis minutos, subir escaleras y entrar y salir de autos.
El ciclismo ha mostrado un efecto similar. Al ser una actividad de bajo impacto aeróbico se ha transformado en una recomendación popular. Se han mostrado beneficios con distintas intensidades y buena tolerancia sin reportes de dolor agudo asociado a la actividad (23).
Los ejercicios de resistencia/fortalecimiento muscular también han mostrado efectos positivos en disminuir el dolory aumentar la capacidad funcional en artrosis de rodilla. Tanto los ejercicios domésticos como los realizados en gimnasio son efectivos y la preferencia del paciente, educación y acceso deben ser considerados al desarrollar un programa de entrenamiento.
Debido a que la debilidad del cuádriceps se ha identificado como potencial factor de riesgo para artrosis de rodilla y se asocia a invalidez, muchos de los protocolos de resistencia se han enfocado en fortalecer este músculo y han mostrado beneficios clínicos. Sin embargo, en pacientes con mal alineamiento de extremidades o hiperlaxitud el aumento de potencia del cuádriceps se asocia a progresión de la artrosis. Por este motivo, el fortalecimiento del cuádriceps aislado no está indicado en este grupo de pacientes.
Las terapias acuáticas se recomiendan en pacientes que no toleran o se resisten a ejercicios en tierra. Debido a que estas terapias generan menor impacto en las articulaciones, se cree que pueden ser mejor toleradas (24) sin embargo, hasta la fecha no se han mostrado consistentemente beneficios a largo plazo. La recomendación actual es utilizar las terapias acuáticas para iniciar el tratamiento para luego avanzar a terapias en tierra.
Se investiga actualmente el uso de ejercicios propioceptivos y actividades enfocadas en el balance, como el Tai-Chi o el baduanjin chino. Se ha mostrado que su práctica regular al menos durante ocho semanas influye positivamente en el dolor, balance, confianza y capacidad funcional (25). Según la evidencia disponible es claro que el ejercicio suave a moderado influye positivamente en los pacientes con artrosis. Condicionamiento aeróbico, ejercicios de resistencia y terapias acuáticas al igual que métodos en estudio para resultados a largo plazo como ejercicios propioceptivos y Tai-Chi, entregan beneficios.
La combinación de mejorías en el balance, potencia muscular y flexibilidad de la articulación y partes blandas contribuyen a disminuir el dolor y mejorar la función.
Hasta ahora la literatura no permite indicar con exactitud qué programa de ejercicios es ”El Mejor”, por lo que se recomienda considerar las preferencias de los pacientes, costos involucrados y disponibilidad de acceso.
Clave en la indicación de ejercicios: ModeraciónA pesar de la gran cantidad de evidencia acerca de los beneficios de la actividad física, no se dispone aún de guías claras respecto a qué tipo de ejercicio es el más adecuado y con qué intensidad debe realizarse. Se sabe que la atrofia muscular es determinante en las limitaciones funcionales y el dolor y que los ejercicios de fortalecimiento muscular constituyen un beneficio claro. También se sabe que la condición física de estos pacientes es determinante en las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, los programas de ejercicios deben diseñarse contemplando tanto ejercicios aeróbicos como ejercicios de fortalecimiento muscular.
La cantidad de ejercicio prescrita debe ser cuidadosamente considerada. De acuerdo a lo observado en el estudio FAST (22), altos volúmenes de ejercicio pueden ser contraproducentes y debe titularse caso a caso de acuerdo a la capacidad individual. En este estudio, los participantes más activos, que caminaron más de 40 minutos con intensidad moderada diaria, reportaron dolory limitaciones funcionales semejantes al grupo control sedentario. El grupo que caminó 30 minutos diarios con la misma intensidad reportó los mejores índices de alivio del dolory mejoría funcional. Estos resultados sugieren indicar inicialmente cantidades modestas (30 minutos) de ejercicio diario.
Los pacientes sedentarios se caracterizan por una marcada variabilidad en su tolerancia y preferencia de ejercicios, por lo que no puede lograrse un nivel óptimo de mejoría con una pauta única de ejercicios. La flexibilidad y personalización del programa de ejercicios es esencial para su éxito.
Como base se puede tomar de referencia las guías del Colegio Americano de Medicina Deportiva (26) y otras publicaciones de intervenciones con terapia física en pacientes con artrosis (16,27). Los aspectos centrales de estas indicaciones son alentar a los pacientes a iniciar caminatas de moderada intensidad cuatro a cinco veces a la semana. La intensidad no es tan importante como la cantidad total de energía gastada al promover ejercicio en control de peso. La mayoría de los pacientes que logran caminar 30 minutos al día, pasan por períodos en el que caminan varias veces entre 5 a 10 minutos, por lo que la indicación razonable pareciera ser un aumento progresivo de sesiones diarias de tiempo variable, hasta lograr un total de 30 minutos diarios.
Los ejercicios de fortalecimiento muscular enfocados en la musculatura de las extremidades inferiores deben realizarse dos a tres veces por semana, usando un peso que permita a los pacientes realizar 8–12 repeticiones sin dolor ni fatiga. Guía para ejercicios de resistencia en tabla 3. El uso de máquinas de resistencia, pesos en tobillos y bandas de tensión se han comprobado como medios efectivos de entrenamiento (16).
Guía para ejercicios de resistencia en artrosis de rodilla
| Progresión de ejercicios de resistencia |
|---|
| • Cambiar sólo una de las variables del programa a la vez (repeticiones, resistencia, frecuencia). |
| • No aumentar la cantidad de trabajo en más de un 5% a la semana. |
| • Los pacientes pueden encontrar un nivel de entrenamiento en el que el dolor aumenta. No deben aumentar la carga en este nivel y deben incorporarse ejercicios nuevos para sustituir los estímulos dolorosos (cambiar una serie de extensiones de pierna por inspiración profunda). |
| • No realizar ejercicios de resistencia muscular para un grupo muscular en días consecutivos. |
| Dolor durante el ejercicio |
| • No tolerar dolor mayor a 3 (0–3 en una escala de 10). |
| • Si el dolor es moderado (4–6 en una escala de 10), parar o disminuir la carga hasta no sentir dolor. |
| • El dolor debe disminuir con el ejercicio. Detener la actividad si el dolor aumenta con el ejercicio. |
| • El dolor no debe durar hasta el día después del ejercicio. Si persiste, esperar hasta que pase completamente y reiniciar trabajo con menor carga. |
| • No tolerar claudicación. Si el ejercicio produce dolor claudicante está mal realizado o la intensidad exagerada. Evitar este ejercicio hasta que pueda realizarse sin provocar claudicación. |
La adherencia a programas de entrenamiento físico es un gran problema. Se ha reportado una caída en la adherencia a un 85% a los tres meses y a un 50% a los 18 meses (28). Las dos causas que se encuentran documentadas con mayor frecuencia son falta de entendimiento de la indicación y motivación por parte de los pacientes. Otros problemas reportados son dolor, rigidez, inestabilidad articular, debilidad muscular, inflamación y falta de tiempo.
Para lograr mayor adherencia a los programas de ejercicios se recomienda un diagnóstico detallado de la situación integral de los pacientes, identificando su motivación para participar en ejercicios anterior a la enfermedad. Idealmente se debe desarrollar una pauta sistemática para individualizar la indicación de ejercicios considerando, entre otras, tiempo de evolución de la enfermedad, experiencias deportivas previas y percepción personal de la terapia (figura 1). También promover la participación en actividades físicas colectivas a largo plazo, diseñar pautas de entrenamiento individuales fáciles de comprender, solicitar a los pacientes mantener una autoevaluación diaria que reconozca avances y problemas, realizar actividades en lo posible lúdicas y sociales, ofrecer alternativas de lugares de entrenamiento y buscar apoyo en el grupo de entrenamiento y en la familia (29,30).
Conclusiones
Existe evidencia suficiente para afirmar que el ejercicio suave a moderado no provoca ni acelera la artrosis, al contrario, es claramente efectivo en el manejo y tratamiento del dolor y pérdida de la capacidad funcional asociados a artrosis.
Como médicos tratantes no se debe dudar en recomendar la actividad física como primera línea en tratamiento conservador de artrosis de rodilla. Los programas de ejercicios con mejores resultados comprobados son aquellos centrados en actividades aeróbicas y fortalecimiento muscular de la extremidad inferior. Se estudian con excelentes resultados a corto plazo terapias acuáticas, ejercicios propioceptivos y terapias alternativas comoTai-Chi.
Las recomendaciones específicas deben ser guiadas por factores individuales encontrados en la historia y examen físico y por las preferencias del paciente y accesos. Se debe prestar especial atención a los pacientes con alteraciones de los ejes en extremidades inferiores, hiperlaxitud, antecedentes de lesiones o cirugías previas, comorbilidades y fobias. En estas condiciones, es recomendable que los pacientes realicen un programa supervisado por fisioterapeutas entrenados. El programa de ejercicios debe ajustarse a las capacidades y necesidades individuales y durante el seguimiento es clave informar sobre los beneficios y cumplir etapas. Los resultados no son inmediatos y la adherencia a los programas es un problema serio en el que los médicos tratantes pueden marcar la diferencia.
La actividad física puede ser una medicina poderosa y debe ser utilizada tanto en la prevención como en el tratamiento del dolor e invalidez asociados a artrosis.
El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.